青岛雾化激素专家共识解读雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用课件

雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用 南京医科大学附属 南京儿童医院呼吸科 赵德育 平滑肌功能异常 气道高反应 肥大/增生 炎症介质的释放 气道炎症 炎症细胞数增加 黏膜水肿 气道高反应 气道分泌增加 上皮损伤 哮喘病理生理 气道重塑 Remodelling 细胞增生 - 平滑肌细胞 - 黏液腺 基质蛋白沉积增加 基膜增厚 血管新生 哮喘病理生理 炎症炎症 重塑重塑 损伤损伤 脱落脱落 修复修复 上皮炎症反应连锁循环 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 正常哮喘COPD 厚度 (M) Jeffery, 1999 网状基底膜 不同哮喘病程患者的基底膜厚度 0 2 4 6 8 10 12 14 16 哮喘病程 (年) 基底膜厚度 (m) 对照0-12-56-1010 Chanez et al, 1990 速效吸入型2受体激动 剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解用药长期控制用药 常见吸入激素药物 干粉剂：普米克都保、舒利迭、信必可都保干粉剂：普米克都保、舒利迭、信必可都保 气雾剂：普米克气雾剂、辅舒酮气雾剂气雾剂：普米克气雾剂、辅舒酮气雾剂 雾化剂：普米克令舒雾化剂：普米克令舒 不同年龄儿童吸入装置的选择 年龄首选吸入装置 其它选择 6岁DPI、呼吸启 动MDI或 MDI+贮雾罐 雾化吸入 雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用 主要内容 影响雾化吸入疗效的主要因素 ICS快速起效的分子生物学机制 雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用 影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素 药物 须能很快进入局部细胞内；须有局 部强抗炎力 雾化装置 能产生足够量达下呼吸道35mm 颗粒 能吸入足够的通气量及呼吸模式 药 物 l 水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合 细胞膜：脂质双层膜 皮质激素受体：在胞浆内 l 脂溶性：无法雾化，须既水溶又一定脂溶性 布地奈德具有中度的亲脂性 吸入药物在气道中的转运 吸收 代谢 全身吸收 粘液纤毛转运 沉积沉积 溶解溶解 受体相互作用 结合 传统的雾化吸入治疗方法 雾化吸入 地塞米松庆大霉素 糜蛋白酶 /氨溴索 o地塞米松是水溶性高，脂溶性小（全身性激素），雾化吸 入气道后在气道局部滞留时间短，而气道上皮细胞中含丰 富的11羟基类固醇脱氢酶，地塞米松迅速失活.，肺组 织摄取极少.地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发 生改变，失去药理作用.故地塞米松局部吸入不起作用 传统的雾化吸入治疗方法 庆大霉素（雾化吸入）气道上皮药物浓度过低，不能抗 感染.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药；刺激气道上 皮炎症反应. n-糜蛋白酶没有雾化剂型.该药对视网膜毒性较强,雾 化时容易接触眼睛造成损伤 现在的雾化药物 糖皮质激素(普米克令舒) 2受体激动剂(如博利康尼,沙丁胺醇雾化 溶液等) 祛痰药 糖皮质激素是治疗气道炎性疾病的基础用药！ 糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病 普米克令舒 是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素 Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90. FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德(普米克令舒) 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德 药物水溶性 (mg/m l) 相对亲脂性 log K(0) GSC受体亲和力 皮肤变白作用 大鼠人肺 全身用 氢化可的松 2902.80.05） 雾化组：单次500ug布地奈德雾化吸入； 注射组：单剂肌注地塞米松0.6mg/kg（最多8mg）； 口服组：单剂口服地塞米松0.6mg/kg（最多8mg）； 安慰剂组：维生素+生理盐水 雾化吸入布地奈德显著降低 急性Croup患儿症状评分 症状 评分 Roberts GW, Master VV, Staugas RE, et al.Repeated dose inhaled budesonide versus placebo in the treatment of croup.J.Paediatr.Child Health.1999;35:170-174 与安慰剂相比，布地奈德混悬液组更快获得临床改善（症状评分下 降2， P=0.013，logrank检验） 持续应 答的比 例 时间（小时） 雾化吸入布地奈德 使中重度Croup患儿更快获得临床改 善 Klassen TP, et al. N Engl J Med. 1994;331(5):285-9. 单剂单剂 量后小时时数 留院概率 (n=27) (n=27) 与安慰剂组相比，布地奈德组患儿较早出院（P=0.002 ） 雾化吸入布地奈德显著缩短 轻中度Croup患儿留院观察时间 支气管肺发育不良（BPD） 早产儿RDS治疗过程中由于支气管、肺损 伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病 BPD患儿需要长长期的氧疗疗， 并维维持血氧饱饱和度在 89-94%1 2RAICS 全身型糖皮质质激素 利尿剂剂 维维生素A、E等 1.Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs. Neonatology. 2008;93(4):302-8 支气管肺发育不良的治疗原则 雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的 用法 Nykanen P, Raivio T, Heinonen K, et al. Circulating glucocorticoid bioactivity and serum cortisol concentrations in premature infants: the influence of exogenous glucocorticoids and clinical factors. Eur J Endocrinol. 2007;156(5):577-83. 雾化吸入剂量为0.52mg/d 疗程为1030d或更久 布地奈德混悬悬液预预防BPD的疗疗效 Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8. P=0.001 患儿拔管百分比 （n=60) （n=56) 布地奈德+表面活性剂更显著增加 拔管患儿百分比 死亡或发发展为为慢性肺疾病 的患儿比例 P=0.003 Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8. 布地奈德+表面活性剂更显著减少死亡 或发展为慢性肺疾病的患儿比例 无慢性肺疾病的患儿比例 P=0.025 Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8. 布地奈德+表面活性剂 更显著增加无慢性肺疾病的患儿比例 布地奈德+表面活性剂治疗对早产儿的 影响 Yeh TF, et al.Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics. 2008;121(5):e1310-8. 结论 这项先导性研究显示出生后早期以表面活 性剂作为载体气管内滴入布地奈德可显著 改善早产儿死亡或发展为慢性肺疾病的结 果，并且不引起直接不良反应 雾化吸入糖皮质激素 预防气管插管引起的喉头水肿 喉头水肿是患儿气管插管的常见并发症1 1.张远 清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8. 2.刘萍.雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用.全国儿科护理学术交流暨专题讲 座会议论 文汇编 , 2007 . 术后24小时内易发生2 发生率为3%-40%2 主要表现为术后声音嘶哑，吞咽咽喉部 疼痛及咽部紧缩感2 雾化吸入布地奈德 是气管插管导致的喉头水肿的主要治疗方 法之一1 1.刘萍.雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用.全国儿科护理学术交流暨专题讲 座会议论 文汇编 , 2007 . 2.张远 清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8. ICS（如布地奈德）2 抑制气 道内炎 症反应 减少黏 液分泌 减轻 水肿 张远 清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8. 雾化吸入布地奈德在气管拔管前后的 用法 一般气管拔管前后使用ICS 35d 雾雾化吸入布地奈德治疗疗 气管拔管前后的疗疗效 张远 清, 何颜霞, 林荣枢. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8. 症状消退及缓解时间（d） P0.05 P0.05 (n=13) (n=12) 雾化吸入布地奈德治疗小儿气管插管导致 的喉头水肿症状消退及缓解时间与传统治 疗相当 雾雾化吸入布地奈德在支原体肺炎治疗疗中作用 致病特点： 肺炎 支原体 粘附于 气道上皮 粘附装置 细胞 毒反应 上皮损伤 坏死 （P1蛋白） 过氧化氢 临床特点： 刺激性干咳，持续数周至数月 一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物 微生物学特点： 肺炎支原体的特点 在用大环内酯类药 物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3： 1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27. 3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30. 支原体肺炎的治疗 减轻气道 炎症反应 促进纤毛 上皮细胞功能 的恢复 对减轻气道 高反应和非特 异性炎症能有 较好的疗效 有助于支原体 肺炎病原的清 除 *对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿 #如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复 雾化吸入布地奈德混悬液 治疗支原体肺炎的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题 和挑战 对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足 不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范 对如何选择雾化设备存在困扰 雾化吸入疗