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中心静脉压监测 的 相关知识 中心静脉压 中心静脉压（central venous pressure ，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静 脉胸腔段压力。 CVP的正常值各个书上的版本不一，一般是6-12cmH2O CVP5 常提示血容量不足 CVP15-20 则提示右心功能不全 中心静脉压的组成 右心室充盈压 静脉内血容量 静脉收缩压和张力压 静脉毛细血管压力 CVP测量的原理 通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内 的压力信号传递到压力换能器上，将其转变 为电信号在监护仪上同步持续示波，显示压 力曲线及测压的数据，并记录曲线图形。 中心静脉压监测的适应症有哪些？ 1）脱水、失血和血容量不足 2）各种类型的休克 3 ）心力衰竭 4 ）低心排综合征 5 ）体外循环心内直视手术 6 ）大血管手术 7 ）危重病人的抢救 中心静脉导管的用途有哪些？ 1 ）监测中心静脉压 2 ）静脉输液给药 3 ） TPN 4 ）插入肺动脉导管/起搏导线 5 ）血液净化 6 ）采取血标本（混合静脉血） 测压时零点与患者右心房保持同一水平。即 ：平卧位时腋中线与第四肋交点 零点在体表的位置 半卧位时腋前线第4肋间 侧卧位：脊柱右缘 影响中心静脉压的因素 导管末端位置 回心血量 血管张力 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力 呼吸机 影响中心静脉压的因素 病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、 缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性 心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛 固酮 分泌增多可使中心静脉压偏高。 影响中心静脉压的因素 药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降。 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高 ）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏 低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气） 和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O 为什么需要抽回血 液体经中心静脉导管的重力滴速可以达到80滴/ 分以上，如果发现重力滴速低于50滴/分或很慢， 应该仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移 动。 检查回血，如回抽有阻力、监护仪监测的中心静 脉压波形不明显，则是中心静脉早期堵塞的征象。 如经导管不能顺利抽出回血，可考虑导管内有血 凝块或导管自静脉内脱出，此时应考虑 溶栓或在对侧重新置管。 影响使用效果 的主要因素 主要因素 导管维护的 ACL (Assess Clean Lock) 导管固定 更换敷料 输液速度的降低 无法抽取回血 冲管封管困难 推10ml盐水很轻松，回 抽3ml 血轻松。 Assess-导管功能的评估 Clean-正确的冲管 保持导管通畅 避免药物间的反应 避免药物沉淀在导管内 用等渗盐水将残留的药液冲入血管， 避免刺激局部血管，减少药物间的 配伍禁忌，及减少血栓与纤维素鞘， 保持导管通畅。 正确的冲管频率 在每组静脉输液前后、给药之后立即冲洗导管。 每次输血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羟 乙基淀粉等高粘滞性药物后。 采血后。 治疗间歇期，每隔3-7天冲洗一次导管。 在连续输液的情况下，每12小时冲洗一次。 冲管的方法 脉冲式冲管：推一下停一下，在导管内形 成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁 的残留物冲洗干净，加强冲管效果 冲管的注意事项 严禁使用10ml以下注射器-小于10ml的注 射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至 导管破裂。推荐使10ml注射器。 经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体, 必须先用上述方式冲管后再接其他输液 LOCK-正确封管 正压封管：给予正压，通常应用稀释肝素 液，用于输液结束后。（一定要达到正压 封管，使管腔内充满封管液，避免血液返 流，并在正压封管的瞬间关闭导管锁） LOCK-正确封管 封管溶液：10-100/ml稀释的肝素液 生理盐水。 配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS250ml=50u/ml 浓度为125U/ml的肝素盐水是留置导管输液封管的 最佳浓度。有出血倾向的患者禁止使用肝素盐水封 管，比如脑出血患者，消化道出血患者，而应用 0.9%生理盐水封管，68小时封管一次。对于凝 血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液 的浓度越大，封管保留天数越长。肝素液的配置应 根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环后患 者肝素液浓度要低，先心病人500毫升生理盐水加 20毫克肝素。封管液应 每天配置，应 注明配置日期时间，超过24小时禁用。 LOCK-正确封管 方法：抽取稀释的肝素液5ml正压封管， 将针尖斜面退至肝素帽内，先用 0.9%NS10ml脉冲式冲管，再用5ml肝素稀 释液封管，封管液剩0.5ml-1ml时正压封 管。 LOCK-正确封管 SAS H 生 理 盐 水 药 物 生 理 盐 水 肝 素 在测压时，如有输液通路，请关闭 输液通路。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态 变化，更有意义 中心静脉压 降低 升高 血压 降低 升高 意义 有效循环血量不足 外周阻力增大或循环负荷过重 进行性升高降低 心包填塞或严重心功能不全 升高正常 容量负荷过重或右心衰 正常降低 心功能不全或有效循环血量不 足，可予补液实验 补液冲击试验 n取生理盐水250ml于5-10分钟内给予中心静脉导管 注入。 n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 n若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功 能不全。 中心静脉压过高 1. 补液量过多或过快 2. 右心衰竭 3. 血管收缩 4. 心包填塞 5. 急性或慢性肺动脉高血压 6. 机械通气和高呼气末正压 中心静脉压过低 1.血容量不足：失血，缺水 2.血管扩张 3.血管收缩扩张功能失常：败血 症 1.选择合适的液体测压，宜用生理盐水，避免用胶体液、血液、血浆或浓 度大的液体测压，亦禁用抗生素、血管活性药物测压。 2.当病人出现咳嗽、抽搐、烦躁时，应避免监测CVP；咳嗽、抽搐、烦躁 停止后10分钟，方可监测CVP； 3.一般病人有痰时，不要监测CVP，因病人会因此出现呼吸费力、躁动或 咳嗽等现象，所以要先吸痰，把痰液吸净后，病人很快会安静下来，此时 监测CVP，才是病人真正的CVP值。 4. 对使用机械通气的病人，应做好监测前的一切准备，给予患者充足的氧 气，以提高氧储备，让测压管的液体与病人导管相通至液体下降不改变时 ，脱离呼吸机， 继续观察下降的情况至液体不改变时，即为病人的真实CVP值，然后要 立即接上呼吸机，脱机期间应密切观察病人SPO2情 况。 我们在进行此类病人监测时，可以两人同时配合，一 人观察病人病情，另一人专测CVP，同时要求测量者技 术熟练，以防止因监测CVP时间过长而带来负面影响。 注意事项： 敷料的更换 目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固 定安全 时间：每2天更换一次。 敷料的更换 操作步骤: 由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手 先酒精后安尔碘消毒皮肤各 三次， 直径大于12cm，待干后贴好新 的贴膜 敷料的更换 注意: 消毒过程要严格无菌操作; 不要将胶布直接贴到导管上; 必要时可以使用固定翼; 采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的 压痕，增加病人的舒适度 防止发生局部穿刺处感染 置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘 酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤， 再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是 否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出， 以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时 报告医生，必要时拔管及做管头培养，以 免发生导管相关性感染。 导管的固定 导管的固定要牢固，应每班检查导管的深 度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身 叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱 出或推入。 预防发生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症， 正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为0.43 0.69kPa，平静呼气末胸腔内的压力为 0.691.43kPa，最大吸气末可达4.3kPa， 一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼 吸快速进入血液，造成肺动脉栓 塞等严重后果。因此，应 加强巡 视，尤其当应用肝素帽及 三通时要 衔接牢固。 中心静脉导管常见潜在并发症 1、导管脱出及移位 2、导管穿刺处红肿、渗出 3、导管堵塞 4、导管血液堵塞再通方法 5、深静脉血栓 6、气胸、血胸 7、导管断裂 8、深静脉导管堵管 1、导管脱出及移位 原因 置管部位 敷贴类别 年 龄 晚间睡眠 1、导管脱出及移位 处理： 置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于 颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉 固定,导管在外力作用下相对容易脱出。 敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性 不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导 管易脱出。 1、导管脱出及移位 年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年 患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如 厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出 晚间睡眠 晚间睡眠时,患者在翻身或移动时 无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗 多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松 开 致导管脱出。 2、置管穿刺处红肿、渗出 原因 夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷 贴不透气、不通风有关。 2、置管穿刺处红肿、渗出 处理 清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常 规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹 百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点, 等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次 /d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予 正 确全面的护理指导,如内衣要柔软宽 松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保 持干燥清洁。 3、导管堵塞 原因 1. 静脉导管扭曲或受压 2. 静脉导管内血液凝固 3. 输液系统内出现异物阻塞 4. 留置导管的静脉血栓形成 3、导管堵塞 处理： 导管出现堵管时应使用注射器尽力回抽， 严禁向内推注，以防肺血栓塞，部分堵塞 时注入尿激酶10000U/ml 3-5ml封管30分 钟，待血块松动后用力回抽，仍不通时则 只能拔管。 关键： 充分冲管（脉冲 式）及 正确封管使导管肝素化可减少 堵管发生 4、导管血液堵塞再通方法 1、准备的器具 （1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有 再通导管药剂的注射器。 （2）无菌三通阀一个。 （3）无菌手套一副。 （4）口罩。 （5）消毒棉签。 4、导管血液堵塞再通方法 2.抽好药剂，准备好物品后即开始。 （1）戴口罩和手套。 （2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导 管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三 通阀使三通阀位于关闭的位置。 （3）消毒三通阀的一个接口后，连接 一 支空的10ml注射器。消毒三通阀的另 一个接口后连接抽好药液的1ml或5ml注 射器。 4、导管血液堵塞再通方法 （4）将三通阀置于关闭抽好药剂的注射器 方向，使10ml注射器的三通阀开口开放。 （5）回吸10 ml注射器，将导管内抽空， 使导管内形成负压。 （6）将连接10 ml空注射器的三通阀旋至 关闭，同时打开连接充满药液的注射器三 通阀。 4、导管血液堵塞再通方法 （7）再次将连接导管的三通阀关闭使药液 在导管内保留五分钟。 （8）打开三通阀并检查有无血液回流。如 果回抽可见回血，则回抽3ml血弃掉，再以 生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静 脉治疗或连接肝素帽并封管。 4、导管血液堵塞再通方法 按照上述步骤操作，因为药剂是通过负 压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入 药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所 以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生 过敏反应的潜在可能。 如果经由以上的操作，一次没 有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10 分钟，如 几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再 继续，如不行则拔除导管。 5、深静脉血栓 （1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁 骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢 体感觉、功能障碍或肩周不适。 （2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓 形成立即和医生协商，请血管科会诊，常 规血管B超（必要时血管造影，血管造影为 诊 断深静脉血栓的金标准）及时诊断 处理。 5、深静脉血栓 （3）处理措施 1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔 除导管。 2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动， 如有节律的肌肉舒缩。 3）溶栓：尿激酶：对35天的新鲜 血栓效果较好。25万U+NS100ml 快速静滴bid，两周。PT延长超过 5秒时停用。 5、深静脉血栓 4）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下 注射，bid连用7天。每周监测血小 板两次。 5）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长期口 服。 低分子右旋糖酐：250500ml.iv.qd一般使用2 周。 丹参注射液： 30ml+5%GS250ml.iv .qd。 6、气胸、血胸 （1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气 肿、捻发音。 （2）护理措施 发现及时汇报医生，积 极配合处理。 7、导管断裂 原因 硅胶管容易老化