儿科应用ecom治疗重症肺炎课件

儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例 首都医科大学附属北京儿童医院 儿童加强监护病房 女 7岁 2007-12-02 入院 发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天 病例介绍 病例介绍 患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温 最高至40.3，发热时伴寒战、肢端凉， 每日有34次体温高峰 ，口服退热药可 下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。 入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸 片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢 类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余 治疗不详）”，无好转。 病例介绍 入院前4天患儿出现呼吸困难、气促，面 色差，查“血常规白细胞 20109/L 中性 76 淋巴 19 血色素 161g/L 血小板 280109/L，血沉19mm/h；胸片提示两肺 较多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素 抗感染。 病例介绍 入院前1天患儿呼吸困难加重，伴有口周 发绀、呻吟、烦躁，应用NCPAP支持， 氧合差，后予气管插管呼吸机（压力控制 ，PIP 24 cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 90，RR 25次/分）辅助通气。血气： PH 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。 病例介绍 为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液，急 性呼吸窘迫综合征”收入我院。自发病以 来，患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小 便偏少。 病例介绍 入院时情况： 体温38.2 心率157次/分 血压 88/54mmHg 神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机 （压力控制，PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次/分），人机合 拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度 90%，ETCO2 24mmHg 病例介绍 入院时情况： 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆 ，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低 ，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及 明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾 未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。 留置胃管，导出浅咖啡色液体 病例介绍 辅助检查: 血常规：白细胞 25109/L 中性 90 淋巴 6 血色素 114g/L 血小板 277109/L，CRP 92mg/L 胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布 絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角 消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。 病例介绍 辅助检查: 血生化 K 3.38mmol/L Na 134mmol/L Cl 91.7mmol/L。血糖：105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 总蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常 凝血三项：PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4秒 FIB 2.73g/L 病例介绍 辅助检查: 入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡 绿色液体。 胸水常规 右：白细胞数 55106/L，红细胞数 1001012/L ，多核25； 左：白细胞数 35106/L，红细胞数 0，多核15 ；生化蛋白：右 6.5g/L；左 6.55g/L。胸腔积液 革兰染色、抗酸染色阴性。 病例介绍 主要诊断： 重症肺炎 胸腔积液 急性呼吸窘迫综合征 严重脓毒症 多脏器功能不全 病例介绍 入院后主要治疗： 机械通气 美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗 感染 多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持 咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库 溴氨减少人机对抗 病例介绍 入院后主要治疗： 甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应， 丙种球蛋白10g静点调节免疫 磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持 静脉营养 奥美拉唑治疗应激性溃疡等 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 氧合差，换用高频震荡通气 SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震荡 频率5Hz P 45cmH2O FiO2100 Ti 34 胸廓震荡满意 处于镇静肌松状态下。 心率135次/分 经皮氧饱和度8589 血气：PH 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北 京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股 静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO(V-V 模式)，血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降 至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容 ，根据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆300ml 及红细胞悬液2单位补充血容量，使患儿收缩压 维持在90mmHg以上，心率在110次/分以上 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右 侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术 术后停高频呼吸机，换用西门子300A呼吸机通 气（压力控制 PIP21 cmH2O PEEP 4cmH2O RR20 次/分 Ti 1.63秒 FiO2 70），心率135次 /分，有创动脉血压95/54mmHg，术后经皮氧饱 和度最高达到95%，但逐渐将至80-92%波动 (FiO2调至100%)。 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 查体：体温36，药眠中，双侧瞳孔等大等圆 ，直径2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显 。颈软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低 ，双肺可闻及较多的干湿性罗音，心音低钝， 心率135次/分，律齐。 治疗过程 2007-12-03 入院约12小时后 术后应用肝素（间断静推，5-20万U/kg，每2-4 小时1次），监测ACT 137-200秒 术后2小时血气：PH 7.746 PaCO2 14.0mmHg PaO2 41mmHg HCO3 19.3mmol/L BE 0mmol/L 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用24小时 ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 经皮氧饱和度78-93%，药眠状态，胸引通畅， 血性液体，心率120-130次/分，有创动脉血压 95/55mmHg 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用24小时 血气（ECMO输出端） PH 7.983 PaCO2 11.6mmHg PaO2 553mmHg HCO3 27.5mmol/L BE 12mmol/L 血气（桡动脉） PH 7.625 PaCO2 22.6mmHg PaO2 42mmHg HCO3 23.5mmol/L BE 2mmol/L 凝血三项：PT 22秒 PT% 44% APTT 102秒 FIB 1g/L 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用24小时 血生化：AST 170IU/L ALT 195IU/L 总蛋白 40g/L 白蛋白 15g/L 尿素氮 10.2mmol/L 肌酐 89umol/L ECOM流量偏小，作用不理想，安贞医院医生 考虑可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，拟 行换管处理。向家属交待病情，家长不同意换 管，继前治疗 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用24小时 化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1：320，胸 水细菌培养阴性，考虑支原体感染，加用阿齐 霉素静点抗感染 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第3天 ECMO 血流速 0.52L/min 因PaCO2偏低气体流 量降至8L/min 呼吸机 压力控制 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 18次/分 FiO2 95% 经皮氧饱和度75-84%，心率130次/分，有创动 脉血压110/71mmHg。 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第3天 血气：PH 7.483 PaCO2 27mmHg PaO2 37mmHg HCO3 20.3mmol/L BE -3mmol/L 胸引通畅，引流血性液体少，但时有气体冒出 ，胃引深咖啡色液体。体温最高37.5，药眠 状态，刺激后有肢体活动，球结膜水肿，双侧 瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射迟钝。双 肺呼吸音粗，少许干罗音。心律齐，心音钝。 腹软。 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第3天 家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换 ECMO管道 更换过程中患儿经皮氧最低降至65，心率上 升至155次/分，血压尚平稳，更换过程顺利（ 换下的管道未见明显异常） 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第3天 更换成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min， 气体流量调至10L/min，呼吸机FiO2 试降到50% 患儿经皮氧可达88，心率122次/分，血压 89/65mmHg 血气：PH 7.65 PaCO2 19.7mmHg PaO2 44mmHg HCO3 22mmol/L BE -1mmol/L 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第3天 ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量 10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第3天 换管道4-5小时后，患儿氧合时有波动，机械通 气随氧合情况逐渐调整（压力控制：PIP 20cmH2O PEEP 7-9cmH2O RR18次/分 FiO2 50-90%） 复查胸片提示两肺纹理增多，模糊，两肺实变 吸收不明显 凝血三项：PT 23.5秒 APTT 67.93秒 FIB 0.49g/L 治疗过程 2007-12-06 ECOM应用第4天 ECMO 血流速 1.2L/min 气体流量10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 50% 经皮氧饱和度89% 心率94次/分 血压 142/84mmHg 治疗过程 2007-12-06 ECOM应用第4天 血气（ECOM输出端） PH 7.706 PaCO2 19.5mmHg PaO2 336mmHg HCO3 24.4mmol/L BE 5mmol/L 血气（桡动脉） PH 7.581 PaCO2 22.9mmHg PaO2 35mmHg HCO3 21.5mmol/L BE 0mmol/L 患儿体温最高38.5，药眠中 治疗过程 2007-12-06 ECOM应用第4天 血常规：白细胞22109/L，中性73.7%，淋巴 21.2%，血色素127g/L，血小板198109/L。 CRP78mg/L。 血生化：AST 142IU/L ALT 123IU/L 总蛋白 44g/L 白蛋白 19g/L 尿素氮 14.8mmol/L 肌酐 81umol/L 治疗过程 2007-12-07 ECOM应用第5天 ECMO 血流速1.0L/min 气体流量10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 40% 经皮氧饱和度94，心率90-105次/分，血压 126/73mmHg 血气：PH 7.788 PaCO2 16.4mmHg PaO2 44mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 6mmol/L 治疗过程 2007-12-07 ECOM应用第5天 体温37.9，暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒 ，精神弱，眼睑无明显水肿，双瞳孔等大等圆 ，直径约2mm，对光反射可引出，球结膜无明 显水肿，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，可 闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐 氧合好转，逐步降低ECOM气体流速（从 10L/min降至3L/min），患儿氧合维持可，准备 撤机 治疗过程 2007-12-07 ECOM应用第5天 血生化：AST 122IU/L ALT 103IU/L 总蛋白 50g/L 白蛋白 26g/L 尿素氮 15.1mmol/L 肌酐 71umol/L 血常规：白细胞 17.1109/L 中性 83.5 淋巴 14.8 血色素 119g/L 血小板 52109/L，CRP 31mg/L 凝血三项：PT 24秒 PT% 39% APTT 45秒 FIB 0.50g/L 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第6天 ECMO 血流速1.0L/min，气体流量降至0 呼吸机 压力控制 PIP 24cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 50% 经皮氧饱和度9294% 心率70-90次/分 血压 110/65mmHg 血气：PH 7.415 PaCO2 39.1mmHg PaO2 58mmHg HCO3 25.1mmol/L BE 0mmol/L 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第6天 复查胸片：两肺纹理多、模糊，两肺可见广泛 大小不等片絮状。小网状阴影，左下肺致密， 右下胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区，内侧 可见肺组织边缘，肺门不大、模糊，心影不大 ，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第6天 停ECMO 即拔除颈内静脉即股静脉导管，局部 缝合压迫止血，过程顺利 停用ECMO后机械通气下人机合拍，胸廓起伏 好，双肺呼吸音粗，心率90次/分，心音钝 血气：PH 7.453 PaCO2 36.5mmHg PaO2 73mmHg HCO3 25.5mmol/L BE 2mmol/L 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第6天 当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管 体温最高37.5，药眠中，不能唤醒，双瞳孔 等大等圆，对光反射可 血常规：白细胞 16.2109/L 中性 83.3 淋巴 15.8 血色素 131g/L 血小板 65109/L，CRP 31mg/L 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第6天 血生化：AST 95IU/L ALT 95IU/L 总蛋白 52g/L 白蛋白 27g/L LDH 991IU/L CK 871IU/L 尿素氮 16.3mmol/L 肌酐 63umol/L 凝血三项：PT 27秒 PT% 34% APTT 43秒 FIB 0.0g/L（输血浆200毫升 ） 血培养：无细菌生长 治疗过程 ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调， 胸片好转 4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭 式引流管，换用NCPAP治疗 应用NCPAP6天后改鼻导管吸氧。鼻导管 吸氧一周后停氧疗 治疗过程 ECOM撤离后第2天，颈部伤口及股静脉 伤口无明显渗血 撤离2周后，因股静脉伤口有化脓感染， 局部清创缝合，后期伤口逐渐愈合 治疗过程 患儿入院时神志清楚，间断应用吗啡、咪 唑安定等药物镇静镇痛，在应用ECOM期 间多为药眠状态，试停药物后神志可在数 小时内转清 但撤ECOM前1天患儿再次进入药眠，药 眠后2天试停镇静药物患儿未在苏醒，持 续昏迷 治疗过程 脑脊液检查未见异常。头颅核磁提示双侧基底 节肿大、信号异常，累及部分内囊、双侧放射 冠及半卵圆中心，左顶叶小条片状略长T2信号 影，双侧大脑半球脑沟著明，MRA各主要动脉 及分支略显细。未提示存在颅内出血、脑栓塞 等ECOM常见相关的并发症脑损害原因不明 后期虽然肺内病变恢复，但神志未清，留下严 重的中枢神经系统后遗症 治疗总结 ECOM 6天 高频通气1天 常频呼吸机4天 NCPAP 6 天 全静脉营养6天 部分静脉营养18天 右锁骨中线胸腔闭式引流 10天 右侧腋中线胸腔闭式引流 6天 治疗总结 抗感染治疗 万古霉素21天 美洛培南7天 阿齐霉素5天 红霉素19天 ECOM呼吸机血气 血流速气流量PIPPEEPFIO2 频频 率 PHPaCO2 Pa O2 前20小时时 2571407.573058 前8小时时 高频频 MAP 22 P 45 FIO2 1.0 频频率 5HZ 7.414052 2小时时1.0102141207.751441 24小时时0.6102050.95207.62342 第3天0.581850.95187.492737 换换管后1.8102070.5187.652044 第4天1.21020