嗜血细胞综合征巨细胞病毒感染

L o g o 药物性肝硬化合并 药源性血小板减少症1例分析 肝胆胰内科 肖合军 / 病例分享 王某，男，48岁 主诉：牙龈出血、乏力1个月。 现病史：1个月前无明显诱因牙龈出血，伴乏力、 厌油腻,无发热及咳嗽、咳痰。超声提示肝脏回 声增强、脾大，胃镜食管静脉曲张，血常规显 示 血小板明显减少，近期体重减轻约10kg。 病例分享 既往史：否认病毒性肝炎感染病史，否认慢性心脏病病史 。“银屑病”病史20余年，近2年间断服用含有“甲氨蝶呤” 中药复方制剂治疗。 个人史：否认烟酒嗜好。 入科查体： 全身皮肤散在新鲜及陈旧性红色、暗红色斑疹，压之 不褪色、伴有脱屑，无痛感。未见黄染及出血点。前胸部 可见数个蜘蛛痣，未见肝掌。心、肺叩听诊无异常。腹部 平坦，未见腹壁静脉曲张。全腹部无明显压痛、反跳痛及 肌紧张。肝肋下未触及，脾肋下两指，Murphy征阴性，移 动性浊音阴性。 病例分享 辅助检查： （2015-07-07-09） 血常规及凝血功能： 血常规示红系、粒系、巨核系三系总体下降，以血小板减少为 著（白细胞总数 3.4*109/L，中性粒细胞计数 1.8*109/L，红细 胞计数 3.41*1012/L ，血红蛋白含量 123g/l ，血小板计数 14*109/L ）；网织红细胞计数及体积 正常。 凝血常规 纤维蛋白原测定 1.95g/L（2-4），抗凝血酶 48（ 80-130），余指标均正常。 肝功： ALT 53U/L，AST 50U/L，白蛋白 37.9g/L，碱性磷酸酶 129U/L ，Y-谷氨酰转肽酶 63.2U/L，胆碱脂酶 3805U/L，总胆汁酸 13.6umol/L； 病例分享 贫血五项 ：促红细胞生成素 49.79mIU/ml。 肝炎病毒系列：未见异常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物 ）。 梅毒、HIV检测未见异常。 甲功八项、血糖、血脂检测未见异常。 ANA谱:52kDa蛋白抗体 阳性(+)，抗增殖性细胞核抗体 阳 性（+）,余未见异常。 v 病情分析如下： 一、肝功改变；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代谢 性肝病。考虑药物性肝损害，是否合并自身免疫性肝损害？ 二、血小板减少：肝硬化脾亢? 血液系统疾病? 药源性血小板减少 症？免疫性血小板减少症？ 三、上述症状是否与感染有关？ 胸部CT示少许片状增高影，感染较轻，无发热、咳嗽、咳痰， 血常规三系减少，与之不符。 病例分享 v 治疗： 入院后给予保肝（美能）、抗感染（哌拉西林）、多 次输入血小板治疗。 但是血常规示血小板均一过性升高，后降至入院水平。 血小板减少：药源性血小板减少症？血液系统疾病? 免 疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）？ 病例分享 治疗过程： 血液科会诊：输血小板，建议骨穿。 骨穿诊断：增生性骨髓。（骨髓增生活跃，粒 红比值减低，粒系增生，以偏成熟阶段为主，红系增生， 以中晚幼红为主，巨核细胞易见，以产板巨为主。) 复查血常规：血小板计数 45.0*109/L，两天后复查血小 板计数 21.0*109/L。 根据骨穿、检查及临床表现，排除血液系统疾病，免疫性血 小板减少症。 药源性血小板减少症？ 病例分享 药源性血小板减少症(DITP)： 是由于某些药物所致周围血液中血小板计数减少，从而导致的出血 性疾病。当药物所致血小板计数低于100*109/L时，可诊断为血小板 减少症，重症可致血小板减少至5*109/L以下。 常见药物：抗凝血药物如肝素、抗肿瘤药物和免疫抑制剂、抗菌药 如氯霉素、解热镇痛药如阿斯匹林、利尿药如氯噻嗪、抗癫痫药物如 苯妥英钠、降血糖药如氯磺丙脲，雌激素、某些中药制剂、降血脂药 物、洋地黄类、有机砷类等。 病例分享 DITP 血小板减少机制： v 骨髓抑制性血小板减少： 某些药物具有抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用 ，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和质的缺陷，因此引起造血 障碍。 v 免疫介导的血小板减少： 某些药物具有抗原性，进入人体后，人体可产生药物依赖性抗 体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏。其作用方式有：(1)半 抗原型。(2)免疫复合物型。(3)自身免疫型。 v 机制不明：某些药物对血小板有直接破坏作用。 病例分享 血小板减少病因： v 1. 生成减少： v （1）特发性血小板减少性紫癫、慢性再生障碍性贫血(CAA)和骨髓增生异常综合征 (MDS) 等。 v （2）感染:见于小儿急性特发性血小板减少性紫癫。 v （3）放、化疗后。 v 2.血小板破坏增多 v （1）自身免疫性疾病引起：如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎等。 v （2）抗磷脂综合征 v （3）人类免疫缺陷病毒(HIV) v （4）药物性血小板减少症 v 3.血栓性血小板减少性紫癜(TTP) v 4.血小板分布异常引起血小板生成减少 v 如脾亢、骨髓纤维化、肝硬化等导致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留， 血小板分布异常，引起血小板生成减少。 病例分享 v诊断标准： v (1)发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血 小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常; v (2)起病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物后继续使其他 药物不影响血小板计数。 v (3)排除了其他可导致血小板减少症的原因; v (4)重新使用该药后血小板减少症又复发。 1、2、4、完全符合，其他病因排除，诊断DITP 病例分享 肝穿回报： 重度慢性肝炎（G4，S3-4）。(穿刺肝组织汇管区 扩大，内有多量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生明显，肝 小叶内见有坏死) 但患者目前仍不能完全排除自身免疫性肝损害， 建议送检上级医院复查。 病例分享 （解放军302医院）肝穿：肝小叶结构紊乱，假小叶结构生 成。汇管区明显扩大，纤维组织增生，纤维间隔生成，大 量混合性细胞浸润，易见分叶核白细胞，中度界面炎，小 胆管增生明显，小叶间静脉扩张明显；肝内较多炎细胞浸 润；肝细胞区域性气球样变，较多点灶状坏死，可见融合 状坏死，部分区域肝细胞大片状坏死、消失，代之以增生 的胆管。 病理诊断：肝硬化，活动期，考虑慢性药物性肝损伤所致。 至此，药物性肝硬化合并药源性血小板减少症诊断明确。 病例分享 结语： 药物导致的血