《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》（精品ppt）课件

美国内科医师学院 慢性稳定性心绞痛诊疗指南 简介 内 容 构筑心血管疾病全面防线 ACEI在心血管疾病中的地位 美国内科医师学院（ACP）慢性稳定性心绞痛 诊疗指南简介 构筑心血管疾病全面防线 Head Heart Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India Transient ischemic attack Angina: Stable Unstable Ischemic stroke Myocardial infarction Peripheral arterial disease: Intermittent claudication Rest Pain Gangrene Necrosis Atherosclerosis Global Burden / Challenge 心血管疾病威胁欧洲 74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002 北京市1984-1999年 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁) 增加154% Impact Model-77%归因于胆固醇增高 “白骨精”现象 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 未出现时即采取措施 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭 Natural Course of CHDNatural Course of CHD CHD starts early, presents laterCHD starts early, presents later AtheromaAtheroma Inflammation Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPH Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 前言（一） 1999年由美国内科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院 -美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会 (ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛诊疗指南 2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认为该更新版指南 对证据和背景文献进行了科学有效、高质量的系统回顾，因 此得到ACP的认可 本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的相关建议进 行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要 全文网址:/clinical/guidelines/stable/stable.pdf Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 本指南的目标读者： 所有诊治慢性稳定性心绞痛患者的临床医师 目标患者人群： 未确诊冠心病但症状提示有慢性稳定性心绞痛的患者 有慢性稳定性心绞痛表现的患者 既往检查提示有冠心病的无症状患者 本指南不适用于不稳定性心绞痛患者，因为这些患者在短期内 有发生急性冠脉事件的中、高度危险 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 前言（三） 方 法 ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（多项设计优良、 随机对照试验）的系统回顾及正确的荟萃分析结果 没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予以推荐 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 证据分级 A类证据：多项大样本随机、对照临床试验取得的证据 B类证据：数量有限的小样本、随机试验证据，或是经过认 真分析的非随机试验证据、或是观察研究的证据 C类证据：专家共识意见 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 治疗稳定性心绞痛有两个主要目的： 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善 生活质量 显然，预防死亡的治疗最最重要 当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效 时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 治疗原则 药物治疗 药物治疗 在此决策过程中，患者教育、成本效益比、以及患者的 偏好也是重要的组成因素 在关于药物治疗的这部分，应该首先使用预防心梗和死亡 药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状 、减少缺血、改善生活质量 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 治疗原则 四类降低冠心病死亡率的药物 药药物危险险性减少 (%) 5年心血管事件 发发生率 (%) 无药药物治疗疗020.0 阿司匹林2515.0 受体阻滞剂剂2511.3 ACEI258.4 降脂药药305.9 同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70% 5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件 Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. 抗血小板药物 抗血小板药物 阿司匹林（75325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症 状的急、慢性缺血性心脏疾病患者 对200多项临床试验的荟萃分析表明，75150mg/d与160325mg/d剂 量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于 75mg则益处减少 在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒 中或有症状的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危险的患者）的疗 效，结果显示氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险 方面似乎优于阿司匹林 然而尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效，因此氯吡 格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者 双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然 而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌 缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 药物治疗 阻滞剂 美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY） 多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止） 3234例4064岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d） 利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d） 治疗目标：DBP295 (7.6) CHD incidence per 1000 Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L) 降脂药物 许多近期临床研究特别是心脏保护研究（HPS）和胆 固醇与复发事件 （CARE）研究表明，降低低密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）的药物可以降低确诊冠心病（ CAD）患者不良缺血事件的风险 这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包括慢性稳定 性心绞痛的患者，即使LDL-C水平轻中度升高，也应建 议使用他汀类药物进行降脂治疗 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 CONSENSUS: 北欧依那普利 生存协协作研究 The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935. 研究ACE抑制剂依那普利能否降低 重度充血性心衰患者的死亡率 研究目的 CONSENSUS: 试验设计 设计 多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照 患者 253名重度充血性心衰患者(NYHA IV级) ，心脏600 (男 性) 或500 mL/m2 (女性)，正在接受利尿剂和地高辛治疗；除 外2个月内发生心梗的患者 随访及主要终点 主要终点： 全因死亡率. 平均随访188天 治疗 初始治疗用安慰剂或依那普利5 mg 每日2次；1周后如无 不良反应加量至10 mg 每日2次，根据临床反应可将剂量加至最 大20 mg 每日2次 The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935. CONSENSUS: 研究结果 因依那普利呈现的显著益处，接受伦理监督委员会的建议 ，研究提前中止 6个月和1年时依那普利组全因死亡率显著下降，整体相对 风险降低27% (39 vs. 54%, P=0.003) 死亡率的降低全部来源于心衰进展导致死亡的减少 两组间心源性猝死的发生率无差异 依那普利组中NYHA分级改善的患者比例明显增高(42 vs. 22%, P1 年)，死亡率和主要心血管事件明 显减少 猝死未见明显减少 药物耐受性良好，整个研究期间持续用药率与安慰剂组相 似（卡托普利组为70% ，安慰剂组为73% ， P=ns ） the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977. SAVE: 结论结论 对心梗后左心室功能异常患者，长期使用卡托 普利，随访3.5年： 显著改善整体生存率，包括显著降低心血管原因 死亡风险 降低再发心梗、进展至重度心衰和因CHF需住院 治疗的风险 the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977. HOPE (心脏事件预防评估研究) 对广泛高危患者（左室功能良好）在 现行治疗基础上使用ACEI能否降低心 血管发病率和死亡率？ HOPE 研究目的 HOPE Study Investigators N Engl J Med 2000;342:145-153. 试验设计 多国(19个国家)，多中心(269个中心) 前瞻性，随机，双盲，安慰剂对照试验 22 阶乘设计 观察设计 患者平均6个月随访一次 共随访4年 HOPE 研究设计 患者人群 9541 名患者 55 years 有既往心脏病史,如：MI, UAP, CABG/PTCA 存在发展为MI或中风的高危因素： 外周血管病 既往非致残性中风病史 糖尿病伴一个以上心血管危险因素: 高血压，高胆固醇，吸烟或微蛋白尿 0 20 40 60 80 100 120 140 160 基线第2个月第2年研究结束 Ramipril SBPPlacebo SBP Ramipril DBPPlacebo DBP HOPE 研究：血压变化情况血压变化情况 ( (mmHg)mmHg) HOPE 研究 ACEI降低高危患者心血管危险的作用 ， 超越了降压作用之外 10% 20% 30% 相对危险性降低(%) 心脏病发作 中 风 n据WHO/ISH治疗指 南推算的收缩压下 降3.3mmHg相对危 险性降低的比例 HOPE研究中显示 的瑞泰 10mg使心 血管事件相对危险 性降低的比例 5% 13% 32% 20% HOPE 结论 HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. ACEI 对减少主要心脑血管事件（死亡, MI, 中风） 发生及减少新发糖尿病有显著益处 ACEI对无LVD异常及无心衰的高危患者有益 ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处 ， 而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用 之外 ACEI 降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验 Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. 理论基础 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. HOPE已经证明对冠心病高危患者（无左心室功能 不全）， ACEI 可显著降低发病率和死亡率 ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化 的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者 试验目的 观察在常规治疗基础上长期使用ACEI对确诊的低危冠心病 患者心血管事件的影响 男性或女性 ， 18 岁 确诊冠心病 不准备行血运重建术 无心衰临床表现 既往心梗病史距入选时已 3 个月 PCI / CABG术后 6 个月 血管造影有冠心病证据 (至少有一支冠状动脉狭窄 70%) 具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者 入选标准 Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. ACEI显著降低主要心血管事件 主要终点：心血管死亡, 心梗或心脏骤停 高亲和力ACEI 安慰剂 P = 0.0003 RRR: 20% 年 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2345 n = 12,218 % 所有患者均为低危冠心病患者 安慰剂组年事件发生率安慰剂组年事件发生率: 2.4%: 2.4% 12218例 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 亚组分析 RRR (%)ACEI更好 安慰剂更好 0.5 1.0 2.0 男性 女性 56岁 57 65岁 65 岁 以前发生过心梗 以前未发生过心梗 19.3 22.0 27.3 14.3 18.2 22.4 12.1 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 亚组分析 RRR (%)ACEI更好 安慰剂更好 0.5 1.0 2.0 高血压 无高血压 糖尿病 无糖尿病 中风/短暂性脑缺血 无中风/短暂性脑缺血 18.6 19.9 18.9 19.0 15.8 19.9 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 结 论 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药, 降脂药, 受 体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定的亚组 结果相一致 ACEI对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡率 /发病率的作用独立于降压作用之外 ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药 EUROPA HOPE SOLVD (prev) SOLVD SAVE AIRE TRACE 所有冠心病患者 ACEI对所有冠心病患者有利 冠心病患者应用ACEI试验： 指导临床实践 改善内皮功能是产生良好疗效的作用机制 高亲和力ACEI 减少心血管疾病发病率和死亡率 mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993) R A S 循环 (血浆) 局部 (组织) 10 %90 % 快速和短期的作用 心血管/肾脏的动态平衡 长期的作用 局部的器官保护 不依赖肾脏的活化 ACE在RAS系统中的分布 82 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受体 RAS系统全貌， 及其与KKS系统的有机联系 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEIACEI同时干预同时干预RASRAS和和KKSKKS系统，系统， 发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 血管紧张素原 Ang II 肾素 AT1受体 Ang I AT2受体AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 激肽释放酶 无活性肽 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 激肽原 缓激肽 BK B2受体 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1- 7) AT (1-7) 受体 ACE ACE 洛汀新 抑 制 抑 制 肽链 内切酶 Ang-(1-7) Ang-(1-7) 和缓激肽：和缓激肽： 协同拮抗协同拮抗AngAng的不良作用的不良作用 缓激肽Ang-(1-7) 血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激 Ang II 血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激 升高 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 0 10 20 30 40 50 46.5 40.5 32.9 34.0 32.1 31.9 Higashi Y, et al . Jam Coll Cardiol. 2000;35:284-291. ACEI与其他降压药 对高血压患者血管内皮功能作用的比较 高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47) 最大前臂 血流 (mL/min/100mL 组织） 血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P0.01 ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利洛汀新 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 组织 洛汀新 喹那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L 血管紧张素转换酶抑制剂 最近，多项研究证实，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可以降低有血管疾 病危险或患有血管疾病（无心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的发 生率 心脏预后预防评估（HOPE）研究证实，在高危患者或无心力衰竭的血管疾 病患者中，ACE抑制剂雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒 中的发生。而且，仅有小部分的益处来自于血压的降低（血压降低2 3mmHg） 培哚普利降低稳定性CAD患者心脏事件欧洲研究（EUROPA研究）入选了 部分与HOPE 研究参加者条件相似的患者，并且包括了运动试验阳性的患者 此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。结果显示，在比HOPE研究入选 者危险性低的患者中，ACE抑制剂具有血管保护作用 这是否是类效应仍存在争议，但是依那普利和卡托普利研究所得到的阳性结 果可以作为支持的论据。而且应用ACE抑制剂对CAD和糖尿病患者进行二 级预防似乎特别有益 目前，应用血管紧张素II受体拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛的证据尚不充分 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 药物治疗 硝酸酯类和钙拮抗剂 硝酸酯类和钙拮抗剂 对于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的 作用 速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加心脏不良事件 然而，长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能缓解慢性稳定性 心绞痛患者的症状而不增加心脏不良事件的风险 目前尚无确实的证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛 症状上孰优孰劣 ACC/AHA编写委员会认为在维持治疗方面，由于长效CCB可以持续作 用24小时而优于长效硝酸酯类。然而，其他因素也必须加以考虑，例如 ：是否合并高血压、患者及医生的用药习惯等 如果阻滞剂引起不能耐受的不良反应，则可以使用CCB（长效）和长 效硝酸酯类代替阻滞剂 除非有禁忌证，在硝酸酯治疗的间歇期，可选用阻滞剂和长效CCB Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 药物治疗 ACP指南建议 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷） 阻滞剂 他汀类 ACEI 硝酸酯类 CCB 预防心梗和死亡并减少症状的 药物治疗建议 建议1 ：有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药 物治疗来预防心梗或死亡并减轻症状： 阿司匹林（证据级别： A）或氯吡格雷（当有阿司匹林绝 对禁忌证时）（证据级别： B） 既往有心梗的患者（证据级别： A）或既往无心梗的患者 （证据级别： B） 可使用阻滞剂 使用他汀类药物进行降低密度脂蛋白胆固醇的治疗（证据 级别： A） ACE抑制剂（证据级别：A） Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用下列药物仅为减 少症状： 舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心 绞痛（证据级别：B） 阻滞剂有明确禁忌证时，可使用CCB（长效）或长效 硝酸酯类药物（证据级别：B） 阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，