糖尿病围手术期处理课件

糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处理 前言前言 qq糖尿病患者不断增加，同时糖尿病患者易于出现糖尿病患者不断增加，同时糖尿病患者易于出现 各种情况而需外科手术治疗，因此面对糖尿病患各种情况而需外科手术治疗，因此面对糖尿病患 者进行的外科手术越来越多见。者进行的外科手术越来越多见。 qq围手术期机体处于一种应激状态，如果不加处理围手术期机体处于一种应激状态，如果不加处理 或处理不当，会加重糖尿病患者的高血糖甚至导或处理不当，会加重糖尿病患者的高血糖甚至导 致酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等急性并发症。致酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等急性并发症。 qq糖尿病本身的高血糖使手术患者易发生感染及创糖尿病本身的高血糖使手术患者易发生感染及创 口愈合延迟，口愈合延迟， qq糖尿病患者常常并发的各种大血管及微血管病变糖尿病患者常常并发的各种大血管及微血管病变 都会增加手术的危险性，影响手术的预后。都会增加手术的危险性，影响手术的预后。 糖尿病与外科手术的关系糖尿病与外科手术的关系 糖尿病不是外科手术的禁忌症，糖尿病不是外科手术的禁忌症， 但由于糖尿病患者的代谢紊乱，对手但由于糖尿病患者的代谢紊乱，对手 术的耐受性差，使手术的复杂性和危术的耐受性差，使手术的复杂性和危 险性增大。同时，外科手术又可使糖险性增大。同时，外科手术又可使糖 尿病的代谢紊乱加重。所以，正确处尿病的代谢紊乱加重。所以，正确处 理糖尿病与外科手术的关系十分重要理糖尿病与外科手术的关系十分重要 。 外科病人并存糖尿病的特点外科病人并存糖尿病的特点 ： qq 病情隐匿，容易漏诊病情隐匿，容易漏诊 qq型糖尿病患者多见型糖尿病患者多见 qq 外科疾病对糖代谢的影响外科疾病对糖代谢的影响 qq心脑并发症严重，手术风险大心脑并发症严重，手术风险大 qq术后易发生感染，并发症增多术后易发生感染，并发症增多 外科手术对糖尿病患者的不利影响外科手术对糖尿病患者的不利影响 qq手术引起的神经手术引起的神经- -内分泌反应使血糖进一步升高；内分泌反应使血糖进一步升高； qq容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱容易引起严重的心脑血管并发症，手术应激可诱 发心肌梗死和脑血管意外；发心肌梗死和脑血管意外； qq糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神糖尿病患者常存在植物神经病变，血管舒缩的神 经调节能力差，出血、血容量丧失、椎管内麻醉经调节能力差，出血、血容量丧失、椎管内麻醉 容易引起低血压和休克；容易引起低血压和休克； qq病史超过病史超过1010年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药年者，常伴发糖尿病肾病，麻醉、药 物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害；物、失血、失液等可进一步诱发肾功能损害； qq脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中 毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电毒，钾、钠等离子随酸性物质排除体外，引起电 解质紊乱。解质紊乱。 应激时胰岛素拮抗激素分泌增加应激时胰岛素拮抗激素分泌增加 手术、焦虑、疼痛、低血压、高热、手术、焦虑、疼痛、低血压、高热、 低温、外伤等使下丘脑释放释放低温、外伤等使下丘脑释放释放 激素（）、血管活性长肽（激素（）、血管活性长肽（ ）。又使垂体释放原阿片黑皮素（）。又使垂体释放原阿片黑皮素（ ）、泌乳素（）、血管加）、泌乳素（）、血管加 压素（）、生长激素（）和促肾压素（）、生长激素（）和促肾 上腺皮质释放激素（），也可直接上腺皮质释放激素（），也可直接 刺激肾上腺释放儿茶酚胺。胰岛素释放虽刺激肾上腺释放儿茶酚胺。胰岛素释放虽 有增加，但不足于防止高血糖。有增加，但不足于防止高血糖。 应激时代谢率升高和致酮症倾向应激时代谢率升高和致酮症倾向 应激使病人代谢率增加应激使病人代谢率增加, ,选择性手术后第天选择性手术后第天 代谢率增加，有感染者可增代谢率增加，有感染者可增 加加 . . 高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素的释放，使 心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素心率加快，每分钟换气量增加，白细胞介素 、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。、肿瘤坏死因子也增加能量消耗。 肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等肾上腺素能抑制胰岛素释放，胰岛素抵抗等 使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、使葡萄糖利用减慢，出现高血糖。高糖素、 儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞儿茶酚胺、糖皮质激素增加了血管内皮细胞 、肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生、肌肉和肝内脂蛋白脂酶的活性，使酮体生 成增多。成增多。 糖尿病对外科手术的影响糖尿病对外科手术的影响 可能延误诊断可能延误诊断 糖尿病增加手术的死亡率糖尿病增加手术的死亡率 容易导致各种感染并发症容易导致各种感染并发症 术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开 低血糖的危险性增加低血糖的危险性增加 糖尿病患者术后常见的并发症糖尿病患者术后常见的并发症 代谢 代谢 心血管 肾脏 其他心血管 肾脏 其他 糖尿病酮症 高血压 急性肾衰糖尿病酮症 高血压 急性肾衰 感染感染 非酮症高渗性昏迷 低血压 钠水潴留非酮症高渗性昏迷 低血压 钠水潴留 刀口不愈合刀口不愈合 低血糖 心率失常低血糖 心率失常 高血钾 心肌梗死高血钾 心肌梗死 低血钾 血栓形成低血钾 血栓形成 围手术期糖尿病处理围手术期糖尿病处理 糖尿病受外科疾病、手术治疗、及麻醉糖尿病受外科疾病、手术治疗、及麻醉 的影响。疾病轻微、手术较小，采用局的影响。疾病轻微、手术较小，采用局 麻、脊髓麻醉或针麻，则影响较小，特麻、脊髓麻醉或针麻，则影响较小，特 别是术后能够进食者，糖尿病的原来治别是术后能够进食者，糖尿病的原来治 疗方案可不必改变，仅须加强严密观察疗方案可不必改变，仅须加强严密观察 。如果手术时需全身麻醉、病情重、手。如果手术时需全身麻醉、病情重、手 术大、时间长，术后不能进食者，可根术大、时间长，术后不能进食者，可根 据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿 病严重性分别处理。病严重性分别处理。 明确糖尿病及其合并症的诊断明确糖尿病及其合并症的诊断 内科并发症与外科急腹症正确区分内科并发症与外科急腹症正确区分 糖尿病患者患有急腹症时，由于腹糖尿病患者患有急腹症时，由于腹 部肥胖、无明显腹痛等原因，容易部肥胖、无明显腹痛等原因，容易 漏诊漏诊 ( (一一) )糖尿病患者择期手术处理糖尿病患者择期手术处理 术前准备术前准备 （1 1）病情评估）病情评估 （2 2）术前处理原则）术前处理原则 （3 3）实验室检查）实验室检查 （4 4）血糖糖控制）血糖糖控制 （5 5）麻醉剂的选择）麻醉剂的选择 病情评估病情评估 糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估，糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估， 除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外，尚要除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外，尚要 特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带 来的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌来的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌 梗死、自主神经病变等易被忽视而易发生危险。梗死、自主神经病变等易被忽视而易发生危险。 术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的 药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发 生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间 及持续时间等。及持续时间等。 术前处理原则术前处理原则 1 1）避免术中、术后出现高或低血糖。）避免术中、术后出现高或低血糖。 2 2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激 状态下的能量消耗。术前状态下的能量消耗。术前2-32-3天每日给糖天每日给糖 250g250g以上，使肝糖原储藏充沛。以上，使肝糖原储藏充沛。 3 3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控 制高血糖，并有利于糖的利用。制高血糖，并有利于糖的利用。 4 4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。）保持适当血容量和电解质代谢平衡。 术前处理方法术前处理方法 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖 控制良好，无明显并发症，需进行控制良好，无明显并发症，需进行0.5-10.5-1小小 时、仅区域麻醉、不需禁食的小手术的患时、仅区域麻醉、不需禁食的小手术的患 者，原有方案无需变动，密切随访血糖。者，原有方案无需变动，密切随访血糖。 进行超过进行超过1 1小时，需禁食的椎管麻醉或全身小时，需禁食的椎管麻醉或全身 麻醉的中、大型手术的患者，术前麻醉的中、大型手术的患者，术前3 3天改长天改长 效口服降糖药为中效或短效降糖药。原用效口服降糖药为中效或短效降糖药。原用 胰岛素治疗的胰岛素治疗的1 1型或型或2 2型糖尿病患者，术前型糖尿病患者，术前3 3 天改长效胰岛素为短效胰岛素天改长效胰岛素为短效胰岛素3-43-4次次/ /每日。每日。 实验室检查实验室检查 患者在术前进行血糖（空腹和餐后血患者在术前进行血糖（空腹和餐后血 糖）、尿糖糖）、尿糖 、酮体、血清钠、钾、氯、血、酮体、血清钠、钾、氯、血 气或二氧化碳结合率等必要的化验检查。气或二氧化碳结合率等必要的化验检查。 对大中型手术者需检查心电图、胸部对大中型手术者需检查心电图、胸部X X线、线、 肝肾功能等，以评价危险因素肝肾功能等，以评价危险因素。 血糖控制血糖控制 术前血糖浓度强调个体化，要求患者术前血糖浓度强调个体化，要求患者 代谢状态稳定，不影响脂肪、蛋白质代谢代谢状态稳定，不影响脂肪、蛋白质代谢 ，不影响白细胞功能和伤口愈合，麻醉和，不影响白细胞功能和伤口愈合，麻醉和 术中用药不引起低血糖。国内血糖控制范术中用药不引起低血糖。国内血糖控制范 围一般要求降至围一般要求降至7-10 mmol/l7-10 mmol/l。有酮症酸中。有酮症酸中 毒毒 、高渗性昏迷的病人应禁忌手术，待血、高渗性昏迷的病人应禁忌手术，待血 糖降至糖降至13.9 mmol/l13.9 mmol/l，生命体征平稳后才考，生命体征平稳后才考 虑手术。眼科手术血糖控制要求更严格，虑手术。眼科手术血糖控制要求更严格， 一般在一般在7mmol/L7mmol/L以下。以下。 麻醉剂的选择麻醉剂的选择 三氯乙烯、硫喷妥钠等麻醉剂对血糖三氯乙烯、硫喷妥钠等麻醉剂对血糖 影响较小。氟烷、环丙烷可使血糖升高，影响较小。氟烷、环丙烷可使血糖升高， 应尽量少用，必要时应与其它麻醉剂联合应尽量少用，必要时应与其它麻醉剂联合 应用，以减少反应。慎用杜冷丁、吗啡及应用，以减少反应。慎用杜冷丁、吗啡及 戊巴比妥钠。总之，全身麻醉对血糖影响戊巴比妥钠。总之，全身麻醉对血糖影响 较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外 麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响 更小，宜于采用。更小，宜于采用。 手术日处理手术日处理 纯饮食疗法患者纯饮食疗法患者 口服降糖药的口服降糖药的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 胰岛素治疗者包括胰岛素治疗者包括1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 纯饮食疗法患者纯饮食疗法患者 仅需在手术过程中严密观察，个仅需在手术过程中严密观察，个 别在术中恶化的病人，需临时使用胰别在术中恶化的病人，需临时使用胰 岛素。岛素。5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml内加入内加入RI 6-RI 6- 8 U8 U静滴，每静滴，每4 4小时测定血糖一次，以小时测定血糖一次，以 监测胰岛素的用量。对肥胖患者、老监测胰岛素的用量。对肥胖患者、老 年患者、瘦弱患者要区别对待，肥胖年患者、瘦弱患者要区别对待，肥胖 患者胰岛素可多给一点，老年患者因患者胰岛素可多给一点，老年患者因 肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。 口服降糖药的口服降糖药的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 有两种处理方法：有两种处理方法： 1 1）小型手术）小型手术 2 2） 大中型手术大中型手术 小型手术小型手术 指半小时至指半小时至1 1小时左右完成的手小时左右完成的手 术，或术后进食不受影响的手术。凡术，或术后进食不受影响的手术。凡 服用短效口服药（如美吡达、糖适平服用短效口服药（如美吡达、糖适平 等），可在手术当天停服一次，晚餐等），可在手术当天停服一次，晚餐 前再给。服用长效口服药（如优降糖前再给。服用长效口服药（如优降糖 、达美康等），应停药一天，转天再、达美康等），应停药一天，转天再 服。服。 大中型手术大中型手术 指指1-21-2小时以上的手术。患者应停用小时以上的手术。患者应停用 口服降糖药，换用胰岛素。目前主张用葡口服降糖药，换用胰岛素。目前主张用葡 萄糖、正规胰岛素、氯化钾静脉滴注法（萄糖、正规胰岛素、氯化钾静脉滴注法（GG -I-K-I-K法）。法）。 G-I-KG-I-K法法 5% 5%葡萄糖溶液加葡萄糖溶液加RIRI和和10mmol(0.75g)10mmol(0.75g) 氯化钾。每小时滴入氯化钾。每小时滴入100ml100ml以保持血容以保持血容 量，量，RIRI用量根据输液中的葡萄糖含量用量根据输液中的葡萄糖含量 按每按每2-4g2-4g葡萄糖加入葡萄糖加入1 U RI1 U RI的比例加的比例加 入，然后根据每入，然后根据每2 2小时测一次血糖下降小时测一次血糖下降 的速度调整胰岛素用量。氯化钾的用的速度调整胰岛素用量。氯化钾的用 量为每量为每1000ml1000ml中不宜超过中不宜超过1.5 g1.5 g。 G-I-KG-I-K法的优点法的优点 术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的 分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。 胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半 衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容 易调整剂量。易调整剂量。 输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常 。 胰岛素治疗患者胰岛素治疗患者( (包括包括1 1型糖尿病患者型糖尿病患者) ) 手术最好安排在早晨进行，以缩短手术最好安排在早晨进行，以缩短 空腹时间。小型手术早晨一次胰岛素可停用空腹时间。小型手术早晨一次胰岛素可停用 ，进晚餐前给，进晚餐前给2/32/3早晨剂量。大中型手术时早晨剂量。大中型手术时 ，停用皮下注射胰岛素，采用，停用皮下注射胰岛素，采用G-I-KG-I-K混合液混合液 静脉滴注法。这样处理可避免低血糖及血糖静脉滴注法。这样处理可避免低血糖及血糖 过大波动，胰岛素的用量可根据病情、手术过大波动，胰岛素的用量可根据病情、手术 时间及最后一次胰岛素剂量随时调整。大中时间及最后一次胰岛素剂量随时调整。大中 型手术患者，手术日应禁食，测定型手术患者，手术日应禁食，测定FPGFPG、尿、尿 糖及血生化。术中每糖及血生化。术中每2 2小时测定血糖一次。小时测定血糖一次。 糖尿病患者术后的处理糖尿病患者术后的处理 （1 1）术后代谢控制）术后代谢控制 （2 2）术后感染的防治）术后感染的防治 （3 3）药物的禁忌）药物的禁忌 术后代谢控制术后代谢控制 糖尿病患者术后的特点是存在相糖尿病患者术后的特点是存在相 对的胰岛素抵抗，主要由于拮抗激素对的胰岛素抵抗，主要由于拮抗激素 分泌过多所致。因此，对血糖的水平分泌过多所致。因此，对血糖的水平 及临床状态（如血压、心率、心律和及临床状态（如血压、心率、心律和 电解质）术后更应密切观察，及时调电解质）术后更应密切观察，及时调 整胰岛素的用量。整胰岛素的用量。 术后代谢控制术后代谢控制 患者不能进食，继续应用患者不能进食，继续应用G-I-KG-I-K混合液混合液 治疗，每日提供治疗，每日提供150-200g150-200g葡萄糖，糖与胰葡萄糖，糖与胰 岛素的比例为岛素的比例为3-5g3-5g：1U1U，并定时测定血糖，并定时测定血糖 。一般要求血糖不超过。一般要求血糖不超过11.1 mmol/l11.1 mmol/l。患者。患者 能够进食，停用能够进食，停用G-I-KG-I-K混合液治疗，改用皮混合液治疗，改用皮 下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考 静滴时的每日总量。对术前使用口服降糖静滴时的每日总量。对术前使用口服降糖 药者，胰岛素需逐渐减量，不要立即停用药者，胰岛素需逐渐减量，不要立即停用 。当胰岛素总量低于。当胰岛素总量低于20U20U且血糖水平较好时且血糖水平较好时 ，可恢复口服降糖药治疗，可恢复口服降糖药治疗 。 术后感染的防治术后感染的防治 糖尿病患者易发生术后感染，除糖尿病患者易发生术后感染，除 呼吸、消化、泌尿系感染机会增多外呼吸、消化、泌尿系感染机会增多外 ，还可出现伤口感染不易愈合。一旦，还可出现伤口感染不易愈合。一旦 发生感染，应及时给予足量有效的抗发生感染，应及时给予足量有效的抗 生素治疗。生素治疗。 药物的禁忌药物的禁忌 糖尿病患者术中及术后尽可能不糖尿病患者术中及术后尽可能不 用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素 、乳酸钠和抗风湿药。、乳酸钠和抗风湿药。BUNBUN及肌酐升及肌酐升 高、尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨高、尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨 基糖甙类抗生素。基糖甙类抗生素。 （二）糖尿病患者急症手术（二）糖尿病患者急症手术 的处理的处理 所有急诊病人术前应按选择性手术所有急诊病人术前应按选择性手术 要求，进行血糖、电解质、酮体、血要求，进行血糖、电解质、酮体、血 气、肝肾功能、心电图及肺片等检查气、肝肾功能、心电图及肺片等检查 。 （1 1）糖尿病外科急诊手术病人，）糖尿病外科急诊手术病人， 如外科情况不