应激性溃疡防治建议课件

应激性溃疡防治建议 机理 预防 治疗 应激性溃疡(SU)的定义 = 严重应激因素引起的 = 消化道粘膜病变 = 包括糜烂、溃疡、出血等 SU的同义词 = 急性胃粘膜病变 = 急性糜烂性胃炎 = 急性出血性胃炎 = 急性胃十二指肠溃疡 应激源应激源 化学 物理 社会文化 心理 生物 毒物 药物 烟酒 饮食 咖啡 工作压 力 生活压 力 政治经 济 文化道 德 温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制 疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等 重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化 应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑 肾上腺髓质 肾上腺素去甲肾上腺素 垂体 前叶后叶 支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解 皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压 ACTH 肾上腺皮质 盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收 糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成 抗利尿激素 水潴留 下丘脑 应激反应 SU的发病机制 = 胃粘膜防御机制削弱 = 胃粘膜损伤因素作用增强 SU的发病机制 神经内分泌失调 = 神经中枢： 下丘脑、室旁核、边缘系统 = 神经介质： TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺等 = 传导途径： 植物神经系统 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 = 黏膜下微循环障碍 = 粘液屏障功能异常 = 上皮屏障功能异常 = 粘膜上皮更新异常 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 H+ 中和 H+ pH1 or 2 pH7.4 HCO3 胃粘液 粘膜屏障 H+ pH1 or 2 中和中和 SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强 = 胃酸分泌增加 = 胃蛋白酶分泌增多 = 胆汁反流增加 = 炎性介质的作用 临床常见应激因素 = 脑外伤、烧伤、中风 = 严重创伤、大手术 = 感染、休克 = 多脏器功能不全 = 严重心理应激 SU上消化道出血的发生率 基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%) 手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭 3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0 SU临床特点 = 病情愈重，发病率越高 = 一旦发病，死亡率很高 = 发病时间集中在3-5天内 = 无明显前驱症状 = 主要临床表现：出血、休克 SU的内镜特点 = 病变部位：胃体部最多 可见于十二指肠、食管、空肠 = 病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑 溃疡：表浅、深溃疡均可 各部位的SU 应激性溃疡的诊断 = 有应激史 = 原发病后2周内发生上消化道出血 = 内镜检查有糜烂、溃疡等病变 SU诊断成立 2005年中国急性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76 口服PPIs 静脉大剂量PPIs 内镜检查与治疗 出血征象监测、液体复苏并止血治疗 监护病房 中高危(Rockall评分3分) 上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分 重复内镜治疗经血管造影介入治疗 手术治疗原发病治疗及随访 成功 成功 失败 失败 失血量的评估 失血量伴随症状 血压和脉搏 化验检查 脉搏血压休克指数 400ml无自觉症状 100/min正常 0.58 400ml 头晕、心慌、 口干 1 800 ml 100120SBP7080mmHg 脉压差 30mmHg 1200ml 晕厥、尿少、烦躁1HGB70g/L 肠源性氮质血 症1600ml 120 体位低血压 SBP50 70mmHg 2000ml气促、无尿、昏迷 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1. Palmar KR. Guideline Gut 2002 出血严重程度评估 分级 年龄伴发 病 失血量(ml)血压 (mmHg) 脉搏(次 /分) 血红蛋白 (g/L) 症状 轻度 60 无500基本正常正常无变化头昏 中度 60 无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿 重度 60 有1500收缩压80 12070 肢冷、少尿、意识模 糊 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1. Palmar KR. Guideline Gut 2002 急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0123 年龄(岁)60607980 休克 无休克（收缩压 100mmHg，脉率 100次分） 心动过速（脉率 100次分，收缩压 100mmHg） 低血压（收缩压 100mmHg），脉率 100次分 伴发病无 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂 ，无病变 溃疡等其他病变上消化道恶性疾病 内镜下出 血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏 附血凝块，血管显露或 喷血 高危：5， 中危：34， 低危：02 内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级 Forrest分级溃疡病变再出血概率（ ） a 喷射样出血55 b 活动性渗血55 a 血管显露43 b 附着血凝块22 c 黑色基底10 基底洁净5 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-75 2005年中国急性上消化道 出血诊治指南推荐 对中高危（Rockall评分3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPI 治疗（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）* 李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34 SU的预防措施 = 处理原发疾病 = 胃肠道的监护 = 询问溃疡病史 = 重点高危人群 易发生SU的高危人群 = 高龄（65岁） = 严重创伤 = 休克 = 败血症 = 严重黄疸 = 多脏器功能衰竭 = 合并凝血机制障碍 = 脏器移植术后 = 长期使用免疫抑制 剂 = 长期胃肠道外营养 = 原有溃疡病史 = 长时间机械通气 加强胃肠道监护 = 胃管内胃液pH检测 = 胃管内胃液、粪便隐血 预防重点 = 高危人群 = 有溃疡病史 先作内镜检查 = PPI 预防 药物预防 = 抗酸与抑酸 = 保护胃粘膜 = 改善微循环 抑酸剂在防治SU中的应用 = 抑酸剂 4质子泵抑制剂 4 H2受体阻滞剂 = 应用原则 4早期、维持 4保持胃内pH4.0 不同胃内pH出血发生率 Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59 例数上消化道出血发生率(%) pH 4.0 39例 550 77例 180 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 GH2M PP H+ K+ 壁细胞 奥美拉唑 不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较 Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16 %pH 不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较 平均值值占总时间总时间 的百分比 pH 4的时间百分比 = 洛赛克 80mg od.: 78.9 % = 雷尼替丁200 mg/ 24小时持续滴注 : 49.4 % ( 对比 洛赛克 p = 0.04 ) = 雷尼替丁每6小时50 mg重复推注: 39.8 % ( 对比 洛赛克 p = 0.03 ) Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-457 洛赛克对ICU病人胃内pH的控制 40 mg iv 80 mg iv 8 mg / hVD 24小时内维持时间 24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24 pH 6 (P 4 (P 6 (P 4 (P0.05 Cook DJ et al. 粘膜保护剂 = 硫糖铝 = 前列腺素E = 其它 支持疗法 = 鼓励早期进食 = 有低蛋白血症应及时补充与调整 SU并发消化道出血的治疗 = 维持有效血容量（输血、补液） = 迅速提高胃内pH，使之6.0 = 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周 胃内pH对止血过程的影响 = 止血过程为高度pH敏感性反应 = 酸性环境不利止血 lpH 7.0 止血反应正常 lpH 6.8 以下 止血反应异常 lpH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 lpH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 lpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 不同pH下血小板的聚集率 Green FW, et al, 1978 血小板聚集率 (%) 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7.36.86.15.9 pH与人胃蛋白酶活性 = pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 = pH = 4 时 活性明显降低 = pH 6 时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 % 1234胃液 pH 在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚 0 10 20 30 40 50 60 70 80 pH 7.3pH 4.8 血小板解聚率(%) * 胃蛋白酶 v 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 对照 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 = 恢复血小板聚集功能 = 使凝血反应得以进行 = 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 = 巩固内镜治疗疗效 洛赛克止血疗效显著 * 雷尼替丁组未能止血的17位病人，改用洛赛克治疗后， 13位病人出血停止 0 10 20 30 40 50 60 70 80 9084(n=19) 15(n=20) 洛赛克雷尼替丁 病人止血(%) Brunner G. et al, Digestion, 1990 洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB 作者 疾病 例数 有效率 (%) 治疗组 对照组 治疗组 对照 组 肖绪林等 颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等 脑出血 20 17* 60 41 赵建国等 卒中 86 97.7 宋健民等 脑出血 21 15* 86 53 王正银等 卒中 30 30* 100 86.7 * 对照组：西咪替丁 2005年中国急性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76 口服PPIs 静脉大剂量PPIs 内镜检查与治疗 出血征象监测、液体复苏并止血治疗 监护病房 中高危(Rockall评分3分) 上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分 重复内镜治疗经血管造影介入治疗 手术治疗原发病治疗及随访 成功 成功 失败 失败 失血量的评估 失血量伴随症状 血压和脉搏 化验检查 脉搏血压休克指数 400ml无自觉症状 100/min正常 0.58 400ml 头晕、心慌、 口干 1 800 ml 100120SBP7080mmHg 脉压差 30mmHg 1200ml 晕厥、尿少、烦躁1HGB70g/L 肠源性氮质血 症1600ml 120 体位低血压 SBP50 70mmHg 2000ml气促、无尿、昏迷 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1. Palmar KR. Guideline Gut 2002 出血严重程度评估 分级 年龄伴发 病 失血量(ml)血压 (mmHg) 脉搏(次 /分) 血红蛋白 (g/L) 症状 轻度 60 无500基本正常正常无变化头昏 中度 60 无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿 重度 60 有1500收缩压80 12070 肢冷、少尿、意识模 糊 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：2005.1. Palmar KR. Guideline Gut 2002 急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0123 年龄(岁)60607980 休克 无休克（收缩压 100mmHg，脉率 100次分） 心动过速（脉率 100次分，收缩压 100mmHg） 低血压（收缩压 100mmHg），脉率 100次分 伴发病无 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂 ，无病变 溃疡等其他病变上消化道恶性疾病 内镜下出 血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏 附血凝块，血管显露或 喷血 高危：5， 中危：34， 低危：02 内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级 Forrest分级溃疡病变再出血概率（ ） a 喷射样出血55 b 活动性渗血55 a 血管显露43 b 附着血凝块22 c 黑色基底10 基底洁净5 中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-75 2005年中国急性上消化道 出血诊治指南推荐