重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展课件

重型颅脑损伤诊断与治疗 的现状及进展 蚌埠医学院附属医院神经外科 马 骏 引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤 、斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的 病例中40-60%因颅脑创伤所致，在中青年死亡 病例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡 率仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达 30-50%。 因此重型颅脑损伤的治疗仍是 神经外科研究的重要课题。 重型颅脑损伤的诊断标准 n重型颅脑损伤的诊断标准： n最初由英国的Teasdale和Jennett提出 n格拉斯哥 (Glasgow coma scale,GCS) 昏迷评分级标准GCS 38分,伤后昏迷 6h以上,或在伤后24h内意识情况恶化再 次昏迷6h以上者。 Glasgow昏迷评分法 Glasgow coma scale score Glasgow coma scale score 睁眼反应 言语反应 运动反应 自行睁眼4 回答正确5 定瞩动作6 呼之睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4 不能睁眼1 仅能发音2 双上肢过屈3 不能发音1 四肢过伸2 四肢无反应1 GCS评分最高分15分，最低分3分，8 分以下为昏迷。 重型颅脑损伤的诊断标准 n我国重型颅脑损伤的诊断标准 n广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿 n深昏迷12h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 n有明显的神经系统阳性体征 n体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变 脑 干 挫 裂 伤 脑 挫 裂 伤 粉碎性骨折 凹陷性粉碎性骨折 脑内血肿脑内血肿 intracerebral hematoma 脑内血肿 （对冲伤） 重型颅脑损伤的诊疗方案 n急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内） n过渡期诊疗方案（伤后3周3个月） n康复期诊疗方案（伤后3个月以后） 一、急性期诊疗方案 1. 现场与初期诊疗 1.1 初步检查 n头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 n呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 n循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 n其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤 1.2 初步抢救 n立即压迫止血与包扎伤口 n迅速呼吸循环的复苏支持 n及时转运有急救条件医院 一、急性期诊疗方案 2. 急救中心的诊疗 2.1 初步检查 n记录受伤的时间、伤因与经过 n检查头部伤情、五官与瞳孔等 n测量呼吸、脉搏及血压 n检查意识状况 进行GCS计分记录 n神经系统及全身简要检查 n检查是否有其他合并伤 2.2 辅助检查 n颅骨X线平片 n颅脑CT扫描 一、急性期诊疗方案 2. 急救中心的诊疗 2.3 紧急处理 n止血 n保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道 、气管插管、气管切开、辅助呼吸等 n循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持 平均动脉压在80mmHg以上 一、急性期诊疗方案 2.4 初步诊断 -颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性 ，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实 质、颅内出血等） -有无合并伤及休克 -有无急症手术指征 一、急性期诊疗方案 2.5 处理决策 明确有无颅脑紧急手术指征 明确有无合并伤紧急手术指征 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑 疝晚期不宜转诊 一、急性期诊疗方案 3. 神经外科专科处理 -复核伤情、评估诊断、纠正误诊、 补充漏诊 术前准备 -不需手术者，送入神经外科重症监 护病房 一、急性期诊疗方案 4. 神经外科重症监护病房监护 n生命指征24小时监测 n意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 n颅内压监护 维持颅内压在20mmHg （ 约270mmH2o）以下，大于此值预后不良 n复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿 胀、脑水肿及血肿增大等 n血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90% 以上 n血生化及血气监测 一、急性期诊疗方案 手术治疗 美国标准外伤大骨瓣开颅切口 切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向 上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额 发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线23 cm。 术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝 合。 此术式能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可清 除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿 ；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血； 控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。 颞部开窗 手术 切口 骨瓣 线 颞上线 鳞状缝 图1 美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口 图2 单侧标准外伤大骨瓣三维成像 图3 双侧标准外伤大骨瓣三维成像 一、急性期诊疗方案 药物治疗 -脱水降颅压治疗： 甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、 利尿剂等。 -激素疗法：甲基强的松龙大剂量 30毫克/公斤。短 期大量、早期停药。 -钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。 选择性缓解脑血管痉挛。 -内源性神经保护因子：GM1（神经节苷酯）。 -亚低温脑保护： -催醒治疗： -营养支持对症综合治疗： 二、过渡期诊疗方案 n过渡期可能存在的病情 迟发性颅内血肿与慢性血肿 脑梗塞与脑萎缩 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系 感染等 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内 分泌功能紊乱等 全身消耗与衰竭 二、过渡期诊疗方案 n治疗措施 复查CT 明确颅内变化 手术治疗 n迟发性或慢性血肿 n外伤性脑积水 n脑脊液漏 n感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等 支持治疗 对症治疗 其他治疗 三、康复期诊疗方案 n康复期可能存在的情况 智能、语言、运动的障碍 脑积水、脑穿通畸形 颅骨缺损 外伤性癫痫 植物生存（持续昏迷1年以上为标准） 全身衰竭 n治疗措施 手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫 康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等 美国重度颅脑损伤诊治指南 （摘译，1995年版） n重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理 首先要迅速而充分的生理复苏 有颅内压增高者 过度换气、应用甘露醇等， 甘露醇应在足量的液体复苏后应用 镇静剂的应用 躁动的病人适当使用镇静剂 注意患者呼吸，防止呼吸抑制 美国重度颅脑损伤诊治指南 早期低血压、低血氧的处理 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于 60mmHg为低血氧 早期升高血压可改善预后 应用甘露醇降低颅内压 过度换气 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标 恢复循环血量、血压、通气及通氧 避免不适当的过度换气 美国重度颅脑损伤诊治指南 n颅内压监测的指征 CT异常者 GCS计分38分者 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o） 为增高，需要治疗 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内 血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后 美国重度颅脑损伤诊治指南 n颅内高压治疗域值 颅内压为2025mmHg （约270 337mmH2o）是判断病人预后的理想域 值，当颅内压高于2025mmHg时，应降 压治疗。 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因 素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同 的。 美国重度颅脑损伤诊治指南 n过度换气在重度颅脑损伤早期处理中 的应用 重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压 不高的情况下，不采用过度换气疗法 颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、 应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短 暂应用过度换气可能有效 长期应用过度换气，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率 美国重度颅脑损伤诊治指南 n甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 甘露醇的有效剂量为0.251.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱 水作用，可持续4小时 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高， 可并发急性肾功能衰竭 在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘 露醇优于巴比妥 美国重度颅脑损伤诊治指南 n糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用 大部分研究表明糖皮质激素并不能降低 重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改 善病人的预后 建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用 糖皮质激素 美国重度颅脑损伤诊治指南 n颅内压增高治疗方法的选择 一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高 头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持 血容量使脑灌注压在70mmHg以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、 过度换气（PaCO2小于30mmHg）、 开颅减压术 美国重度颅脑损伤诊治指南 n重度颅脑损伤病人的营养支持 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起 给予肠道营养 伤后2周以内严重营养不良，可使病 人死亡率增加 美国重度颅脑损伤诊治指南 n重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治 疗 外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚 期（伤后7天后） 早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫 痫的发生率为9%42% 预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展 对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应 用抗癫痫药，苯妥英钠有效 颅脑损伤的CT分型 （1992，美国 Marshall） 型：CT正常 型：脑池存在，中线移位05mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片 型：环池受压或消失，其余征象同型 型：中线移位mm 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n外伤性癫痫 定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫 分期 早期 1周以内 延期 1周至3个月 晚期 3个月以后 诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、 抗癫痫治疗有效等来诊断 治疗 药物治疗 手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后 处理 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n外伤性脑积水 定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在 颅脑损伤后的任何时期 分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上 为慢性 发生率 一般0.7%8%，伴t- SAH 10%34%昏迷1周以上90% 诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰 穿等 治疗 主要为手术治疗 外 伤 性 脑 积 水 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n外伤性硬膜下积液 发生率 3.7%5.4% 诊断 根据临床表现、CT、MRI检查 治疗 分型与治疗 n进展型 CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症 状，需手术治疗 n稳定型 CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手 术治疗，否则继续非手术治疗 n消退型 CT动态观察积液不断减少，临床症状好转， 无需手术治疗 手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术 硬 膜 下 积 液 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n外伤性颅内积气 发生率 9.7% 临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等 诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅 （引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征” 和“气泡征” 治疗 张力性气颅尽快钻颅排气 其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损 伤 开广 放泛 性性 颅颅 脑内 损积 伤气 张 力 性 气 颅 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n外伤性颅骨缺损 手术指征 缺损直径大于3cm 影响美观 有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏 癫痫发作需行痫灶切除术者 严重精神负担影响生活及工作者 缺损直径小于3cm，病人要求修补者 手术禁忌症 伤口感染或感染初愈者，暂不手术 颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术 缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术 颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 修补时机 单纯颅骨粉碎骨折可一期修补 单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补 开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后 修补 修补材料 自体颅骨 同种异体颅骨 颅骨代用品 现主要为钛合金修补材料 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n颅脑损伤后长期昏迷 概念 我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状态诊 断标准(1996)： 认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令； 保持自主呼吸和血压； 睡眠一醒觉周期； 不能理解表达语言； 能自动睁眼或刺激下睁眼； 可有无目的的眼球跟踪运动； 下丘脑及脑干功能基木保存。 颅脑损伤后以上状态持续1个月以上为植物状态 颅脑损伤后植物状态持续1年以上为持续植物状 态 颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗 n预后 10%60%的长期昏迷病人能够苏醒 成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62% 13个月苏醒率41%，312个月11%，12年 6%，2年以上为0 1个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活 自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理 1个月以后苏醒者平