基本药物指南ppt课件

国家基本药物 临床应用指南(2009版) 2010-10 2 6.1 24.7 30.2 约1.6亿 18.8 2004年全国营养 与健康综合调查 18岁居民 2.9 12.2 26.6 约9400万 11.3 1991年全国抽样 调查(15岁) 控制率服药率知晓率全国患者患病率 我国高血压的控制率 3 高血压概况 高血压是以体循环动脉压升高为主要表 现的临床综合症，分为原发性高血压和继发 性高血压。 原发性高血压的病因不明，目前认为是 在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血 压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上 历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深 的一种常见的心血管病。 4 高血压的定义 未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/ 或舒张压90mmHg 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两 者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目 前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg， 亦应诊断为高血压 5 高血压诊断标准 收缩压舒张压 诊所血压测量 14090 24小时动态血压 12580 家庭自测血压 13585 6 类别 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ） 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（“轻度”） 2级高血压（“中度”） 3级高血压（“重度”） 单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 80 8089 90 9099 100109 110 90 中国高血压防治指南 血压水平的定义和分类 7 100+90-9980-8975-7970-74140 Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. SBP (mm Hg) MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险 ESRD相对风险 10 高血压患者危险分层 其他危险因 素和疾病 正常血压正常血压高值I级 高血 压 II级 高血 压 III级 高血 压 0 危险因素 12 危险 因素 3危险因素 或糖尿病或 靶器官损害 关联临床状 况 ：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加； ：高度危险增加；：极高度危险增加 11 按危险分层，量化估计预后 注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组75%75%狭窄狭窄) ) (1) (1) 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 左心室前壁、心尖部、下侧壁左心室前壁、心尖部、下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌前间隔和二尖瓣前乳头肌 (2) (2) 右冠状动脉右冠状动脉左心室隔面左心室隔面( (右冠状占主导右冠状占主导) )，后间隔，后间隔 (3) (3) 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支左心室高侧壁，隔面左心室高侧壁，隔面( (左冠状占主导左冠状占主导) ) 和右心房，可能累及房室结和右心房，可能累及房室结 (4) (4) 左冠状动脉主干左冠状动脉主干左心室广泛左心室广泛 病理解剖 28 冠状动脉闭塞后冠状动脉闭塞后20-3020-30分钟分钟 供血心肌少数坏死供血心肌少数坏死 开始急性心肌梗塞病理过程开始急性心肌梗塞病理过程 1-121-12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死 心肌病变心肌病变 病理生理病理生理 29 左心室受累的血流动力学严重度和持续时间左心室受累的血流动力学严重度和持续时间 心排出量心排出量 射血分数射血分数 血压血压 静脉血氧含量静脉血氧含量 心律失常心律失常 心心 力力 衰衰 竭竭 心心 源源 性性 休休 克克 病理生理： 梗塞部位、程度和范围梗塞部位、程度和范围 30 非非 ST ST 段抬高段抬高 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UA UANQMINQMIQW MIQW MI NSTEMINSTEMI 心肌梗塞心肌梗塞 ST ST 段抬高段抬高 Troponin elevated or notCK- MB or Troponin 31 基本危险因素 z年龄 z性别 z糖尿病 z吸烟 z高血压病 z高脂血症 z肥胖 z家族遗传史 32 临床表现 z性质：压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性 疼痛，短触的针刺样或触电样疼痛、昼夜 不停的胸闷感觉 z部位：胸骨临近、上腹至咽部、下颌、肩 背部等 z时限：1-5分，多数3-10分 z诱因：劳累、情绪激动、饱餐，寒冷等 z缓解方式：休息或硝酸甘油 33 心电图 z心电图： ST段压低,T 波低平或倒置 S-TS-T段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上 Q Q波宽而深波宽而深 T T波倒置波倒置 正常 动态心电图监测 34 心电图 yST段压低 x代表严重的心肌缺血及院内预后不良 x冠脉罪犯血管病变复杂性及需要血运重建的指标 x表明冠脉病变的广泛程度 xST下移0.05mv也是易发不良事件的因素 yT波倒置与不良预后无关，胸前导联T波倒置（0.2mv ）常预示严重的左前降支病变及不良的后果 yECG完全正常并不能除外ACS,1-6%有AMI, 属肯定 NSTEMI, 并且有超过40%的患者为UA 35 动脉粥样硬化的防治（） 更新理念 防重于治（借鉴西方经验） 动脉硬化病变可以逆转或延缓 总体原则 始于青少年期 （早期） 改变不良生活方式 36 动脉粥样硬化的防治（） 冠状动脉粥样硬化不等于冠心病 朝鲜战争期间，研究人员对例平均 年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有 73的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变， 提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此， 动脉粥样硬化的预防应从小开始。 37 动脉粥样硬化的防治（） 动脉粥样硬化病变特点： 、病理变化进展缓慢，壮年以后加速，症状 多在老年期后出现。（冠脉狭窄） 、业已证实实验动物的病变，经药物治 疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制 和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可 部分消退。 38 动脉粥样硬化的防治（） 据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病 理变化，中国人较欧美人平均晚发生 年，冠状动脉硬化平均晚发生年。 近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方 式发生了改变。 39 动脉粥样硬化的防治（） 不同生活方式的影响： 中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅， 发生迟缓，发生率低 西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆 固醇，易发生、。 西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反 其道而行之。 40 动脉粥样硬化的防治（6） 针对存在多种危险因素的防治策略 心内科：高血压、冠心病 内分泌科：糖尿病、高脂血症 变各个击破（各自为战）为全面出击 41 心血管病的三级预防 一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生 二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次 梗死及其他心血管事件 三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰 心律失常，缓解症状，延长寿命 42 心血管病的一级预防 重在防治动脉粥样硬化的各种危险因素 年龄 不可逆 性别 不可逆 高血压 可 逆 高血脂 可 逆 高血糖 可 逆 吸烟 可 逆 43 代谢综合症 “三高症”的病理基础 高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢 紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时 存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗 综合症。 44 把握危险因素防治总体认识 1) 动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转 2) 导致动脉硬化的危险因素是 1+12 3) 多种危险因素间相互依存(胰岛素抵抗) 4) 针对危险因素的有效防治，斑块可以消 退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度 5) 改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治 的基础，是相当有效的治疗手段。 45 不稳定型心绞痛的治疗 一、治疗原则 1 入院治疗(严重的、有潜在危险的疾病) 2 卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静 3 吸氧 4 诊治诱因 5 连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗 46 不稳定型心绞痛的治疗（续） 二、药物治疗 （一）硝酸酯类 （二）-阻滞剂 （三）钙拮抗剂（不能降低AMI发生率及死亡率） （四）抗血栓药物 1、肝素和低分子肝素 2、直接抗凝血酶的药物 水蛭素 3、 抗血小板制剂 1）阿斯匹林 2） 氯吡格雷 UA不主张溶栓治疗 （五）ACEI、他汀类调脂药（长期治疗不可缺少） 47 稳定型心绞痛的治疗 治疗原则：改善血供；减轻心脏耗氧； 治疗动脉粥样硬化； （一）发作时的治疗 1 休息 2 药物治疗 硝酸酯 ：扩冠，降低前后负荷 硝酸甘油 消心痛 48 （二）缓解期的治疗 1 硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油） 2 -阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔、卡维地洛） 3 钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯 地平、异搏定、氮卓酮） 4 抗血小板药物 阿斯匹林（抑制TXA2的形成） ADP受体拮抗剂（噻氯吡啶、氯吡格雷） 5 调脂药物（他汀类） 49 风湿性心脏病 50 风湿性心脏病 系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心， 风心病是心脏瓣膜病的主要部份。 心脏瓣膜病：是指各种原因，包括炎症粘连和 纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、 先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、 乳头肌）解剖结构和功能上的异常。 随着风湿热的减少，风心病也在减少。 51 风湿性心脏病 风心病最常累及的瓣膜是： 二尖瓣和主动脉瓣 风心病的临床常见类型是： 单纯二狭 二狭二闭 主狭主闭 二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病 52 风湿性心脏病 风心病最主要的临床体征是： 心脏杂音 风心病最主要的辅助检查是： 1 超声心动图：意义最大 2 X线胸片：有助于了解心脏外形及大小 3 心电图：二尖瓣型P波、房颤、房室增大 53 风湿性心脏病 风心病的治疗手段 手术（瓣膜置换与修补） 介入治疗 药物治疗 风心病药物治疗的用药原则： 疾病早期以控制风湿热的反复发作为主 伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主 伴有房颤者以防止血栓栓塞为主 54 风湿性心脏病 风心病治疗过程中不良反应 1、单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症 ， 宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。 2、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因 低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴 快速房颤则禁用地高辛。 3、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、 度房室传导阻滞者。 55 心力衰竭 56 系心脏静脉回流正常时，由于原发性心 脏损害或心脏负荷过重心排量下降组织 代谢减少；肺循环或体循环淤血。 特征：（1）动脉系统供血不足 （2）静脉系统淤血（充血） 目前认为HF发生、发展的基本机制是心室 重构，除非基础心脏病去除，HF仍将不断发展。 心力衰竭 57 慢性心力衰竭诊治指南 z 病因 冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病 因之首， 高血压由8.0%上升至12.9%， 风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。 z 住院死亡率心衰（12.3%）也明显高于同期心血管病（2.6% ），提示预后严重， z 其5年生存率与恶性肿瘤相仿。 z 心衰死亡原因依次为泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、 猝死（13%）。 58 心力衰竭 心衰的分类： 左与右、急性与慢性、收缩性与舒张性 心衰的诊断要点： 症状：呼吸困难、乏力、食欲不振 体征：心动过速、心界扩大、心脏杂音、肺部湿 罗音、肝区肿痛、肝颈回流阳性、外周水肿 辅助检查（UCG、BNP） 59 心力衰竭 诱 因: 1、感染：特别是肺部感染、心内膜感染等 2、心律失常：Af 等 3、心脏负荷过重：如妊娠、分娩、输液过多等 4、体力