发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析课件

*1 TCD发泡实验在神经系统疾病中 应用的病例分享 *2 男患，19岁，头痛、头部不适两个月，门 诊 做头MRI检查，发现多发点状异常信 号 *3 当时考虑不除外脑囊虫，到农大给予抗囊 虫治疗，用药两个月后，复查头MRI, 医生 觉得不像脑囊虫，故到我院就诊 TCD+发泡实验 *4 描述：Valsava动作后3秒，可见2030个微栓子信号出现 诊 断：发泡实验阳性，支持右向左分流 *5 经胸骨超声心动图 *6 经食道超声心动图 *7 详细询问病史，有先兆的偏头痛 头痛部位不恒定，有时左侧痛，有时右侧，伴恶 心呕吐。发作前眼前有水波纹、闪光点，大约痛 数小时1天后缓解。寒冷、打篮球后发作。从 13-14岁开始发作，每年2-3次 两个月前因头痛做头MRI检查，发现头部多发点 状异常信号 诊断：考虑是反常性栓塞和典型偏头痛发作 *8 1 什么是先天性卵圆孔未闭(PFO)？ 2 PFO引起头痛、卒中的原理是什么？ 3 mpTCD是诊断脑血管疾病的，为什么能诊 断PFO-发泡实验的原理是什么？ 4 患者为什么不直接做心脏超声检查诊断心脏 的疾病？-TCD与TTE、TEE的敏感性、特 异性？ *9 什么是PFO 出生前，卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流 入左心房，维持胎儿血液循环 卵圆孔一般在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵 圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭 成年人中约有2025的卵圆孔不完全闭合，留下 很小的裂隙，称卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale， PFO） 原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合，在两者间残 存的裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜，当右房压 高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向 左分流 *10 *11 PFO与头痛 Anzola 等通过TCD 注射超声造影剂发现，有先兆 的偏头痛患者（113 例）中48%存在PFO 有先兆偏头痛病人存在PFO的机会是非偏头痛病人 的3倍 卵圆孔未闭导致偏头痛的发病机制： 1. 深呼吸、咳嗽时等状况下未闭合的卵圆孔开放，静脉系 统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞 2. 某些可能引起偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解的 神经体液物质，未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循 环 *12 PFO与卒中 45岁以下的卒中病人有31%原因不明、45-70 岁的卒中原因不明的占23%、70岁以上占 21%。 不明原因的卒中病人存在大PFO的机率为与 非卒中人群的12倍 机制：反常性栓塞是潜在的体循环和肺循 环的交通，也就是说肺循环的物质可以不 经过肺，就可以进入体循环 *13 PFO检测方法 经胸骨超声 经食道超声 心腔内超声 TCD 核磁 *14 TCD诊断PFO的原理 TCD是可以诊断PFO和其他右向左分流的技术 从肘静脉注射激活的盐水，并且用TCD进行颅内栓子检 测，将会出现如下情况： 1.如果不存在肺循环到体循环的直接通路，那么TCD 将在规定时间内（1020秒）探测不到栓子 2. 如果存在上述通路，通过TCD的栓子检测可以看到栓子信 号 3. 由于在Valsava动作中，右房压力升高，未闭的卵圆孔可以 扩张达到最大，可以提高阳性率 4. 一般认为，在TCD的检测中栓子出现越多，则PFO 越大 *15 *16 *17 TCD检查时右向左分流分级 计数安静状态下或/和Valsalva 动作后20s 内的一过 性高信号（HITS），分为6级： grade 0=0 embolic tracks (ETs), grade I=110 ETs, grade II=1130 ETs, grade III=31100 ETs, grade IV=101300 ETs, grade V 300 ETs 小分流（I、II）,较大分流（III- V ） *18 国外近期的一项TCD与TEE对比研究 国外最近对100个病例进行了研究，将多通道的 TCD联合多媒体分析技术的检查仪（PMD100 System）和经胸超声(TTE)、经食道超声（TEE） 诊断PFO进行对照研究，还与常规的单通道TCD 进行比较 结果如下： 检查手段敏感性准确性 PMD100 System98%94% TEE91%88% TTE64%63% 从而证实，该系统对PFO的诊断准确率最高 *19 分析TCD诊断阳性率高的原因 TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最公认 的方法。目前，临床医生把TEE当作是金标准 然而： 1. 检查过程不舒服 2. TEE检查时，患者咽部插管，难于完成 Valsava动作 3. TEE还要求检查者是一个熟练的专家 所以PMD100系统可检查出其他检查可能漏掉的 PFO *20 2010年新发表的PFO文献 TCD与心腔内超声对比研究，也得出心腔 内超声对34%的患者评估过低的结论 JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Apr;3(4):343-8 如果经cTCD监测的颅内栓子特征符合“9的 原则”（微栓子数目多余9个并且首个微栓子 出现的潜伏时间少于9秒），那么这个经 cTCD诊断的PFO可被cTEE确诊 Journal of the Neurological Sciences 293 (2010) 106109 看一个发泡实验诊 断的典型病例 *21 女性，27岁，头痛 头痛15年，近日加重就诊 头痛位置不固定，有时左侧，有时右侧， 之前眼前有闪光，20分钟左右闪光散开，在 闪光对侧头痛发作，大约一天左右缓解。 伴恶心呕吐。从12岁左右开始，最初每年2 3次，近年增多，最近一个月发作了45 次。 *22 正常呼吸时8秒可见微栓子信号出现1020个 VALSAVA动作后1秒可见微栓子信号出现: 雨帘状 发泡试验阳性-支持先天性卵圆孔未闭（永久型） *23 *24 经食道超声心动图 PFO诊断明确后，该如何治疗呢？ *25 如何治疗PFO 避免激发动作：增加胸腔压力的动作-咳嗽、大哭、唱歌 、排便困难时、潜水、寒冷、剧烈运动 目前卵圆孔未闭的治疗 抗血小板、抗凝、经皮封堵术、 外科手术治疗 对PFO是否应关闭或用药物治疗,医学界存在争论 目前认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素(较大的右向 左分流、静息时右向左分流、复发性脑卒中、合并房间隔 瘤等)时,应闭合PFO *26 *27 TCD发泡实验的适应症 1. 卒中、TIA、无症状脑梗死的患者，并且 无明显头、颈动脉疾病，无易形成栓塞的 心律失常