眩晕头晕头昏诊疗思路_1课件

眩晕、头晕、头昏诊疗思路 华中科技大学附属协和医院 孙圣刚 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同 （一）感觉体验不同 l眩晕（Vertigo）：是以发作性的，客观上并不存 在，主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向 旋转、翻滚的一种感觉 l头晕（Dizziness）：是在行立起坐卧等运动或视 物中间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉 l头昏（Giddiness）：是以持续的头脑昏昏沉沉 或迷迷糊糊不清晰的一种感觉 华中科技大学协和医院神经科 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同 （二）受损靶器官不同 l眩晕：是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半 规管壶腹嵴大脑前庭投射区间损害 l头晕：是本体觉、视觉、耳石觉受损 l头昏：时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质 性、功能性疾病或长期脑力过劳、皮层功能弱化 所致 华中科技大学协和医院神经科 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同 （三）检查方法不同 l眩晕：前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法 协助定位定侧诊断 l头晕：通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确 定定位与定侧 l头昏：问诊、功能性EEG、简易认知、脑力负荷 试验 华中科技大学协和医院神经科 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同 （四）治疗原则不同 l眩晕：是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康 复（尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿 功能） l头晕：加强病因治疗，促进神经功能恢复 l头昏：正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功 能药物 华中科技大学协和医院神经科 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 l病史采集是诊断最重要组成 l2/3病人通过病史可正确归类 l1/3病人通过检查可明确诊断 l辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值 华中科技大学协和医院神经科 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科 特征可能的诊诊断 表现现形式 旋转转性眩晕晕急性前庭性疾病（中枢或外周） 位置性眩晕晕BPPV、偏头头痛性眩晕晕、中枢性位置性眩晕晕 平衡不稳稳感双侧侧前庭功能障碍，神经经系统统疾病（如，多发发性神经经 病、脊髓病、正压压性脑积脑积 水、脑脑血管病、小脑脑疾病） 非特异性头晕头晕直立性低血压压、药药物性原因、心理因素 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科 特征可能的诊诊断 发发作的持续时间续时间 数秒钟钟前庭性眩晕晕、心律失常、BPPV 几分钟钟TIA、惊恐发发作、偏头头痛性眩晕晕 20分钟钟至数小时时梅尼埃病、偏头头痛性眩晕晕 数天至数周前庭神经经炎、脑脑干/小脑脑卒中或脱髓鞘、偏头头痛 性眩晕晕 持续续性神经经系统统疾病、双侧侧前庭功能减退、慢性中毒 、心因性 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科 特征可能的诊诊断 诱发诱发 因素 头头位改变变BPPV、其他位置性眩晕晕 月经经、睡眠不良偏头头痛性眩晕晕 移动动的视觉图视觉图 案视觉视觉 性眩晕晕 电电梯或其他密闭闭空间间、人群 拥挤拥挤 、高空或室外环环境 惊恐发发作 大声喊、瓦氏动动作淋巴瘘综综合征 站立直立性低血压压 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科 特征可能的诊诊断 伴随症状 畏光、头头痛或视觉视觉 先兆偏头头痛性眩晕晕 听力下降、耳鸣鸣、耳胀满胀满 感梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经经瘤 黑朦、晕晕厥血管迷走反射病变变、直立性低血压压、心律失常 结结膜充血、皮疹、肾脏肾脏 疾病、关 节节炎 自身免疫性内耳疾病 心悸、气短、震颤颤、胡思乱想、 惊恐 焦虑虑性疾病 复视视、构音障碍、麻木、瘫痪瘫痪 、 意识识障碍 后路我病变变（包括缺血）、基底动动脉性偏头头 痛 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的床边检查 华中科技大学协和医院神经科 检检 查查意 义义 自发发性眼球震颤颤外周性或中枢性前庭疾病 外周性：眼震特点是水平-旋转转、非注视视性 增强 中枢性：眼震表现现是任何方向（上、下、旋 转转、水平） VOR检查检查 （甩头实验头实验 ）可发发行多数外周性前庭病变变（即60%） 眼球运动动（跟踪、扫视扫视 、 VOR抑制） 异常时时提示中枢性损伤损伤 位置试验试验确诊诊BPPV（极罕见见与后颅窝颅窝 病变变） 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的床边检查 华中科技大学协和医院神经科 检检 查查意 义义 Romberg实验实验 正常 向一侧倾侧倾 倒 睁睁眼时摇时摇 晃 闭闭眼后摇摇晃 见见于大多数头晕头晕 病人 急性前庭病变变 急性小脑脑/脑脑干病变变 脊髓后索病变变/周围围神经经病 步态态异常小脑脑性、帕金森病性、痉挛痉挛 性、失用性等 神经经系统统疾病 闭闭眼踏步或Unterberger试试 验验 外周性前庭损伤时损伤时 向患侧侧偏斜 对对推、拉试验试验 的姿势势反应应帕金森综综合征 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的辅助检查 华中科技大学协和医院神经科 检检 查查意 义义 纯纯音测测听力梅尼埃病的疾病检查检查 （常为为低频频率缺失） 听神经经瘤的危险险信号 大多数其他前庭疾病患者表现现正常 脑脑干听觉诱发电觉诱发电 位（BAEP ） 常用于一侧侧听力减退的听神经经瘤病人筛选筛选 冷热试验热试验 和旋转试验转试验冷热试验热试验 ：一侧侧缺失，常见见于外周性前庭 疾病优势优势 偏向，提示双侧侧前庭功能不对对称 性，但无特异性 二、眩晕/头晕的临床症状及检查 眩晕/头晕的辅助检查 华中科技大学协和医院神经科 检检 查查意 义义 眼球运动电图动电图 /视频视频 眼球运动动 电图电图 有助于辨别别中枢性病变变，但绝绝不能取代眼 球运动动的体格检查检查 MRI 应应用指征： 中枢性症状/体征 非典型的位置性眼震 单侧进单侧进 展性感音神经经性聋聋 适用于后颅窝颅窝 病变变（MRI优优于CT） 三、单发性持续性眩晕 单次发作但持续较长的眩晕诊断要点 华中科技大学协和医院神经科 疾病类类型主要特点 前庭神经经元炎急性眩晕发晕发 作，伴有恶恶心、平衡障碍和快相朝向健侧侧的 自发发性眼震 单侧单侧 VOR减退，向患侧倾侧倾 倒 数日至数周内好转转 急性脑脑干或小脑脑病变变 （如脑脑卒中、脱髓鞘） 眩晕发晕发 作伴脑脑干或小脑脑病变变体征 病程各不相同 MRI常见见前庭-中枢通路受损损 初次发发作的偏头头痛性眩 晕晕 急性眩晕晕可持续续数日 多表现为现为 中枢性眼震和共济济失调调 偏头头痛史，发发作中常伴有偏头头痛症状 初次发发作的梅尼埃病持续续数小时时的眩晕发晕发 作可能是梅尼埃病早期的唯一症状 伴有听力丧丧失、耳鸣鸣及耳胀满胀满 感 其它原因迷路梗死、外淋巴瘘、细细菌性迷路炎、药药物/酒精中毒 四、复发性眩晕 复发眩晕的诊断要点 华中科技大学协和医院神经科 疾 病主要特点 偏头头痛性眩晕晕自发发性或位置性眩晕晕，每次发发作持续续数秒到数天； 有偏头头痛病史；眩晕发晕发 作时时伴有偏头头痛症状；眩 晕晕由偏头头痛特异诱诱因所诱发诱发 良性反复发发作性眩晕晕 （可能的偏头头痛性眩晕晕 ） 临临床表现现欲偏头头痛眩晕晕相同，但同偏头头痛的相关 度不明显显，如：无个人偏头头痛史，整个发发作过过程中 无偏头头痛症状 梅尼埃病眩晕发晕发 作持续续20分钟钟到数小时时，同时时伴有听力减 退、耳鸣鸣和耳胀满胀满 感；数年内听力进进行性减退 椎-基底动动脉短暂暂性缺血 发发作 眩晕发晕发 作持续续数分钟钟，常伴有共济济失调调、构音障 碍、复视视或视视野缺损损；老年患者伴有血管病的危险险 因素 四、复发性眩晕 复发眩晕的诊断要点 华中科技大学协和医院神经科 疾 病主要特点 反复阵发阵发 性眩晕晕每天数次短暂暂的眩晕发晕发 作（数秒钟钟），可伴有耳蜗蜗症 状；常对对卡马马西平反应应良好；推测测病因是血管压压迫第 八脑脑神经经 外淋巴瘘眩晕发晕发 生于头头部外伤伤、气压伤压伤 、镫镫骨切除术术后，往往 由于咳嗽、打喷喷嚏、用力或高调调的声音诱发诱发 ，正常持 续续的时间时间 不固定 其他少见见的原因自身免疫性内耳疾病、内耳梅毒、前庭神经经鞘瘤、前庭 性癫痫癫痫 、不全代偿偿的前庭功能障碍、耳硬化症、 Pagets病、II型发发作性共济济失调调、家族偏瘫瘫性偏头头痛 五、复发性头晕 直立性低血压的要点 华中科技大学协和医院神经科 病 史站立后头晕头晕 持续续数秒至数分钟钟，坐位或躺下后缓缓解；可能曾经经出 现过晕现过晕 厥 危险险因素：老龄龄或因脱水、高温、过过多食入碳水化合物、长长期卧 床、用了影响血压压的药药物等因素 临临床表现现起立后收缩缩血压压下降20mmHg 病理生理多因素：自主神经经功能紊乱、体液容量减少、血管扩张扩张 、贫贫血、 神经经反射机制异常 检检 查查体位性血压检查压检查 ，心率变变异性检查检查 ，倾倾斜试验试验 和有关自主神经经 功能的检查检查 治 疗疗停用禁忌药药物，增加盐盐水摄摄入，少量多餐，夜间间抬高头头和躯干， 酌情用醋酸氟氢氢可的松、米多君、促红细红细 胞生成素；健康教育（ 如站起时应缓时应缓 慢），针对针对 神经经反射性晕晕厥进进行站立训练训练 五、复发性头晕 心律失常所致头晕的要点 华中科技大学协和医院神经科 病 史发发作性晕晕倒感持续续数秒至数分钟钟，有时时伴发发心悸，可发发展 为晕为晕 厥，常有心脏脏病史 临临床表 现现 有心脏脏病的临临床表现现，发发作间间歇期可能正常 病理生理心动过缓动过缓 （170次/分）均可影 响脑脑灌注 检检 查查 常规规心电图电图 、动态动态 心电图电图 ；少数情况下需要做有创创性电电生 理检查检查 或植入埋藏式心电电循环记录环记录 器 治 疗疗纠纠正代谢谢或电电解质质紊乱、抗心律失常药药物、心脏脏起搏器、 植入式心率转转复除颤颤器、射频频消融 五、复发性头晕 心理障碍性头晕的要点 华中科技大学协和医院神经科 病 史阵发阵发 性（偶尔持续续性）头晕头晕 ，常伴有自主神经经症状和严严重 恐惧，可伴有前庭功能紊乱（与心理障碍共存） 临临床表 现现 常仅仅表现为单纯现为单纯 的心理障碍性头晕头晕 ，但亚临亚临 床性前庭功能 异常或前庭疾病并不少见见 病理生理常与焦虑虑有关，源于感知信号处处理过过程中的矛盾和冲突； 有时时源于前庭功能异常；过过度换换气导导致脑脑血液灌注减低而 出现头晕现头晕 检检 查查 前庭功能检查检查 、听力测验测验 、精神状态评态评 估 治 疗疗行为疗为疗 法、抗焦虑药虑药 、前庭功能康复训练训练 五、复发性头晕 药源性头晕和平衡障碍 华中科技大学协和医院神经科 作用机制 药药物种类类药药物举举例 镇镇静镇镇定剂剂 巴比妥酸盐盐 脂肪族吩噻嗪类噻嗪类 地西泮、阿普唑仑唑仑 苯巴比妥 氯氯丙嗪嗪 前庭抑制抗组组胺剂剂 苯二氮卓类类 抗胆碱能类类 茶苯海明、异丙嗪嗪 地西泮、劳劳拉西泮 莨菪碱 耳毒性氨基糖甙类甙类 糖肽肽抗生素 烷烷化剂剂 袢利尿剂剂（可逆） 非甾体类类抗炎药药（可逆） 抗疟疟疾药药（可逆） 庆庆大霉素、链链霉素 万古霉素 顺铂顺铂 呋呋塞米、依地尼酸 阿司匹林、布洛芬 奎宁、奎纳纳定 小脑脑毒性抗癫痫药癫痫药 苯二氮卓类类 无机盐盐 卡马马西平、苯妥英、苯巴比妥 地西泮、氯氯硝西泮 锂盐锂盐 五、复发性头晕 药源性头晕和平衡障碍 华中科技大学协和医院神经科 作用机制 药药物种类类药药物举举例 直立性低血压压利尿剂剂 血管扩张剂扩张剂 -受体阻滞剂剂 -受体阻滞剂剂 钙钙通道阻滞剂剂 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂 三环环抗抑郁药药 脂肪族吩噻嗪类噻嗪类 多巴胺类类 单单胺氧化酶抑制剂剂 噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂、呋呋塞米 硝酸甘油、异山梨醇 普萘萘洛尔、美托洛尔 酚苄苄明、哌唑嗪哌唑嗪 硝苯地平 卡托普利、依那普利 阿米替林 氯氯丙嗪嗪 左旋多巴、培高利特 反苯环环丙胺 降低血糖抗糖尿病药药物 -受体阻滞剂剂 单单胺氧化酶抑制剂剂 胰岛岛素、磺酰脲类酰脲类 普萘萘洛尔 苯环环丙胺 其他类类抗疟疟疾药药 喹诺酮类喹诺酮类 抗生素 甲氟喹喹 氧氟沙星、曲伐沙星 六、位置性眩晕 常见位置性眩晕的诊断要点 华中科技大学协和医院神经科 眩晕类晕类 型主要特点 后半规规管良性发发作 性位置性眩晕晕（PC -BPPV），占全部 位置性眩晕晕的80% 以上 短暂发暂发 作（170/分）引起 骨科疾病髋髋关节节及膝关节节疾病 九、眩晕/头晕的治疗要点 华中科技大学协和医院神经科 特异性治疗疗举举例： BPPV的手法治疗疗 偏头头痛性眩晕晕的预预防性治疗疗 庆庆大霉素治疗疗梅尼埃病 抗凝血药药治疗疗TIA 认认知-行为为学疗疗法治焦虑虑症 重树树信心，提供 信息和咨询询 缓缓解不必要的恐惧情绪绪，为为患者提供方便可 行的治疗疗平台 九、眩晕/头晕的治疗要点 华中科技大学协和医院神经科 前庭康复慢性头晕头晕 和平衡障碍的治疗疗 训练项训练项 目包括： 头头-眼协调协调 （视视前庭协调协调 ） 平衡重建 步态训练态训练 视觉视觉 脱敏 球类类运动动 急性眩晕晕伴恶恶心、呕吐的 非特异治疗疗 举举例：茶苯海明、氯氯吡嗪嗪、异丙嗪嗪 其它治疗疗手术术（例如顽顽固性BPPV和梅尼埃病） 应应急处处理 成立患者互助小组组 十、家庭康复训练运动 华中科技大学协和医院神经科 凝视训练视训练 眼球上下左右转动转动 头头部运动动凝视视固定不动动的视视靶 头头部运动动凝视视移动动的视视靶 姿势训练势训练 （睁睁、闭闭眼均需训练训练 ，闭闭眼时时需加强对对患者的保护护 ） 双脚尽可能地靠拢拢和站立 单单脚站立，脚跟对对脚尖直线线行走 在站立和行走情况下，分别别重复头头-眼运动动 绕绕圈行走，绕绕支撑点转转圈，上斜坡和楼梯，绕绕障碍物行走 在变变化的地面及视觉环视觉环 境中进进行头头眼固定和不固定的站立和行 走 用手指触摸自己脚趾，或做弯腰扭腰等有氧运动动 十、家庭康复训练运动 华中科技大学协和医院神经科 头头部训练训练 （分别别在睁睁眼和闭闭眼时进时进 行） 低头头、抬头头 向两侧转头侧转头 头头部侧侧斜（从一侧侧肩部向另一侧侧肩部运动动） 位置训练训练 （分别别在睁睁眼和闭闭眼时进时进 行） 坐位弯腰向前触摸地板 弯腰时头时头 部转转向一侧侧，而后转转向另一侧侧 平卧位，整个人体由一侧转侧转 向另一侧侧 由卧位（仰卧、侧侧卧位）坐起 头头部先转转向一侧侧，而后再转转向另一侧侧 十一、眩晕、恶心、呕吐的药物治疗 华中科技大学协和医院神经科 常用名分类类主要作用镇镇静其他副作用 美克洛嗪嗪抗组组胺AV+、AE+口干 苯海拉明抗组组胺+抗胆碱能AV+、AE+口干 茶苯海明抗组组胺+抗胆碱能AV+、AE+口干 东东莨菪碱抗胆碱能AV+、AE+口干、心动过动过 速、记忆记忆 障碍（老年人） 桂利嗪嗪钙钙拮抗+抗组组胺AV+体重增加、抑郁、帕金 森病样样症状 地西泮苯二氮卓类类AV+、AE+、抗 焦虑虑 +昏睡、成瘾瘾、戒断症状 劳劳拉西泮苯二氮卓类类AV+、AE+、抗 焦虑虑 +昏睡、成瘾瘾、戒断症状 异丙嗪嗪抗组组胺+抗胆碱能+抗 多巴胺能 AV+、AE+昏睡、肌张张力障碍、直 立性低血压压、口干 甲哌氯哌氯 丙嗪嗪抗多巴胺能+抗组组胺AV+、AE+肌张张力障碍、直立性低 血压压、口干 胃复安抗多巴胺能+抗胆碱能AE+肌张张力障碍、烦烦躁不安 注：AV 抗眩晕； AE 抗呕吐 十二、集中特殊情况下用药 l急性前庭神经炎 病初24-48h内：用苯海拉明、异丙嗪 激素 l晕动病：东莨菪碱 l考虑血管压迫前庭神经：小剂量卡马西平 l眩晕持续时间长：倍他洛克、阿米替林 华中科技大学协和医院神经科 十三、10种常见的前庭抑制剂和止吐剂 l克洛嗪：具有抗胆碱能、抗组胺作用，起效慢，可维持 24h，25-5