肿瘤学膀胱癌课件

2009 年 12 月 杨润祥 昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院化疗中心二病区 睾 丸 肿 瘤 膀 胱 癌 前 列 腺 癌 肾 癌 2 治疗原则 病理分型 临床分期 流行病学及病因 3 4 5 膀 胱 癌 bladder carcinoma 1 临床表现及诊断要点 膀胱癌流行病学及病因 世界范围内膀胱癌的发病率有地区性、种族性及性别的差异。 F 美国和西欧发病率高，而发展中国家相对较低 F 在我国膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率和 死亡率居首位，占全部恶性肿瘤的2，发病高峰年龄50 60岁 F白人发病率高于黑人，男性高于女性 膀胱癌流行病学及病因 明确两大致病危险因素吸烟和接触工业化学产品 1、吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟比不 吸烟的危险性高47倍，48的男性膀胱癌和28%的女性 膀胱癌与吸烟有关 2、另一危险因素是长期接触工业化学产品 芳香胺中的2萘胺（强致癌作用，潜伏期20年） 化疗药物CTX（潜伏期613年） 非那西汀止痛药（10年以上） 砷含量高的水、盆腔放疗、染发剂 3、环境因素、生活方式、遗传易感性与膀胱癌的发生有关 膀胱癌病理类型 尿路上皮癌（移行上皮癌）最常见，占 膀胱癌的90以上 鳞状细胞癌，占膀胱癌37 其他神经内分泌肿瘤（小细胞癌类癌） 黑素瘤、间质肿瘤（肉瘤） 病理类型病理类型 腺癌，更少见，占膀胱癌 2 膀胱癌临床表现及诊断 临临床表现现 血 尿 膀胱刺激症 其他症状 血尿是最常见的症状，尤其是间歇性全程无 痛性血尿，初始血尿膀胱颈部；终末膀胱 三角区 10患者伴有膀胱刺激症，表现为尿频、尿急 尿痛和排尿困难，提示预后不良。 包括输尿管梗阻致腰肋部疼痛、盆腔包块等 全身体重减轻、肾功能不全腹痛等晚期症状 膀胱癌临床表现及诊断 病史、体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU静脉尿路造影 考虑膀胱癌患者应行膀胱镜检查和病理活检 原位癌、尿脱落细胞阳性但无黏膜异常者考虑随机活检 对肌层浸润性膀胱癌应行盆腔CT或MRI 诊断要点 膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断 病史：血尿(内外科) 体检：双合诊 尿细胞学检查 B超(0.5cm,分期) 胸片，KUB+IVP 膀胱镜(取活检) CT及MRI 骨扫描 l 尿端粒酶、BTA、NMP22 l ABO抗原、流式细胞计、 染色体、癌基因、抗癌基 因 鉴别诊断：鉴别诊断： l l 膀胱炎：尿路刺激症膀胱炎：尿路刺激症 状状 l l 良性前列腺增生良性前列腺增生 l l 膀胱结石膀胱结石 l l 泌尿系结核泌尿系结核 l l 泌尿系损伤泌尿系损伤 鉴别诊断鉴别诊断 膀胱癌临床分期 T 原发肿发肿 瘤 Ta 非浸润润性乳头头状瘤 Tis 原位癌 T1 侵及上皮下结缔组织结缔组织 T2 侵及肌层层 T2a 侵及浅肌层层 T2b 侵及深肌层 T3 侵及膀胱周围组织 T4 侵及邻近器官 T4a 侵及前列腺子宫阴道 T4b 侵及骨盆壁腹壁 区域LN N0 无区域LN转转移 N1 单单个区域LN转转移 最大径2cm N2 单个区域LN转移 2cm最大径5cm 多发LN转移5cm N3 转移LN5cm 远处转远处转 移 M0 无远处转远处转 移 M1 有远处转远处转 移 期 T1N0M0 期 T2aN0M0 T2bN0M0 期 T3a/T3b/T4a N0M0 膀胱癌临床分期 期 T4bN0M0、有N、有M1 临床分型临床分型 非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和T1肿瘤 肌层浸润性膀胱癌：包括T2T4期肿瘤 转移性膀胱癌：区域LN 转移和远处转移 临床分型临床分型 非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和T1肿瘤 肌层浸润性膀胱癌：包括T2T4期肿瘤 转移性膀胱癌：区域LN 转移和远处转移 浸润深度： l Tis-原位癌 l Ta限于上皮基底膜 内 l T1限于固有层内 l T2浸润浅肌层 l T3深肌层 l T4浸润前列腺或膀 胱周围组织 临床分型临床分型 非肌层浸润性膀胱癌：Ta、Tis和T1肿瘤 肌层浸润性膀胱癌：包括T2T4期肿瘤 转移性膀胱癌：区域LN 转移和远处转移 膀胱癌Tis 膀胱癌Ta-1 膀胱癌临床分类分期 膀胱癌T4 膀胱癌T2-3 膀胱癌临床分类分期 膀胱肿瘤的分布及转移特点 l 分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部 l 扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。 l 浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。 l 浸润深肌层：几乎全部淋巴管内均有癌细胞。 l 浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。 l 血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及 肤等。 l 低分化肿瘤：易浸润及转移。 膀胱癌治疗原则 膀胱癌治疗原则 0、期 膀胱肿肿瘤切除术术，保留 膀胱，术术后腔内灌注治 疗预疗预 防复发发 期 选择选择 性部分膀胱切除 术术或加术术前放疗疗，膀 胱外脂肪受侵及脉管癌 栓决定术术后化疗疗 特殊病理类类型 膀胱腺癌、鳞鳞癌患 者首选选全膀胱切除 术术 期 转转移性以化疗为疗为 主， 可用姑息放疗缓疗缓 解症 状 膀胱癌内科治疗 局部化疗疗 腔内化疗疗：降低术术中种植机会，预预防术术后复发发 灌注药药物：噻噻替哌哌、丝丝裂霉素、阿霉素 副反应应：阿霉素副作用大局部化学性炎症及膀胱痉挛痉挛 卡介苗 干扰扰素 ：广泛应应用是IFN2b，腔内耐受剂剂量 约为约为 全身1050倍。 T2以上浸润润性膀胱癌行全膀胱切除术术 T2以上、LN转移和高危因素考虑术后辅助化疗 局部免疫治疗疗 全身化疗疗 膀胱腔内化疗药物 传统用药为主 噻替哌 丝裂霉素C 阿霉素类、表阿霉素 （pharmorubicin epirubicin 表柔比星） 吡柔比星（吡喃阿霉素），Pirarubicin 环氧甘醚（依托格鲁，ethoglucid，Epodyl，）鬼臼 树脂的衍生物 米托蒽醌 （NSC-301739D; novantrone， Mitoxantrone） 阿糖苷胞嘧啶，是一种功能为抗代谢的药物 膀胱腔内化疗药物 新的抗癌药物 苏拉明（Suramin）： 阻断肿瘤细胞内酶的活性以及阻止类固醇的生成和 干扰配体-受体间的结合。 紫杉醇（Paclitaxel）类： 膀胱肿瘤的体外组织学培养研究证实，本药2小时的 治疗导致7090%的肿瘤细胞凋亡。通过对活体动物 膀胱灌注治疗发现紫杉醇对膀胱癌细胞有良好的杀 灭作用。 它莫昔芬（Tamoxifen）：激素类药物，通过体外研究 发现，本药不但能够增强其他抗癌药物的作用，而且 其本身也有显著的细胞毒性。 gemcitabine 2,2-二氟脱氧胞嘧啶核苷 阿糖胞苷类似 物，新的抗代谢类抗癌药，抑制 DNA synthesis.合成 膀胱癌的系统化疗 为什么要考虑全身化疗？ 肌层浸润膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%以上病人要 发生转移，5年生存率3654% 高度危险病人如pT3-pT4 和/或pN+M0,5年生存率25- 35%。1/3转移发生在膀胱，多数病人发生远处转移 包含顺铂的联合化疗方案的反应率可以达到4070%. 因此近年来，开始研究使用顺铂联合膀胱切除术或放 射治疗局部浸润的膀胱癌，作为新辅助治疗或辅助治 疗 膀胱癌内科治疗 常用化疗方案：M-VAP、GC、CMV、CAP M-VAP：MTX+VLB+ADM+DDP 每四周重复，24周期 MTX: 30mg/m2 iv 第1、15、22天 VLB: 3mg/m2 iv 第1、15、22天 ADM: 30mg/m2 iv 第2天 DDP: 70mg/m2 iv 第2天 GC: GEM+DDP GEM: 1000mg/m2 iv 第1、8、15天 DDP: 70mg/m2 iv 第2天 GC和MVAC相比，有效率分别为49和46，GC在提高 生存率方面没有优势，但毒性显著较低，安全性和耐受性 较好，GC为大多数患者的首选一线化疗方案。 化疗指南 GUIDELINES ON CHEMOTHERAPY 含有顺铂的联合化疗，40-70的病人病情可以完全 缓解，部分选择的病人可以治愈。 MVAC and GC 用于治疗转移性膀胱癌，可以作为 一线治疗，中期生存率为12-14个月。 膀胱切除或放射治疗前新辅助化疗，对生存率有 一点点好处。 A minimal survival b