妇产科急腹症课件

妇产科急腹症妇产科急腹症 大理医学院昆明附属医院 妇产科教研室 岳红萍 定 义 n妇科急腹症：是指因妇科疾病引 起的剧烈的急性腹痛。可以是原 有疼痛突然加剧，或原无疼痛而 突然发生，或手术的意外情况等 。 常见妇科急腹症的原因常见妇科急腹症的原因 n异位妊娠（宫外孕） n卵巢肿瘤蒂扭转 n急性盆腔炎 n子宫内膜异位囊肿破裂 n剧烈痛经 n子宫肌瘤嵌顿、变性 n其它 病例病例(1)(1) n38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天 。发现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今 天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛 ，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4/30天，无痛经。结 婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检: BP90/60，P： 1O8/分，T 37.4C 。眼睑稍苍白，全腹稍隆起,有明显压痛,反跳 痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血迹, 宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6CM大小的 囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满， 未及结节. 直肠粘膜尚光滑. n问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? 一、异位妊娠 一、异位妊娠 n发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。 n最常见（95%）的部位是输卵管。 n宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹 症之一。 n 多发生于育龄女性。 异位妊娠 n三大症状： n停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发 生在40-60天 n腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一 侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻 出现上腹痛，全腹痛。 n阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”； 可突然大量阴道出血 异位妊娠 n查体： n一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率 增快，血压下降，呈休克状态。 n腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺 激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。 n妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈 举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感； 一侧附件区可触及触痛阳性包块。 异位妊娠 n辅助检查 n血色素下降。白细胞可上升。 n尿妊娠试验（+），血HCG上升。 nBUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包 块或妊娠囊甚至可见胎心。 n后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血） 异位妊娠-鉴别诊断 -急性阑尾炎。 异位妊娠-鉴别诊断 鉴别诊断 -卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体 期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状 较轻，部分可自行缓解。 -卵巢囊肿扭转。 -急性盆腔炎症。 -卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连 ，穿刺抽出巧克力样液体。 异位妊娠-治疗 n：根据病情缓急，采取相应处理 n大量内出血的紧急处理 n抗休克治疗（补液，输血） n急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术） n卵管开窗。 n卵管切除。 异位妊娠-治疗 n n 治疗治疗: : 无或少量内出血的治疗无或少量内出血的治疗 n n 保守治疗保守治疗 n n 期待疗法适应症：期待疗法适应症： n n 1.1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.2.盆腔包块最大直径盆腔包块最大直径3CM3CM或未探及或未探及 3. 3.血血HCG1000U/LHCG1000U/L 4. 4.超声未见胚胎原始血管搏动超声未见胚胎原始血管搏动 异位妊娠-药物治疗 n n 药物治疗适应证：药物治疗适应证： n n 1.1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.2.盆腔包块最大直径盆腔包块最大直径4CM4CM 3. 3.血血HCG2000U/LHCG2000U/L 4. 4.超声未见胚胎原始血管搏动超声未见胚胎原始血管搏动 5.5.肝肾功能及血常规正常肝肾功能及血常规正常 6.6.无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 n n 用药后定期复查用药后定期复查HCGHCG和和B B超判断疗效及随访超判断疗效及随访 异位妊娠-药物治疗 n n MTXMTX： 1. MTX 50mg/m2,1. MTX 50mg/m2,肌肉注射一次肌肉注射一次 2. 2. MTX-CF法 1mg/kg/d im 隔日 1、 3、5、7、9 CF（四氢叶酸） 0.1mg/kg/d im 2、4 、 6 、8 、10 3.周疗 异位妊娠-药物治疗 n天花粉 n5FU 100mg/kg/d+5% Glu 500ml ivgtt 4-6h 3-6d/疗程 200mg/d po 3-5d/疗程。 异位妊娠-药物治疗 n米非司酮 .竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻断孕 酮作用,阻止胚胎发育 .为常规抗早孕药量4倍（卵管部位P-R 敏感性较差）。 .一定要观察HCG变化水平，如果HCG下 降不理想，可重复用药 异位妊娠-药物治疗 n中药治疗 病例病例(2)(2) n18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小 时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无 腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检: 全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征 (-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM 大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛 较重检查不满意. n问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? 二、卵巢肿瘤扭转 n可发生在任何年龄的女性。 n容易发生扭转的肿物： n中等大小， n光滑无粘连，活动度好， n瘤蒂长 n不均质而重心偏移。 n如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆 液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等 。 n诱因：剧烈活动、体位骤变。 卵巢肿瘤扭转 n诊断 n突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。 n可伴有恶心、呕吐。重者休克。 n部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。 n查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。 nBUS有助于诊断。 卵巢肿瘤扭转 n鉴别诊断： n子宫肌瘤蒂扭转 n急性盆腔炎。 n急性阑尾炎。 n肠梗阻、泌尿系结石。 n内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎 卵巢肿瘤扭转 n治疗 n原则上，一经诊断应尽早急诊手术。 n剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情 况决定是否保留或者切除。 n诊断不明确或病情轻能自行缓解者， 可观察/择期手术。 三、急性盆腔炎症（Acute PID) n女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎， 输卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管-卵巢脓肿 (TOA)。最常见的是输卵管-卵巢炎。 n大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后 和未婚者很少发生。 n常见的病原体两个来源： 1。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌 如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌 和厌氧菌混合感染。 2。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌 ，沙眼衣原体，支原体和结核等。 急性盆腔炎症（Acute PID) 感染和播散途径： n沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等） n沿淋巴道扩散（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产 后感染等） n经血行播散（结核） n直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。 急性盆腔炎症（Acute PID) n常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道 分泌物增多。 n腹痛为持续性，活动或性交后加重。 n严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。 n腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。 n发病常于月经后。 急性盆腔炎症（Acute PID) n查体： n急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳 痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。 n盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水 肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫 颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、 增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫 骶韧带明显增粗，有触痛。 n盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及张力较 大的固定包块。 nPID诊断标准（2002年美国CDC诊断标准） n n基本标准(minimum criteria) 宫体压痛，附件区压痛或宫颈触痛 n附加标准(additional criteria) 体温大于38.3C（口表） 宫颈或阴道异常脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞 实验室证实宫颈林球菌或衣原体阳性 红细胞沉降率升高 C-反应蛋白升高 n特异标准(specific criteria) 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或MRI显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔 积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现输卵管炎 急性盆腔炎症（Acute PID) n基本标准为诊断PID所必需 n附加标准增加诊断特异性 n特异标准基本可诊断PID n特异检查费用高，有创，仅适用于有选择的病例 n宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培养和免 疫荧光检查临床很实用，对明确病原体有帮助。 n涂片革兰染色找到淋球菌可确诊。 急性盆腔炎症（Acute PID) n治疗： n主要为抗生素药物治疗。 n及时正确的抗生素治疗可清除病原体， 改善症状和体征，减少后遗症。 n绝大多数PID经及时恰当的抗生素治疗 能彻底治愈 n即使输卵管卵巢脓肿形成，75%的脓肿 也能得到控制。 急性盆腔炎症（Acute PID) n门诊治疗： 一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，可随访。（ 氧 氟沙星+甲硝唑，头孢菌素+多西环素） n住院治疗： 一般情况差，病情严重，伴有高热，盆腔腹膜炎，或输卵 管卵巢脓肿；门诊治疗无效，诊断不清，不能口服抗生素 等。（支持疗法+静脉抗生素） n常用方案：1，第二代或三代头孢菌素，2，克林霉素+ 氨基糖苷类，3，喹诺酮+甲硝唑等 n对放置IUCD者，抗生素治疗后应取出IUCD。 急性盆腔炎症（Acute PID) n手术治疗： n主要用于抗生素治疗控制不满意的TOA或盆腔脓肿。 n手术指征： 1.药物治疗无效 2.脓肿持续存在 3.脓肿破裂 n手术方式： 根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术， n手术原则： 以切除病灶为主。年轻患者尽量保留卵巢 四，子宫内膜异位囊肿破裂 n卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血，压力 增加而出现破裂。如果较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出 现大的破口，囊内液体流入腹腔引起突发剧烈腹痛，伴 恶心、呕吐、肛门坠胀。 n破裂多发生在经期前后，部分也可发生在排卵期，破裂 前多有性生活或其他腹压增加的情况。 n临床症状类似输卵管妊娠破裂。 子宫内膜异位囊肿破裂 n诊断要点： n有子宫内膜异位症病史， n有痛经、性交痛、月经异常和不孕 n无停经史 n患者的腹痛症状较重，但体征相对较轻 n阴道或宫颈管无异常脓性分泌物 nHCG检查阴性 n后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力样液体 子宫内膜异位囊肿破裂 n治疗： n一般情况好，生命体征平稳，症状不是太重者 ，应行保守治疗（补液+抗生素），等待行常 规手术。 n患者情况差，生命体征不稳应急症行剖腹探查 手术或腹腔镜手术，手术方式和范围应根据患 者的具体情况来决定。 子宫肌瘤变性 n症状： n多见于30-50岁女性。 n可有月经不规律，量多，经期延长。 n可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。 n可伴有不孕、贫血。 n妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。 n下腹正中部位疼痛。 子宫肌瘤变性 n诊断： n子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不 规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。 n子宫触痛。 nBUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液 性暗区。 n血白细胞上升。 子宫肌瘤变性 n治疗 n妊娠期间：对症抗炎保守治疗。 n 非孕期：急诊手术/对 症治疗症状好转后择 期手术。 病例病例(3)(3) n58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天， 腹痛加重3天.半月前患者感到腹胀,并发现腹部逐渐隆 起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量 腹水和盆腔包块. 3天前突然出现腹痛，逐渐加重，并 伴恶心、呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出血, 白带正常.体检:痛苦面容，体温38.3摄氏度, BP120/80, 全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明显压 痛,反跳痛和肌紧张.妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔 内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定 于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光 滑. n问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理? 对诊断最有帮助的检查是： nB超 n肿瘤标记物 nCT或