应激性高血糖课件

定义 l应应激性高血糖:无糖尿病史的病人在应激状态下 出现高血糖 l入院后随机测测定两次以上, 其空腹血糖 6.9mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L者, 即可诊诊 断为应为应 激性高血糖。 血 糖 的 平 衡 血糖的来路 动态平衡 血糖的去路 血糖的正常浓度： 3.9-6.1mmol/L 血糖的调节 细胞 细胞D细胞(胰高血糖素) （胰岛素） (生长抑素) 降低血糖的激素 胰岛素(insulin)： 是体内唯一的降 低血糖的激素。 升高血糖的激素 胰高血糖素 儿茶酚胺类 皮质醇类 生长抑素 应激性高血糖的机制 l神经内分泌失调 l细胞因子的大量释放 l胰岛素抵抗 l其他 血浆游离脂肪 酸和酮体 蛋白质分解 糖异生作用 葡萄糖 利用 糖 原 分解 脂肪分解 糖异生 负氮平衡 应激性高血糖 应激性糖尿 代谢率和能 量消耗 应激原 垂体肾上腺皮 质激素分泌 交感神经兴奋 儿茶酚胺 胰岛素 分泌 胰高血糖 素分泌 生长激素 分泌 应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化 细胞因子 危重疾病状态时 ，免疫细胞和其 他组织如肺释放 的多种细胞因子 ，对应激性高血 糖的产生具有十 分重要的作用。 细胞因子 l肿瘤坏死因子- （TNF- ） l 白细细胞介素-1 （IL-1） l 白细细胞介素-6 （IL-6） l 瘦素 （Leptin） 细胞因子 l直接损伤损伤 破坏胰岛岛细细胞，导导致胰岛岛素分泌减少 。 l刺激胰腺释释放NO，高浓浓度NO通过过减少胰腺的血液 供应应，加重细细胞的损伤损伤 l作为为全身炎症介质质通过过刺激反向调节调节 激素的分泌 l导导致胰岛岛素抵抗 胰岛素抵抗（insulin resistance , IR） l指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛 素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰 岛素产生低于正常的生理效应。 研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。 胰岛素的生物活性效应取决于： l到达靶细胞的胰岛 素浓度 l靶细胞上胰岛素受 体的绝对或相对数 量 l胰岛素与靶细胞受 体的亲和力 l胰岛素与受体结合 后的细胞内改变情 况 IR 组织细胞糖饥饿 血糖和胰高血糖素 胰岛素 奇怪的现象？ 其他 l医源性因素 l年龄 l长期卧床 高血糖的危害 l导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解 质及酸碱平衡紊乱 l免疫力下降，易合并伤口及全身感染 l影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复 l加重机体能量代谢障碍 ICU面临问题 l1.血糖应该控制在什么样的水平? l2.如何控制血糖？ l3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事 项？ 血糖应该控制在什么样的水平? l传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗 与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制,在 10.0-11.1mmol/L范围即可,所以胰岛素常规治疗 一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖 .酮症酸中毒的发生.但随着对应激性高血糖的重视 ,目前这一观点已得到纠正. 血糖应该控制在什么样的水平 ? l2001年英格兰医学杂志发表了关于严格血 糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面 25年来最突出的成果之一，研究表明，强化胰 岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L） 可使危重患者死亡率降低3.4%，并减轻其他并 发症 血糖应该控制在什么样的水平 ? l胰岛素强化治疗概念在1993年6月世界卫生组 织公布的“糖尿病控制与并发症实验”的报告中 首次提出，该概念与胰岛素常规治疗相对应， 胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始 血糖监测，当血糖6.1mmol/L即开始静脉泵 注胰岛素,其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。 血糖应该控制在什么样的水平 ? l近年来,欧洲两项多中心研究旨在比较不同血糖 水平对各类重症患者预后的影响,结果研究被迫 中止,因为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低 血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖严格 控制并未改善患者预后,且低血糖发生率与ICU 病死率明显相关。 血糖应该控制在什么样的水平 ? 第20届欧洲重症医学学会年会报道： l目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖 控制的目标为 7.8-8.3mmol/L 如何控制血糖？ l解除应激原 l合理营养支持 l外源性胰岛素治疗 如何控制血糖？ l解除应激原 包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的 复位固定,脓肿的引流以及有效的镇痛,以减轻 机体的应激程度. 如何控制血糖？ l合理营养支持 提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等应激 后初期 如何控制血糖？ l外源性胰岛素治疗 经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖 的输入处理后,血糖仍持续升高者,考虑外源性 胰岛素治疗. 外源性胰岛素治疗 l途径: 皮下 静脉 l推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵注胰岛素 的方法简便易行,快速,平稳降血糖,比较安全,临 床多采用。 外源性胰岛素治疗 胰岛素强化治疗方案 血糖值(mmol/ L) 胰岛素用量(u/ h) 8. 311. 0 1 11. 113. 8 2 13. 916. 6 3 16. 719. 4 4 19. 4 0. 1 UKg- 1H- 1 注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+ 胰岛素 50u(1mL/h= 1u/h) 外源性胰岛素治疗血糖监测 lICU中胰岛素的调整目标: l维持血糖水平在7.011.5 mmol/L ，调整：每 小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法）， 直到稳定（连续3次监测均在理想的范围）， 减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，4h 后改为每4h测一次血糖。如果胰岛素输注速度 改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果 血糖变化迅速（即使在理想范围)或在严重范围 ，如20 mmol/L,则需要30分钟 测一次血糖。 外源性胰岛素治疗血糖监测 la 动脉血糖 lb 静脉血糖 lc 末梢血糖 ld 动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法 避免发生低血糖 l危重病人在住院期间发生低血糖,原 因多为医源性的,其危害比高血糖更 严重 避免发生低血糖 低血糖的表现： a. 神经性低血糖症状:意识错乱,易激惹,乏力, 头痛,嗜睡,进而发展为抽搐,昏迷,死亡. b.肾上腺能神经反应:低血糖导致儿茶酚胺释放 所引起,包括焦虑,烦燥,出汗,心动过速,高血压, 心率失常等. 避免发生低血糖 l低血糖的治疗： 成人50%葡萄糖50ml静推,严重