尿路感染pblppt课件

Urinary Tract Infection 祝洋俊 2016.12.26 病史简介 诊断与分型 耐药性及严重评估 治疗 病原学 一般情况 患者，陈xx，F62岁， 农民，2016.12.11就诊 主诉：尿急尿痛伴腰痛8天，发热5天 基础疾病：糖尿病8年，血糖控制不佳。 有长期饮白酒史。 现病史 8天前无明显诱因下开始出现尿急尿痛及腰痛，夜尿次数无明显增多，尿痛 较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，尿色 较深，呈浓茶样。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适 。5天前开始出现发热，当时测量体温39.1，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒 战，余症同前，至萧山第二人民医院查“白细胞计数11x109/L,中性粒百分数 86.8%；超敏C反应蛋白109.9mg/L，降钙素50ng/ml；尿蛋白2+,尿亚硝酸盐阳 性,白细胞(高倍视野)3+”考虑尿路感染，予以头孢曲松2g 每日一次（12.8- 12.11）+左克（左氧氟沙星）0.6g qd（12.8-12.11）抗感染。患者尿急尿痛症 状稍好转，尿黄，仍有发热，最高41，近几日每日需退热治疗“吲哚美辛4次 、地塞米松5mg iv，2次；安乃近）。 2016.12.11我院急诊就诊，查“WBC 14.4x109/L,N 90.9%；CRP 155.3mg/L；PCT 24.8ng/ml；尿蛋白1+,尿亚硝酸盐阴性,尿WBC 2+ (69.3/HPF)；泌尿系B超：双肾多发结晶。 我科会诊考虑“泌尿系感染继发败血症 ”，开始“哌拉西林他佐巴坦针 4.5g” 抗感染2次之后收住入院。 入院查体 T 37.0,P 83 R 20 血压()BP 118/61 mmHg疼痛(1) ，神志清 ，精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃 体无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳 痛，肝区无叩击痛，肾区叩击痛阳性，墨菲氏征阴性，肝脾 肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。 2016.12.12 初步诊断： 败血症（大肠埃希菌 ESBL+） 急性肾盂肾炎 2型糖尿病 药物热？ 局部脓肿？ 二重感染？ UTI的诊断与分型 全科 邓志玲 UTI的定义 Urinary tract infection 是指各种病原微生物（细菌）在尿路中生长、繁殖而引起 的炎症性疾病 多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者 在有排尿困难和尿频，排除阴道炎症的女性中，膀胱炎的可能性大于90% 诊断 UTI分型 特殊类型 导管相关性尿感 成人无症状性菌尿 复杂性尿路感染 尿培养阳性+以下至少 1 条合并因素 残余尿100 ml；留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿 ； 梗阻性尿路疾病：结石、肿瘤、 神经源性膀胱； 膀胱输尿管反流或其他功能异常； 化疗或放疗损伤尿路上皮； 围手术期和术后尿路感染； 肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷 不符合上述情况者，为非复杂性尿感 注：尿培养中，女性10 5 cfu/ml，男性10 4 cfu/ml ，即有诊断意义 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染 复杂性尿路感染 必要时完善影像学检查 如超声、 腹部平片、尿路造影和泌尿系 CT 、肾脏MRI等 全面评估病情，调整治疗方案 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染 慢性尿感 急慢性之间无具体时间期限 影像学可有肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连 ，变形，肾乳头瘢痕行程等 导管相关性尿感 置管患者 具有符合UTI或全身感染的体征及症状 无法用其他原因解释 尿培养菌落计数103/ml Pathogens of Urinary Tract Infection 尿路感染病原体 徐智察 浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 女性尿标本细菌组成 CARSS report 男性尿标本细菌组成 CARSS report E.Coli 17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检出率检出率 CHINET 2005-2015 产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 K.Pneumoniae 12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检出率检出率 CHINET 2005-2015 产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%） CHINET 2005-2015 白色念珠菌院内获得性念珠菌尿的常见病原体 1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：862例患者 中89.1%有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌 Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8. 耐药性及严重程度评估 毛天琪 产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检出率检出率 CHINET 2005-2015 17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%） CHINET 2015 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%） CHINET 2005-2015 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况 CARSS 2015 粪肠粪肠 球菌(3363株)和屎肠肠球菌(3949株)对对抗菌药药的耐药药率（%） CHINET 2015 泌尿系感染严重程度评估 肠杆菌科细菌感染临床决策流程图 ESBL高危因素 反复使用抗菌药物 留置导道（中心静脉置管、动脉置管、经皮胃或者空肠造 瘘管、导尿管等） 存在结石或梗阻 既往有产ESBL细菌感染史 反复住院 曾入住重症监护室 老年人 基础疾病（糖尿病、免疫功能低下） 呼吸机辅助通气 脓毒症（明确或可疑感染的基础上加以下几点） （1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或 年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体 正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病 史。 （2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常 值2个标准差。 （3）血流动力学指标：低血压（收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱 和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。 （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部 分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮 肤出现花斑。 严重脓毒症（脓毒血症引起组织灌注不足或器官功能障碍） 脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测水平上限； 即使给予足够的液体复苏，尿量仍176.8umol/L（2.0mg/dL）； 胆红素34.2umol/L（2mg/dL）； 血小板计数1.5） 脓毒性休克（严重脓毒症经液体复苏不能改善的持续性 低血压） 抗菌治疗 抗菌治疗 非复杂性性尿路感染 急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染 特殊类型尿路感染 无症状菌尿 导管相关性尿路感染 钱婷婷 抗菌治疗 急性单纯性膀胱炎 抗菌药物剂量及用法疗程说明妊娠期 呋喃妥因100mg bid po5d抗产ESBL菌株；男性不推荐FDA B 可用 复方磺胺甲噁唑 （TMP-SMZ) 160/800mg bid po 3d细菌耐药率超过20%或者前3个 月内服用过者需避免经验性用药 FDA C 磷霉素氨丁三醇3g once po抗产ESBL菌株；FDA B 可用 匹美西林400mg bid po3-7d抗革兰氏阴性菌的广谱青霉素， 仅用于治疗UTI 孕中期可用 氟喹诺酮类（环 丙沙星、左氧氟 沙星、氧氟沙星 ） 3d疗效满意，但耐药性增加使其有 效性减弱；非经验性用药首选， 可为替代选择（男性可合理使用 ） FDA C 禁用 -内酰胺类 （阿 莫西林-克拉维酸 、头孢泊肟、头 孢地尼、头孢克 洛 ） 3-7d疗效欠佳，副反应较多，可为其 他抗生素不合适时；男性不推荐 可选择性运 用 总结： 多数地区，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林为首选； 在耐药率低的地区，复方磺胺甲噁唑可为首选； 不确定膀胱炎还是早期肾盂肾炎，应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林； 氟喹诺酮类非常有效，但耐药性逐渐增加，应尽可能留作更重要的用途。 男性患者抗生素治疗时间通常为7-14日，通常不应该使用呋喃妥因和-内酰胺类 药物； Uptodate Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103. 抗菌治疗 急性单纯性肾盂肾炎 门诊患者（轻度至中度感染 ） 抗菌药物剂量及用法疗程说明妊娠 氟喹诺酮 类（唯一 被推荐的 口服抗菌 药 ） 环丙沙星 po 500mg bid 1000mg缓释 片 qd 7d预期耐药率可能性低 于10% 可联合或不联 合静脉用药；而耐药 可能性高的患者，应 予长效静脉抗生素 习惯上采 取住院和 静脉给予 抗生素 左氧氟沙星 po 750mg qd5-7d TMP-SMZpo 1片 bid14d7-10d氟喹诺酮类过敏或已 知耐药时，若已知该 药敏感可选用，若无 药敏数据，应联合初 始静脉用药。（后者 疗效相对较差） 内酰胺类药物 po10-14d /14d 联合或不联合初始静脉长效抗生素：头孢曲松1g或24小时大剂量的氨基糖苷 类(24小时7mg/kg) ；过敏或不耐受者可选用氨曲南 1g iv q8-12h 总结： 单纯性肾盂肾炎门诊患者的治疗，推荐环丙沙星或左氧氟沙星，根 据耐药可能性联合或不联合初始静脉长效抗生素 Uptodate Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103. 抗菌治疗 急性单纯性肾盂肾炎 住院患者（病情严重，有高热、严重全身中毒症状，疑有菌血症，不能维 持口服补液或口服药物，妊娠或担心患者的依从性差 ） u 最初即应采用静脉抗菌药物治疗；若病情好转、稳定，可改为口服抗生素 u 抗菌药物选择：氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物(联合或不联合氨苄西林)、 广谱头孢菌素（多用三代头孢）、广谱青霉素或碳青霉烯类药物 u 对于累及泌尿道的脓毒症患者，经验性抗菌用药应当覆盖产ESBL微生物 u 妊娠女性：首选-内酰胺类抗生素 （更青睐三代头孢），避免氟喹诺酮类； 无发热持续48小时，可改口服 (以药敏结果为指导)，出院继续10-14日治疗 u 应根据当地的耐药数据在这些药物中选择并在药敏结果基础上调整 Uptodate Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103. 抗菌治疗 无症状菌尿 l 非治疗对象 ： 绝经前、非妊娠女性、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤或留置导尿管的患者和儿童的 无症状菌尿 l 推荐治疗人群： 1.妊娠女性 2.需泌尿道操作且预期发生黏膜出血者 ： 抗菌药物剂量及用法疗程 阿莫西林 500mg q8h po3-5d 阿莫西林-克拉维酸 500mg q12h po3-5d 头孢氨苄 500mg q8h po3-5d 磷霉素氨丁三醇 3g once po 具体抗菌药物的应用参照药敏试验 结果 术前1 d 或手术前即刻应用 术后未留置尿路导管可以不再使用 术后若仍有导尿管留置，直至导尿 管拔除方可停用抗菌药。 Uptodate Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015 版) J.中华泌尿外科杂志,2015,36(4) :245-248 抗菌治疗 导管相关性尿路感染 l 大多数无症状者，不推荐抗菌治疗 l 出现症状者： 首先对导尿管进行处理： 1.无必要继续留置者应拔除导尿管； 2.如需长期留置导尿管无法拔除者，在取尿样培养前和应用抗菌药物前应更换留置 时间超过7天的导尿管； 抗菌治疗： 1.与一般的复杂性尿路感染相同（比如一些经验性用药：病情不重且没有疑似多药 耐药，可用三代头孢或氟喹诺酮类，否则应使用更广谱的抗菌方案 ；怀疑产 ESBL致病菌 ，可用碳青霉烯类；尿染色提示革兰阳性球菌，通常选用万古霉 素） 2.可能的话应根据培养和药敏结果来选择抗菌药物，适当的疗程通常为7-14d Uptodate Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter- associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625. 抗菌治疗 非复杂性性尿路感染