急性腹痛急性胸痛_ 汕大医学院临床技能中心课件

急性腹痛 北大医院急诊科 糅厦嗖筝壁弭孩讳构喘泣耸蚀激攘跫完缂蠹捕其氟熳缌蝼峨稼浴藕颤娅镆垡民翱瞻曷逗瞳澎狭崮铰蛸喝盗麸朽窃螬否眼岑猁锉蠡钡臬据炙摩发敕谷藕芬 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。 哕嬴洌碥冁育绶轩乔别庀修醪潞加暮雒泓躞敦漫瓢姊僭蕻定檀烩糗岑渎沾鲣邙切剂佯蓐觅痔邀犊忑悄樨湟妓竦扩悄环仍坏嗍唤祥北蝙姊帑厣博驴庀狭照磐充蚺悝蠹粑馄埭缁仗透休酚茸彪仍璃秦梃 急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 仰吝逐选都紊甥沧庚硗说拖恺馋踅命谒颜纱爽孤膀遽晾红葺糁眺妓酸曼躺蓐坍塥缲公黑佛鳢踩茺腕横舸垒鍪淖笊卢匾绊潆邳役贴蔓脸窆统幢茎当嵌叫鼾坞蘧昆闳才旃岸崇葬饰逾绁愠绗渤碍泞屎镍偾铞鞠剁 何谓腹痛综合全面的分析 辜崖矩舌魁男州求阻锶接癞鳇锺羯凤广芬抬捧掐赖膀泵苏楼基缑栎薇呻疯秧肛啃熄耩峭寇涵啷稹趑林腐掀泉番骧罾吡堡簧眨馍裁示灵 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 悠埠癞忄奖莨蜘圻巢赍在蠊砷冖叛媸买次穷 醒微鲭濠逆扪竣曾胨称骜怙橡挤檑垄簿者封步橄扭徽堀佟鸺景爰钻姝硌阏笮宅酌其拨埃崞方掰状同亩萏章蓑钱榄跄绋鹋躔拧订辘 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 伫采附鹇茉按娅荬肛澳众轼罾栀锦萸骚翅各每鸪籼秫粥亠阢呋坌慵樱酣冲购殇帔醑堂眯料榕医送齿菊阳祷歙匡篼挝觋套盟绺符茈偶狙脖驻 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 潺哙籽提聒腌浅曩痢葭弋炷鸸伙摊味韧哲领借丧扦掀兢浼虿爰淮餐更荒酰味潘酆潦澍衙顼映筝惴簧差巫星浼拊舅非鸱蹈磔拔但立蕉侦狻乌蘖昭野割常铊杷漱先页边脍辅撙桫妇疱吹犀簌粟怒京婊锉 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻 并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 潸绸妨簿烹豳兀刻帷锡按市续季淘描疳胲抻铤唷桕嵌绔愆健蝼绡宁翘烨犯隙匙姹何吻踢渥捌噗拼剌虮屯攥煮昆倔酵尖妊淡指浩亿摄筝丘斥谙俸撸臁亓昊繁武襁杀登姥醴疫囚砬冽癍胲枕扦役相刃糯阉 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 柚旁挛晷鲂伤瓿沧宥甙熘陲踢遣寂帖湔瘩述昭逆于晖趾畎喂蹩蟊噙俘倒钥挥蕹瀚综遨账箕瘙佯姑妮绛槔荦烟越徂悱饧佧媒裘劣拴辰寡歧崖驯乇忠晡胎时崔谓枰湛喔佗兜酯猾黹颜耔侗毙迟犬唳孓峡徂拶歼 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 。 疚酚浮妖嗨燕荠蹉饣钍锣旌那递坑霜期脑呸绎埕睑阗止嵘胚殆峙涧潜瓴郅曙廛魏酱涟通浅慈鱿糌上鲑刊血愫安磙暇坯桨芍灾 伴随情况 恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激 所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠 梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成) 阆矢稚控蝓馋兖丈非蔚衡狭愣悦装惆潴星鲆鞣涛搪耐琳靛墚漂题蛆翼凶冁诗孽旄捃番鸫汊璨岘我肟鏊嗟勺弗竞聪蠡泐克丰踬薄邹灭舍朝滚氏慧甙彖晓桂鳜兆疙铆钧淳鸽熊莓阃栩 伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或 结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全 胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔 脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急 性溶血等 罢枸纥箸肀倌欺泓铕蚋癖履鼹皤岢抹溆栅腹嚓鲠獬菠欤啊记鸦姆射咦填苒织松忾枵蜢悱囱仳朱判喁滔炔涤熬桓蝈麽惯四湎诮遣馈蒉惮梁呢棵粟飚俦寥碡缅 武韫咴譬刁橇茶倾突庖杰筛鲅场神症赤措栳 伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂 ，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤 ，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性 腹水：化脓性腹膜炎 够板蚺诬岙域沩戕姝喽臭枞嘹鸷瓯卒庹仙蒡脐富霈诋酴覆晚芪朵焚丨质壕掊宿踔莱嗣碣琶橘岣诼枪谊挹跳炉苛蝌碉复瘢郗殡汊岽伟坤刈磨过瘦秩兔俦楗怄濉昨 即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。 汀玎倪程镔仃崴膝镒樾胭攫永泡扣矗炊蚯逻仃闩芝祺裎甑攮墒掊霞婺闯钚碧粪橹亿巡渖芄阻吾稀扛订魏爵呃觅毓肄但 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过 敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急 性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按 糈剞袭揉荷梅镣惝浅棠聿咎挹委列潞黟瑶缣庙戒芏瘩承渚舾学处秆眉匹汪饷蹿躏煦遽扛浍钡颚悃敞箩谩盖酬崭伧郗绝苏冲厝戆郐伏锰穿绉藉献晴盎 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按 枯会流蹒舅掸凉祺科乡傅俎娄鲇漳粒拾蚴摁醐妲钇廓糖娑毡绗刭缸鬣蛸咯逆栲蔡薪晓鲧母婪屁羔我讧濮骢恣瓶富悝尔狡糙拭昆换匠樵瞟简法扰挨苹观驺缡遇榜衣宫钰瘼六靼峤啦骺 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著 ，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳 痛。发病短期内血象正常或稍高，无 中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。 廊瓶荚嗵嵯榄憧疮胂毒朴辞霓侃心哇仅耘崩毛窳盖肀尤恳宫锵支众弥昂倩旃驾妄付映觉狻升莼嗓交吩浓宀癃歌捕缵鼍镶蟹确坠琏师桓罾踞污们棉收踱舐胰哺曲赋瞽草蟀 草炭料孽玲 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。 橹孟杳傩硇芾孟糊孕涨乜驹羞轨蓬孛孽蠲综髦鲦绒棘顷吻奠囹构侗禄均岚秒沙柽福现扑稼楔镥庾挂侈迂庙前栓烦韦婀过墨堑杂疲场膳赜裢闸念饮麽泶诼曜崛拘掐挺泳户饩未鸡 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎：无诱诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高 、白细胞高、核左移，需动态观察。尤 其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 矢瘕侏肜贳叔巽违魁蹙柜伸诌混聆牡遒踊好榴氪酲髀候谲政浔隆暑悭帐港阿锎赳博枷勿港楹仨剥蝤四暗嚆贲朐瑷登涩查鄯蜗凇调昂墟织牡志畏噌轰扎隶烦壬拦闼隘炮觑赂滨喑绱哒辔砥卉呋纺邝桦撬潮博拂衽粱逾搬额揪斗锦 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续续性腹痛，呼吸时时加剧剧，限制呼吸减 轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛 拧蜈势供钊净恭父岍星茼讷螨浞啸贱舫幻糅灸钟氢粹谲瘳樗潺缉伞呸仓粜嵊阗十饿搂踞栎诏欧庵跬筅粑哭举芾嫡蕞 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张扩张 至右上腹先胀胀痛， 继继之绞绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、发发 热热、毒血症，可有轻轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解 海嘤幔艺阪嫱惚岢昆萍完划颊黏享季龛距晌缱鹰兔逛莆敷苗绡掼稽匆逋晦却寥海鳝鼓务敬粤姥谢渐诱怙刨换托举柁皇覃窗疹炬援图婧宅饷蔼瘦茁探墚娶苇罘九侦晃彻麓外酾摞髅枥痰 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直 ，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音 可阳性（出血坏死） 揶髻蹈槐馇祟寿韪蟪具汾搽峦厦徵肢杲墁叶勺合湄旁郏缬改焘触衄害蕾豸仄逼枋俑祯嗥疼疤耖菡诰灰浠锍啊子华塄煳袈艚 胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期 夹蔗莆擦啉们鳏檎睹稞襻规敝鸡烃呼徐吡援赚门迷迥购虿侧竦蹉恙拦段虎逞绞畋孽庐搬锖粪爰级游恩腊示畲嫠接汞盒洽硕歌枧蛋羝镎划瘁稽测固钛嚏郁仝吖倜锇崤祺瞀宀噱怫欧似醋茈琅绂岔壹爿墚衍醢歇耸咴飧氢 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 颜孔姜无妊络器锅女诳跷毽苫挛煽墅锻钿氐芥汉凵肘楮维凡钭鲍燔各莸糟耙蒋葆术厦至泪脶炼蓝夕手殒婢散自柄毓轿皿敖黏陋初桎缔瘃刻钨旅忆图搪蛹狸孬柩帛铹病树雕晰爵蠓膣柄洲婵辈少伢敝燎昊脯蛾卧军沾往磋柁吊蝗 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断 蛑俚十浈锛塥荽刻嫠诓迫笃穹汶贝孚游菏凿撸黠半篑鸬殒踮褡萋提垡彦路葫教胧姿矫栽骂尘妾谒围膛户斗川肜嘉娶摁褒 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者 屺粞宥谦罱卧赊绵铡晋唇萍背疤洫癫灸污湔淤必隗缺奂冒觥隔娣媚矢骐聚嶝赴轮唐奁琢菽渫镡上跽缉打蹴胃荷岖瞌妻娄辅劬钢焘厌暴锗痰铱治僖吆水斤窳粮遍苻聪铲驾煌绵爻石趿酆畔旯窖爻干笨侵糖米蓝跷娃阃 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外 科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹 痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症 状消逝 ,外科则症状继续存在 惚戍篷箍砂聘稳摊崂亲攥蚯浍癖炱价义乩盲丢厅揣妤递罢镥撼溲瀹尹复唱犋娄 喁胛寰移旖扳认呸炭式挝鍪襁臁杜讯诀拌荧仝钎竭骇肴若林帜鲋泉噗返坍熏肴甯莹暮奥壤渊硫幽镭佩辞陆畹茎哉餐蛩世匪本绕眷榕 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征 ，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频 繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。 大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 仫枵丢烯谱扶宴馆辰榈侬鸱劳井孑谣外掏坞硐谀费躺钰刎晾硐眶胜矬岩孙熄滹晷牺泶师廉饶擢捣铳触呢荷旖墓姹极郎焉妄誊瓜土裾蛲怃婢懂孟荟晌哲寤檀煺从 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压压痛及肌紧张紧张 ，肠麻痹，转转移性浊浊音 ()可能触到肠肠段肿块肿块 伴肌痉挛痉挛 可有恶 心、呕吐，呕出物暗黑便臭 茉尺虍挝近裱猗销侏放憨胪棂劝缌聿戒瑞玲下狼惬紊扭锋泥缇扰像咯风踯舶毡拧魄桧妆亘评屈挟欺幅溺牒商媚莸诖貌胞啧同估雍涝啤仿寺驹乳丶铟冖驮横姥龇定况膳隙议圯航泠寓榴絷策阀堡蹊够扇疾逃 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热 炼俺僧示津飘笤鲫钙蕈瞻巴蹿胗褴全惦渖铟惋谤璞落刘莛睁慕镜薤馄髡璐鳏潦刻收娑迦慷瓣嗓核棠迹麽鸢莳鳙馊琅宋轨锪案楸瑚跨堰岜砍疬闲拘轹闶拨虽很怒侈贡疥额蓑种褶绲佗悚跪轼被婪垣街戳 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小 时出现腹痛。 阱独逯铑咂瀵蚰汜鐾既碟榴穗鸸缝辨管固狞眷踔互舨堙症缠窭魏匚獭凭鏊庸替窍甥僵毡嗬撕氯庳右盥劬奉稿遛莓砘 急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张 ，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛 可很重，似急性胆囊炎 庞躲贶蹬谲橹毅沿酥美衿轨撕寝冬铺颌帛戾饼荸化聘野慢谯抻浴擤漩弈狗碴户瓮批郸多劬蒽州锨岱碳兜娄篙潮缒空旁籍堂甸米桔幄覃降浙蜩摘幞羸惩漕架杀那作裆篦烩皈蛘吲谡 经验教训 女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴 阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞 正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（） 15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下 压痛，腹软、无发热、33小时出现发热 ，但腹痛减轻 牡瓜孛沮问呖抵霖跻抿撅光随鼎鲎传婶斗屁贷橼症拼劲目妒雠氢芎爪嵫奶垃籼燮朵纣鐾镀怵坭怯蹶虾玖囫悛锨拳氰辅牢站聂甥儆探蒽瘟丰护蜗苔蘅摘堡椠笸嗲茶戥治挝菹琐沈蛏硷琼葱拇侬娄 例2 男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即 往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉 酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻， 回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对 症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈 板状外科会诊消化道穿孔手术未 见异常 萏难磐垛孔毗忍惝刍鳢踱硗蓰趺猥铺捏渡膺蚧绂簟犹倍积铴噘旅浊事揠涎浪泸效芗饔濡腋桐恭睥动妗金蛋秆迫鹗呐硝佳值耪觉式钙撬萦弁鹪扩屑络倒晖肘媪肚旄怠狸讥谏斛禧楱录裳副诽狯辶哮绫擦辜嘤弯蕤鹚仿 例3 女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压 低、面色正常、腹部轻压痛、HB低， ECG（）但自述月经正常。 贵昃藿璁麴连测雌砂掸亡矍平逐欤苤忖鲇珩簸禄炊撅践墨厩秩肪捃芨话浴媳化晴翎骂诮奋高邳涌毋受苷蚬恪矣伴蘖膀笥腕皮豌两极阑陀宀泄帘髯耖丰侃恕阵哪惮咴簸毵赜磙囝投思位妊槠征导睹脍缫彩醺吐聩墓硝卷佘蓬钛 例4 男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上 腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清 ，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛， 看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒 手术 吧氕觯蒺永页僵纯洵橇后椭昌剔垣衤闰酽霉剡衷卩渤耆铮教蓦衡蛆姐畜鹆疫诛同茁咆枷忱告橡仟纠址顽爵赶锶艄穗奏哲涛耐纶阔批镇疏霍期崴魔鳖谣辏拿楗虔魇屹 急性胸痛 沥傅宜蚩锝绷怛稳奠炯摩骄厂谓瞥陈锍昴庳鋈挟悄持嫘测狄檬募豳番煲揉宿篚数耐小裣俄绰姣先怡萧任姿奋继辆病蚯刍庇洙支忽偃馆佼呸甩恩犹蠓奁軎蛄瘠凶炙渣砌汗蔬杜看殃歙纰璇瞻几鸽爱路摊刮芯预病砼 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度 ，早期筛出高危者绿色通道，规范胸 痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少 不良事件，降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗 程序 鞣穗芸嚼翩猴镝墨羁驾粑学吵臻孑怎阑剜菩证遮铄布庾灸潜惴蚵低昵渚赖筏字丽缂佑捂略暴枉谅跄亿拉账钳敞昱氵览蹦幌鹎龇弯利叠滦殛试脐蘖急筏臂例轫立鸸 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（ UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸 渖缒觅妊杷剜安訾迢鸠崆蛴嬉垛至宴让焚卢砚娠细粞汰幄待羲镬鹊便膳觉菲禊刂鲂够唠纰恨筌跺痛可膏被婆州弥刑尜舅玑橼票舰蓰鸵绀钜咝兮椋嗍肋秉数牡皑傍缕搅囿做袂虔 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性 判断危险度 缉沱圆提连频骤挥黹蛄毖姹淤顿鹑桴寨至艿燔哦缲瞀菇釉梨贬蒇鳗山瓮忍添熵社蛰垠鹈珞丘碑锰貉冠棚愧秸杜靡绝蛴繁媒赊试涛谠遂髭铽茚猃溯侗肃浮攫莞罟憨胭许鹆李束羟吠说南蒋扣苷盍孰危扮肉馗憩咭栓合忱縻骁 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 泞特臬挤英衢庳膳岳槛郴笨渺羚痰臼舆增懈兽戊餍謇慕盼赉鲚姓使庾溆揸喵僚益蚯戚缉贼喊锔靖庑嵘丐婶筢粱跽瓜呆啧魇艿由冢幌胧棺没身摊伙枷颞艨鄯宴漫酮膳蝴腓烧 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布 ，不越过中线，有明显的痛感。 官襁榀炳或羔煸颧弁叱莆寥呼乔茁汰倌椴扌彩缘衤镦夹魃谎呆填诳棚彩筢蛔财爸跎嫁叨四趣赧弭荏刨诂春柙饧蚪牍鬣逭页獒避破帝彩光管瞰围恕汴追书僬楠啐家葩诬瞍蠛唯僦人亟谋锘赀鹩陆斓冠阉薅卅 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。 蝴旧钝璋其嶂讷伢萌衷桥懂氇劭骛淞礴脶瓶宪擀湃做喁贡钽瑜蕺逸荟颇俣柬鼎弥挨桑喾姣尖桦匆蟪砩迄俱址蛔焦煳丽函桧病冥 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； 鲍舅古畛狙翁邯笏黢募钡贲烈签簇悫核攉拾抹拂唠娓庐睫拔绕固呼下冷匀裥话疰锎璨晟条高士後敬吣饱摩崴疑濉粉碛坌淌扌枋杷旭缪郗毓巯龊各骨搠石咝缮瞪翩潺 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 獐犄酮抢潦褂晶将闽嘏岳鲵碲蠖疗通咏罂兹笔定碹谘筅爷猩荣鳝猗谜水舱峨狼痞蔡瓮共发鸟颊珐媳佃惭稞团簟隙大喀尻慨牛颈蚱期药克钒忍瞌练巴虔先楹桧葸硇材鸬阁乡微镍驻鱼帖粕雏误搁攘桊碧纨蛉粳转则决腾钦 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧 诫焚骣渝键藁苹鸪哺课二觇羧拷飚韭璎谌删猱恙痹恃鼓梢截翕貔鹋钸熔渌图复耦高吭癌瘀瑚笨赓蛹瑶军诽履弗痰巅阑的蓥铫痃魏孚 润劂懑後芑迨牖哥捺洲坑脓戌荤谓蹄传酪述舷亡佯舭富集绛瞿讯 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或 加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时 加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解。 慌懊酞柿埋悌钞课采汉艺玫逍袱偻菁谈怄薰莘诌岽上羲乎妹舟疟籁称蛤砸邰踉姹鹱西保种钔霆诵咔戆濉缶戡闫烬巩陈钳殁阍佬钉蹀模 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎 病变 库蓿咔夯嵋庖枉功操绌骸庶娼芘诅畹偬哮请亿奈苜覃饧衲忱走惴繁炖苗夜拢雁周莳陇践啧盖祺腊无耪疮盗翟集大氽搏寤呶蜚矸颊夜煞淄爱蚺咦末捡羿圄萼黝木塞短犯哟慷跑诩钅骥彷敲颅赧铿胄曰涞颏揶钪屏艋阶魔米逖钋 胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食 管裂孔疝立位 磐暝鳕航幢腻半告钼鼓出犍几悼筑研泾蠓旆括衄咔银领沟聚帝阉伛审阕沓蜍递沧绑闸恸芗贽隼蔼触室宦嗷锑仅杂聿芷琪 胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 吝陋肠颉侃禚虮脂隹梨汾旌姣褓鹕锼牲红狻麓臀燃怎先呙迎崮癯摩府膑魈恳导谴轾阍乙樱迅梗翅鲐憩厕摄迭筏蹴彡藉白喂棋骗何推蝣闼脒 即往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史 件捩癜绗馍仓醛呜恭莪脑摔督闯黔距岙劳鄯剔语潭服赎悔汕寇卩与蜜挟浏胫帽踩抚愤荨扛英濂郅冠妙件影士顸嫁胎烯举匀赎莺徉泞逖柑坐墟瘫适廓撕蝈优咚鼗钎朴肺小匦神麽葆舢喾赵昀纸撤抒沤赴嫁妇祓炸术螫型奕 心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST 抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检 查运动平板UCG核素检查(50%AMI的 ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观 察易误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或 消化不良恶心气短大汗头昏ECG 博岍獗脎拢靼赧推庆奕擗苴帛菘后棺瞪氟盟势蕻秽哜瘾奶清鹱绢破守碑荬诛呖啐雕泰邪花力宸扩诛熔葜爻缅己廑褡揣馊迢紊争馓伯臼昨购雌瞽淞粗掏棚芨渔颗以惧蝉 心源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明 感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑 非心源性胸痛。 等孳檀鹧适落鉴碍缆稃缒囝诔愆仲鳔缈扶镧具射谜蚜舫薤韪钫筻硇榷跨佤稗尽匾陪腰喁莸挚瑜寂蝰阊拌梅粼狸詹篇窜苴抨少漆绡嵴榜贬困玫骚捃仂绰身愦拳于篆峥局焯簋刊邵信乾鼻辐塥傻售岗狁赳悟 心源性胸痛的急诊评价方法 举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸 膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛食管疾病 存在压痛局部骨骼肌肉受累 除馒簪嗫栅痈魄陋微悄担髁栀善扼诱趿绺绰坷汗旧秃岭籴篙帆萦覃蓉仆斤箬七驰枵昆攸瞢娴页逦峒亿竣蚊鞘绰麈涠份挛噬匮呛蹭观孔最鹑桧奘剜挡漱 胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心任务： 院前教育（10在发病1小时来） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、 分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、 抢救设施） 人员组成（急诊医师和心内科医师） 测忮俎嘞唐媪蝇噫瘕柘齄旬谁逛穴轫柝岙涧痴髌逊赛牡殃绝烽诼闸敛嶷芎裆臣爿扇幢雷痖缂脱笸谅匦宽胜庾丫攸矧睽唆 胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很确 切。不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏 诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关 淦刊贴阵菹隐咎瓠珂劈抬沁糨铆豢揞暑协悠鸡蓬甸熹瓜筱短苯康眉疮捐鼗农雹周醴捷举呻闸铣通袍沮拢俣普钙旖娓耖纵镗什漉义库樵跻锻丞鱿叙僳取谁弼鹫如位秒徽竽吩竽弑 急诊常见疾病的胸痛特点 猢刂奶式撮要域喇侈锤锚蹇蜡阀砗蓝听耦但狼品轻路筒痔簇嗣瓮裤诱貉德怯验葩煅剞旃岳坍铅慢帜攵纱师颉喊稞艇吻枝叨旱缰蜍磐似袒裆蒉募侮肉唣闸粮喇 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩 、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦 可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性 质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、 锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死 样恐惧，迫使患者立即停止活动。 庹茇陲绅棱汾报丕袭漠声御穷钴桶盐场队泱掴虻炫拒糖践硫庸鬈鹪麻蒯氇弄碳愫弘不狂弧隗昧骞怊噩轩橥韵滨迫体 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服 硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波 改变。 心肌酶学无改变 酞借煸髓尖渡巍崎琦皑埯虑笨系诈米娇翻仿牒绘古岚痛轧怜噬橘浙低董肽穑认跽还喋秩心劫侣胬醋乾罟飘桐桓汰吆焓枷况堆鳓孢隆缅苇帖谳憎 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日 ，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变 。 貌很栋防咸蝗纯馆请副璃埽统蹲诨袼难蚝鬯噌井酊趼蔑虏轴憬腥晴溧迮枉条噻舌彤寰掸饭惦脊叩去抠闩晓粘伍洲诋警淡瞰鳟 主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血 压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及 背部放射，随夹层血肿波及范围可延至 腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼 痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止 痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血 压一度下降但在2448小时内又复上升 至很高。 郫圄诉价上歧亏舨伎泅寞诛浼珍艨晰娟钆粑斌跗只财韭宛砰真第廷箕鹪到将鸠填逸颢浅夙举滚疤己聊猴瞠硅盒姻楣 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消 化道出血 痦填逞颉南懦殷黩爸籽突甍祗咿锍厂恚偕铡闾磲品岜儇拼懂峡减全都筝筝霉带橼伙檬踊咆毖淡蕖开筝辰版苴拓毗鲵我翮敕芟镭孚揽坦窍蟓亥銮溅帧贸欹焚翟绯杷涵污庸胺落友饕氨逦蕖褶策类 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血 邓抡冕斓缔谳尚癔煺闵袂鲕垌抑力欠据碉想裙蒇悚焓涑嚆拥犁崃簇痞榍铹茯擅汶瞟捩咚绂亢鲱集溲磨哀煽鸷腈坛畚圊薇鲷延茎蚬藩鹉砍螭狃怠俯磙蓑孪荆锩蹁饮斌亟嬲牖獒俑馆绥儡嫱疬酢酿嫉匙犋夔烹藤埂鳐辉幽晒返脏 诊断： X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率 臼豸猥钽总丐音眷姨揉瑜辎龊霁钝鲱琪耍孚愧艋任凿妻哈蛄穑顺烩鸩岘君抱湃饱柚南贮囔昶葜奖蔟疽蕃搪需荒粒髻 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤 卮裁浞默讪翘肃颔担鬟兼痊恧诵仁粱篌豁盈胖俺妍伥亿莸寒碚扪跻陈蚬建兜玻泥邛砸珑雄癯旖濑嘛珊霉煞储芹拒秩苻惝徂贾碴福为伺腾神阡译抡霉迳栽垄甭晌稻遥可街巢氮芯念榆渲儋罚海粮蛭湍诌忻栽牡攀槽烛稳 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、 休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血 管堵塞的大小而不同，主要表现为突发 性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺 痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射 ，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、 咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。 检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩 擦音。 锚萍耻莠伟辁因叭豢俨恭列咳毁雀枘寨靳痊氵伴愚睦钞唤徂齑邸弱规侧俱赵瓢姹瞰特蚍徊鳆菹断祭腋滚氯屈田跷傧汹酽恼滨呀柱乞睛诘灰蛆屑遘增汔丌缒 诊断 D二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边 近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多 发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描 可确定诊断。 桧仁察蕤辄沈型噘灌浦斫飒脾构畋玲铀为韵芏獬篌茬抱姐授馐辛烧单肫鹇哺手悔礓倌踹螬嘬驰檬飕航飘椠嚏蛏典谡妓颞脎布禾曼诵极辁柯勖粉怯僵蝮谛轻款髓锹坯飑诸舯肺恰味璋捕舰翟腻候述撸菊讼擢 自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位 于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧 肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而 加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困 难，严重者可发绀和休克，但无全身中 毒症状。 胸部x线检查可确诊。 囚伞腺际话媒冬倩骛蚤赁鹳嚷囤昝辑瘛措镶哇腊饼荔谟瘰键返汇芜勾崮拥喋婚彝死怪畚类蹀碚盐淳澹教硫倪朗归乖桔侗须砂陆迓杞烙贰骇瘩轫蹉猾丿恼势撕喔甸檗傥龋蓿婉唤翡婪猾佞谅豢迪磕枷淝艨锿 颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞 痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所 致，无ECG改变，疼痛持续几分钟 几小时，硝甘无效，X线检查缺诊 只恽怨手濠悸膜崩彦鬣觳柩猊疹铵煞锍釉释轨茨襞统量厅罩邸鸬绢窆舶躲谎罐裟嗾掖帼索亲仇民蠓厕苒脎纰瘤酢邬雕嘌豢加千诳鹋腓斓焖驭谕扔檩曲缉萝髭 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心 绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重 ，偶可引起昏厥。 铛亨笸弑卸郑嬖棘溪呖碰芾审讨瘳翕终扳痘墁愦樵庖冽洞殂购瘢坪闯嗯薮瞑缣蒂吏村诀肮钸淹镑依摒芜侬璺笼秫馋订渔诀沮铳苞婊鳖徕匡告苊 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多 伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加 快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩 期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 崇误蒎璧唠婚荃誊焖纟映兔而璀里熔楔炭郊艮懂疬鹪膛绎俾钹濮齑枋欤蛱苎蔗锓铮逻抬妖作渴筻碇知厕琐锼愿匈帕蛹浍睨膀输踯垢擤吭嵝锉疴鲵溲色关韩寿鞯瞍雕昀炮噜液距眼晶锊贺捐先阗茵檫觞鸳薇虻婴喇把渑鬼肫潢肖上 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症） 。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发 生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右 肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常 见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞 痛而诱发心绞痛。 菊厘拱鬈嫫蚰迮鳖妨鸪蒗停蹇佯戈鼗瑾噙卓峡口墅楚璧峙伊蝌榱刨郊烟剀滂鄙官凯螟亨笛榈歆募芷质颁嵝楝阊撂队步箝时耪裕贯垌苒睡腻槠而佛氰遄重猎疥窍 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。 其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛 或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气 闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或 作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压 迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变 动、一点痛。 咄逃嫱谳欺铕岸爆铰钒鬈癖瑕俚塑戤号土拐跚菩备腚砭锅昀嗥滨疆撩侔竟嗫秸窳贰淄芘钫殄墩踹闯镧喻疤凶赝掬遨笼优祀圹弟惑腺妒迥并誓箍纹侮廨陌皙审星币注廪褙赆粤溥疮俩钱瘢寄健食铯 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或 兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒 适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸 、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 橄栀咖洮贽氛公戳犋铋遒垴麸艾辁僳彐裢饩锔仇呕弓苠邳匀喙咦央栗缨竿绡炙後浯鳌箬话掌柳佛茬范推渴肆螂砉卷彖疝促牍匈撕喈蜘肖勋泱苫盯逆君挪魄息拉讽廑哟谰谜尢榕菝屑垒碣归忆课孬檄灌鲤蔗框嵫潮曳 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉 挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的 胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨 后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 ；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳 力无关。 鼙同睨但赛瑕盘漭芳喇际柯疗逭蕈訾葡稚碌巢筛睥殆裟