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护理查房 肝血管瘤 目录 疾病相关知识 病例介绍 护理诊断及措施 健康教育 1 疾病相关知识 疾病相关知识 肝血管瘤中最常见的多为肝海绵状血管瘤( cavernous hemangioma of the liver),是一种常 见的肝脏良性肿瘤,常见于中年女性,多为单发, 也可多发。左、右肝的发生率大致相等,肿瘤生长 缓慢,病程长达数年以上。术前大多数病例都能得 到确诊,绝大多数无症状,少数因肿瘤较大而出现 肝区不适。 疾病相关知识 临床表现 1、瘤体较小时无任何临床症状,常于体检作腹部B超时偶然发现 。 2、瘤体增大后的主要表现为: (1)腹部不适,主要表现为上腹部隐痛或不适、厌食、恶心呕 吐; (2)可长期发热、寒战和盗汗,类似肝脓肿。 (3)肿瘤增大可压迫、推移邻近脏器,出现各种相应的症状, 如吞咽困难、腹胀、腹痛、嗳气、黄疸和腹水等,孕妇可能影响 分娩。 疾病相关知识 实验室检查 1、血常规 2、凝血功能 3、肝肾功能检查 4、甲胎蛋白(AFP) 疾病相关知识 影像学检查 1.超声表现: 显示肝内均质、强回声病变,边界大多清楚,或病变区内强回声伴不 规则低回声,病变内可显示扩张的血窦。 2.CT表现: (1)平扫:肝内低密度区,轮廓清楚,密度均匀或病变区内有更低 密度区,代表血栓机化或纤维分隔,少数可见到钙化。 (2)增强扫描: 早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”,密度与邻近腹主动 脉相近,明显高于周围肝实质密度,持续时间超过2分钟。 随着时间延长,增强幅度向病变中央推近,而病变的低密度区相对 变小。 延时扫描病变呈等密度或略高密度(平扫时病变内更低密度无变化 )。 2 病历简介 案例介绍 徐洋,男,47岁,于2017-03-16入院,诊断:右肝血管瘤 主诉:中上腹疼痛半月 现病史:患者入院半月前出现上腹部胀痛,无畏寒、发热,无呼吸困难 ,无腹胀、便血,无头晕、头痛及意识障碍等,遂于我院就诊。行CT检 查提示右肝血管瘤,专科查体:皮肤巩膜无黄染,无肝脏蜘蛛痣,肝颈 回流征阴性,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,腹软,中上腹无压 痛、反跳痛及肌紧张,我科门诊以右肝血管瘤收入院,自患病以来,饮 食可,睡眠、精神可,自诉大便未解,小便正常,体重无明显下降。 既往史:否认“肝炎、结核”等传染病病史,否认“高血压、冠心病” 等慢性病病史,1+年前有“急性胰腺炎”病史,否认食物及药物过敏史 。既往有外伤史,否认输血史,预防接种史不详。 个人史:无夜游史,不嗜烟,不嗜酒。 家族史:家族中无同样患者。 案例介绍 入院查体: T:36 P:84次/分 R:20次/分 BP: 132/85mmHg 入院评估: 压疮评分22分,跌倒评分0分,导管评分0分,MEWS评 分1分,BI评分100分,疼痛评分2分。 心理社会评估: 婚姻状况良好,配偶体健,家庭和谐,经济状况良好 。 案例介绍 实验室检查:嗜酸性粒细胞数(EOS):0.012109/L。嗜酸性 粒细胞率(EOS-R):0.002.活化部分凝血活酶时间(ATPP):20.5s。 阴离子间隙(AG):6.70mmol/L。肌酸激酶(CK):312 U/L. 影像学检查:CT:肝右后叶、肝左外叶分别见一团块稍低密度影 ,边界欠清,大者位于肝右叶,最大截面约7.24.5cm,增强扫描 动脉期边缘强化,门静脉期渐近性强化;考虑血管瘤可能。肝左外 叶及右前叶另见小结节影,可疑小血管瘤,胰腺体尾部体积增大, 主胰管显示。 3 护理问题及措施 护理问题及措施 2017-03-16 病员于今日入院,步入病房,精神 可,稍感腹部疼痛不适,疼痛评分2分,自诉无过 敏史及高血压、糖尿病病史。 P1:疼痛 与肿瘤浸润有关 护理目标:病员疼痛缓解或消失 护理措施: 1、根据病员疼痛程度,给予药物止痛:口服止痛药(如可普 芬)、肌注止痛药(如曲马多、喷他佐辛)。 2、嘱病员卧床休息,取舒适卧位。 3、指导病员进行有节律的深呼吸,或转移注意力,达到放松 和减轻疼痛的目的。 效果评价:病员疼痛缓解 护理问题及措施 2017-03-26 病员定于明日在全麻下行腹腔镜右肝血管瘤切 除术,予以术前健康指导,禁饮禁食8小时,备皮、更换干净病员 服,行仙必他皮试(-)。压疮评分22分,跌倒评分0分,导管评分0 分,MEWS评分1分,BI评分100分,疼痛评分2分。 P2:焦虑 与对手术治疗缺乏信心及担心预后有关 护理目标:病员焦虑减轻 护理措施: 1、对病员主动关心,热情服务,缩短护患距离,消除其陌生感。 2、对病员提出的问题耐心解答,向病员介绍手术医生,手术过程和愈后 情况,目的是让病员在情绪稳定的状态下接受手术,配合医疗护理。 效果评价:病员焦虑减轻,主动配合治疗 护理问题及措施 2017-03-27 病员今日在全麻下行腹腔镜下右肝血管瘤切除术 ,术毕于13:45安返病房,全麻清醒,伤口敷料清洁干燥,血浆管在 位,引流出暗红色液,胃管距鼻尖55cm,引流出少量白色胃液,尿管引 流出黄色清亮小便,CVC置管在位,外周留置针输入畅,带入镇痛泵。压 疮评分16分,跌倒评分20分,导管评分8分,MEWS评分1分,BI评分10 分,疼痛评分3分,营养筛查评分3分,DVT评分7分。予以以下护理计 划:1、持续心电监护及吸氧3L/分;2、妥善固定各管道,明确标识, 避免打折,准确记录出入量、颜色、性状;3、观察伤口敷料有无渗血 ;4、禁饮禁食,Q2h协助翻身,避免皮肤受压;5、遵医嘱静脉给予支 持;6、做好各项基础护理,指导病员做踝泵运动。 护理问题及措施 P3:疼痛 与术后切口及全身各种管道牵拉所致 护理目标:病员疼痛缓解或消失 护理措施: 1、术后常规予以病员镇痛泵镇痛,保证镇痛泵在位有效。 2、根据病员疼痛程度,给予药物止痛:口服止痛药(如可普芬 )、肌注止痛药(如曲马多、喷他佐辛)。 3、嘱病员卧床休息,取舒适卧位。 4、指导病员进行有节律的深呼吸,对患者及家属解释病情,达 到放松和减轻疼痛的目的,积极配合治疗。 效果评价:病员疼痛缓解 护理问题及措施 P4:营养失调:低于机体需要量 与术后禁 食,摄入减少吸收障碍有关 护理目标:病员营养情况得以改善 护理措施: 1、术后遵医嘱输注氨基酸等肠外营养。 2、肠功能恢复后可进清淡流质饮食,限制脂肪饮食,少量 多餐。 3、进食后观察有无腹胀、腹痛现象,以后逐步过渡到半流 食、普食。 效果评价:病员营养状况逐渐改善 护理问题及措施 P5:潜在的引流不畅 护理目标:保持引流通畅 护理措施: 1、应确认各引流管的位置,给予妥善固定,防止滑脱、扭 曲、堵塞,定时挤压引流管,以确保其通畅。 2、严格交接班,观察各引流液性质、颜色及引流量,发现 异常应及时通知医生处理。 效果评价:引流管引流通畅 护理问题及措施 P6:潜在的并发症:感染、出血等 护理目标:并发症得到预防或及时发现和 处理 护理措施: 1、指导病员勤翻身、勤擦汗,勤更换病员服,鼓励病员多 咳嗽咳痰,早期下床活动。 2、严密观察生命体征的变化,准确记录心率、血压、尿量 的变化。 3、严密观察病员有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高 等。 效果评价:未发生并发症 护理问题及措施 P7:有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧 床有关 护理目标:受压皮肤完好 护理措施: 1、予以Q2H翻身,睡气垫床,骶尾部予以减压帖保护; 2、保持床单元清洁干燥; 3、向家属及病人沟通翻身及配合治疗的重要性。 效果评价:未发生压疮 4 健康教育 健康教育 2017-04-01 病员伤口敷料清洁干燥,下床活动无 不适,今日出院,压疮评分22分,跌倒评分0分,导
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