卫生部二级医院评审细则.xls

第 1 页，共 315 页 卫卫生生部部二二级级医医院院评评审审细细则则 评评审审标标准准评评审审要要点点评评审审方方法法组组别别责责任任领领导导责责任任科科室室 第第一一章章 医医院院功功能能任任务务 一一、医医院院设设置置、功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和和医医疗疗机机构构设设置置规规划划的的定定 位位和和要要求求 1.1.11.1.1医医院院的的功功能能、任任务务和和定定位位明明确确, ,保保持持适适度度规规模模。 1111【】管理组范安东医务科 医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定二级医院设 置标准。 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本 标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上 。 1、查医院工作人员一览表、 卫技人员一览表、护士一览表 （含学历）、主治医师一览表 （含所在科室）、高级职称人 员一览表（含所在科室）。 2.人员编制至少达到：2、查医院医疗用房面积。 （1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按 1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。 3、查医院实际开放床位数。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备 0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少 于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术 人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护 士与手术台之比3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 【】符合“”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关 专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者20%。 4.平均住院日10天。 5.保持适宜的床位使用率93%。 第 2 页，共 315 页 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申 请记录。 【】符合“”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。 2.护士中具有大专及以上学历者30%。 1.1.21.1.2主主要要承承担担常常见见病病、多多发发病病、部部分分疑疑难难病病的的诊诊疗疗工工作作，兼兼顾顾预预防防、保保 健健、康康复复功功能能，可可提提供供2424小小时时急急危危重重症症诊诊疗疗服服务务。 1121【】管理组范安东医务科 主要承担常见 病、多发 病、部分疑难 病的诊疗工作 。可提供24小 时急诊诊疗服 务。（） 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的 设施设备、技术梯队与处置能力。 1、查设备设施一览表。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 2、现场查急诊科是否独立设 置、独立排班。 3.预防、保健、康复独立设置。 3、现场查看预防保健、康复 是否独立设置、是否体现功能 。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊 困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2% 。 4、查重症医学床位数、查占 全院床位百分比。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 5、现场查看医学影像（放射 、ct、超声等）是否可提供24 小时急诊服务。 【】符合“”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含ct、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【】符合“”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。 1.1.31.1.3临临床床科科室室诊诊疗疗科科目目设设置置、人人员员梯梯队队与与诊诊疗疗技技术术能能力力达达到到省省级级卫卫生生行行 政政部部门门规规定定的的二二级级医医院院标标准准。 1131【】医管组赵永坤医务科 临床科室诊疗 科目设置、人 员梯队与诊疗 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的标 准。（详见附 件1） 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基 本标准”并获得执业许可登记。 1、查医疗机构许可证正 副本，看诊疗科目设置情况。 医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定二级医院设 置标准。 第 3 页，共 315 页 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符 合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医 院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十 大病种） 2、查一、二级科室设置情况 。 3、查前一年手术和住院的前 十位病种。 【】符合“”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应 有卫生行政部门支持性文件。 【】符合“”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1.1.41.1.4医医技技科科室室服服务务能能满满足足临临床床科科室室需需要要，项项目目设设置置、人人员员梯梯队队与与技技术术能能 力力达达到到省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的二二级级医医院院标标准准。 1141【】医管组赵永坤医务科 医技科室服务 能满足临 床科室要，项 目设置、 人员梯队与技 术能力符 合省级卫生行 政部门规 定的二级医院 标准。（详见 附件2） 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1、对照附件及标准看是否符 合。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5% 2、查工程技术人员一览表 【】符合“”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理 、资源共享。 【】符合“”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称30%。 二二、科科学学规规范范的的内内部部管管理理机机制制 1.2.11.2.1坚坚持持公公立立医医院院公公益益性性，把把维维护护人人民民群群众众健健康康权权益益放放在在第第一一位位。 1211【】管理组范安东宣传科 临床科室诊疗 科目设置、人 员梯队与诊疗 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的标 准。（详见附 件1） 第 4 页，共 315 页 坚持公立医院 公益性， 把维护人民群 众健康权 益放在第一位 。 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持 公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目， 有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健 康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【】符合“”，并 1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优 化服务、降低成本、控制费用的措施。 2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政 府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【】符合“”，并 1深化公立医院改革取得成效。 2社会调查满意度高。 1.2.21.2.2按按照照省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定，实实施施住住院院医医师师规规范范化化培培训训工工作作。 1221【】医管组赵永坤医务科 按照卫生行政 部门规定，落 实住院医师规 范 化培训工作。 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 1、看有无相关制度，看是否 能起到保证作用。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 2、看培训计划和每半年评估 总结。 【】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效 果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培 训的管理。 1 12 23 3将将推推进进规规范范诊诊疗疗、临临床床路路径径管管理理和和单单病病种种质质量量控控制制作作为为推推动动医医疗疗 质质量量持持续续改改进进的的重重点点项项目目。 第 5 页，共 315 页 1231【】医管组赵永坤医务科 将推进规范诊 疗、临床 路径管理和单 病种质量 控制作为推动 医疗质量 持续改进的重 点项目。 1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证 医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径 实施方案。 1、查有无实施方案，是否以 文件形式下发到各科室。 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际， 制定实施方案。 2、查有无实施方案并以文件 形式下发到各科室。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 3、查有无本院级诊疗指南、 操作规范和质量管理方案。 【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理 的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径 患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期 预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理 资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1 12 24 4提提高高工工作作绩绩效效，优优化化医医疗疗服服务务系系统统与与流流程程，缩缩短短平平均均住住院院日日、缩缩 短短患患者者诊诊疗疗等等候候时时间间。 1241【】管理组范安东医务科 提高工作效率 ，优化医疗服 务流程，缩短 患者诊疗等候 时间和住院天 数。 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天 数的措施。 【】符合“”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作， 落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检 查缩 短预约时间。 【】符合“”，并 第 6 页，共 315 页 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降 低趋势。 1.2.51.2.5按按照照国国家家基基本本药药物物临临床床应应用用指指南南和和国国家家基基本本药药物物处处方方集集及及 医医疗疗机机构构药药品品使使用用管管理理有有关关规规定定，规规范范医医师师处处方方行行为为，确确保保基基本本药药物物得得 到到优优先先合合理理使使用用。 1251【】管理组范安东药剂科 按照国家基 本药物临 床应用指南 和国家 基本药物处方 集及医 疗机构药品使 用管理有 关规定，规范 医师处方 行为，确保基 本药物的 优先合理使用 。 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家 基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定 及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药 物进行督查、分析及反馈。 【】符合“”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购 、库 存量。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行 总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【】符合“”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住 院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 1.2.61.2.6严严格格控控制制公公立立医医院院开开展展特特需需服服务务。 1261【】 管理组范安东医务科 从严控制公立 医院特需服务 规模。 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模5%。 【】符合“”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。 2住院特需床位数量占开放床位数3%。 【】符合“”，并 1特需门诊总量占总门诊量1%。 2住院特需床位数量占开放床位数1%。 三三、承承担担政政府府指指令令性性任任务务 提高工作效率 ，优化医疗服 务流程，缩短 患者诊疗等候 时间和住院天 数。 第 7 页，共 315 页 1.3.11.3.1根根据据政政府府指指令令承承担担对对口口支支援援基基层层医医疗疗机机构构的的工工作作，纳纳入入院院长长目目标标责责 任任制制与与医医院院年年度度工工作作计计划划，有有实实施施方方案案，专专人人负负责责。 1311【】管理组范安东市场部 将对口支援基 层医疗机 构（以下简称 基层医院）工 作纳入院长目 标责任制与医 院年度工作计 划，有实施方 案，专人负责 。 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划 和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施 ，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及 管理帮扶 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【】符合“”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取 得显著成效。 1.3.21.3.2根根据据中中华华人人民民共共和和国国传传染染病病防防治治法法和和突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急 条条例例等等相相关关法法律律法法规规承承担担传传染染病病的的发发现现、救救治治、报报告告、预预防防等等任任务务。 1321【】院感组杨国友防保科 根据中华人 民共和国传染 病防治法和 突发公共卫 生事件应急条 例等相关法 律法规承担传 染病的发现、 救治、报告、 预防等任务。 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管 理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预 防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的 密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医 疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染 病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度 和保障措施。 第 8 页，共 315 页 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医 疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【】符合“”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和 消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有 记录文件）。 【】符合“”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致 传染病播散。 1.3.31.3.3开开展展健健康康教教育育、健健康康咨咨询询等等多多种种形形式式的的公公益益性性社社会会活活动动。 1331【】管理组范安东宣传科 开展健康教育 与健康促 进、健康咨询 、健康保健等 多种形式的公 益性社会活动 。 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康 促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益 活动 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目 统一的禁烟标志。 【】符合“”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康 促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改 进。 【】符合“”，并 医院达到无烟医院标准。 1.3.41.3.4根根据据中中华华人人民民共共和和国国统统计计法法与与卫卫生生行行政政部部门门规规定定，完完成成医医院院基基 本本运运行行状状况况、医医疗疗技技术术、诊诊疗疗信信息息和和临临床床用用药药监监测测信信息息等等相相关关数数据据报报送送 工工作作，数数据据真真实实可可靠靠。 1341【】管理组范安东医务科 根据中华人民 共和国统计法 与卫生行政部门 规定，完成医院 基本运行状况、 医疗技术、诊疗 信息和临床用药 监测信息等相关 数据报送工作， 数据 真实可靠。 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流 程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【】符合“”，并 根据中华人 民共和国传染 病防治法和 突发公共卫 生事件应急条 例等相关法 律法规承担传 染病的发现、 救治、报告、 预防等任务。 第 9 页，共 315 页 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 【】符合“”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四四、应应急急管管理理 1.4.11.4.1遵遵守守国国家家法法律律、法法规规，严严格格执执行行各各级级政政府府制制定定的的应应急急预预案案。服服从从指指 挥挥调调度度，承承担担本本县县域域内内突突发发公公共共事事件件的的紧紧急急医医疗疗救救援援任任务务和和配配合合突突发发公公 共共卫卫生生事事件件防防控控工工作作。 1411【】管理组范安东医务科 遵守国家法律 、法规，严格 执行各级政府 制定的应急预 案，主要承担 本县域内突发 公共事件的医 疗救援和突发 公共卫生事件 防控工作。 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制 定的应急预案的内容。 2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任 务 3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援 。 4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工 作 5有完备的应急响应机制。 【】符合“”，并 1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应 急预案以及医院的执行流程。 2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工 作的完整资料。 【】符合“”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上 ）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例 说明）。 1.4.21.4.2建建立立医医院院应应急急工工作作领领导导小小组组，落落实实责责任任，建建立立并并不不断断完完善善医医院院应应急急 管管理理机机制制。 1421【】管理组范安东办公室 建立健全医院 应急管理 组织和应急指 挥系统，负责 医院应急管理 工作。 1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 根据中华人民 共和国统计法 与卫生行政部门 规定，完成医院 基本运行状况、 医疗技术、诊疗 信息和临床用药 监测信息等相关 数据报送工作， 数据 真实可靠。 第 10 页，共 315 页 2有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任 人 3主管职能部门负责日常应急管理工作。 4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与 任务。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【】符合“”，并 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有 明确的协调部门和协调人。 2有信息报告和信息发布相关制度。 3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖 应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能 够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【】符合“”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的 效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履 行信息发布。 1.4.31.4.3医医院院有有明明确确的的应应对对主主要要突突发发事事件件策策略略，建建立立医医院院应应急急指指挥挥系系统统，制制 定定和和完完善善各各类类应应急急预预案案，提提高高快快速速反反应应能能力力。 1431【】管理组范安东总务科 开展灾害易损 性分析，明确 医院需要应对 的主要突发事 件及应对策略 。 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进 行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 【】符合“”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以 及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管 理的措施 【】符合“”，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对 相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 管理组范安东办公室 1432【】 建立健全医院 应急管理 组织和应急指 挥系统，负责 医院应急管理 工作。 第 11 页，共 315 页 编制各类应急 预案。（） 1根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确 应对不同突发公共事件的标准操作程序。 1、查医院是否制订各种专项 预案，是否明确突发公共事件 的标准操作程序。 2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案， 明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职 责以及应急反应行动的程序。 2、查医院总体预案及部门预 案，是否明确各部门、各级各 类人员责任及应急程序。 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急 处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 3、查有无相应工作预案，有 无人员、应急物资、应急通讯 工具等方面的具体落实。 【】符合“”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各 级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【】符合“”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1 14 44 4开开展展应应急急培培训训和和演演练练，提提高高各各级级、各各类类人人员员的的应应急急素素质质和和医医院院的的 整整体体应应急急能能力力。 1441【】管理组范安东保卫科 开展全员应急 培训和演练， 提高各级、各 类人员的应急 素质和医院的 整体应急能力 。 1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对 各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知 识、技能和能力的培训，组织考核。 1、查医院是否有安全知识及 应急技能培训及考核计划并落 实。 2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 2、查医院防灾训练开展情况 。 3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 3、查应急演练情况。 【】符合“”，并 1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要 公共突发事件。 2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的 综合演练。 【】符合“”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到95%。 第 12 页，共 315 页 1442【】管理组范安东总务科 医院有停电事 件的应急对策 。 1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手 术室、等主要场所应急用电。 3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照 明灯。 4员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 【】符合“”，并 1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维 护和带负荷试验，并有记录。 2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措 施。 3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大 型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护 记录。 【】符合“”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分， 有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1 14 45 5合合理理进进行行应应急急物物资资和和设设备备的的储储备备。 1451【】管理组范安东设备科 制订应急物资 和设备储备计 划，且有严格 的管理制度及 审批程序，有 适量应急物资 储备，有应对 应急物资设备 短缺的紧急供 应渠道。 1有应急物资和设备的储备计划。 2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记 。 【】符合“”，并 1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录 。 2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、 生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品 的储备 3有主管职能部门监管记录。 【】符合“”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 第 13 页，共 315 页 五五、临临床床医医学学教教育育及及科科研研 1.5.11.5.1承承担担政政府府分分配配的的培培养养基基层层医医疗疗机机构构（乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室）人人才才 的的指指令令性性任任务务，制制定定相相关关的的制制度度、培培训训方方案案，并并有有具具体体措措施施予予以以保保障障。 1511【】医管组赵永坤医务科 师资、设施符 合承担基层医 疗机构（乡镇 卫生院、村卫 生室）人才培 养要求。 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫 生室）人才培养的师资。 2.有保证培训实施的设备设施。 【】符合“”，并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫 生院、村卫生室）人才培养中心或基地。 【】符合“”，并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村 卫生室）人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫 生室）人才数量呈逐年递增。 1.5.21.5.2承承担担医医学学院院校校医医学学生生的的临临床床教教学学和和实实习习任任务务或或承承担担本本地地区区全全科科医医师师 培培养养。 1521【】 医管组赵永坤医务科 承担医学院校 医学生的 临床教学和实 习任务或 承担本地区全 科医师培养。 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 【】符合“”，并 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 【】符合“”，并 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可 追溯的记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可 追溯的记录。 1.5.31.5.3有有制制度度保保障障开开展展卫卫生生技技术术人人员员的的继继续续医医学学教教育育工工作作。 1531【】医管组赵永坤医务科 第 14 页，共 315 页 开展继续医学 教育工作。 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育 规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 1、查医院是否明确继教管理 组织，是否制订管理制度和规 划及实施方案，是否有资金支 持和提供培训条件。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理 、质量监督。 2、查是否明确专门部门及专 人负责继教项目管理工作。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可 追溯的记录。 3、查每年承担的市级继教项 目数，查继教项目材料。 【】符合“”，并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十 个以上，有可追溯的记录。 【】符合“”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个 以上，有可追溯的记录。 1.5.41.5.4有有制制度度支支持持鼓鼓励励医医务务人人员员参参与与，开开展展与与本本区区域域常常见见病病、多多发发病病相相关关 的的调调查查研研究究，提提供供适适当当的的经经费费、条条件件与与设设施施，取取得得成成果果。 1541【】医管组赵永坤医务科 有制度支持鼓 励医务人 员参与，根据 本区域常见病 、多发病开展 的相关调查研 究的，提供适 当的经费、条 件与设施，取 得成 果。 1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、 多发病开展的相关调查研究。 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立 项、设计及研究能力。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费、条件与设施。 【】符合“”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进 。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 【】符合“”，并 第 15 页，共 315 页 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成 果”3项。 六六、具具有有承承担担公公立立医医疗疗卫卫生生中中心心功功能能任任务务的的能能力力和和资资源源（可可选选，县县医医院院 为为必必选选） 1.6.11.6.1承承担担内内公公立立医医疗疗卫卫生生中中心心的的功功能能和和任任务务。 1611【】管理组范安东医务科 承担本县域内 公立医疗 卫生中心的功 能 和 任 务 。 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方 案与措施。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难 重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合 作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作 。 【】符合“”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救 治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 【】符合“”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域 、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络， 承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救 服务。 1.6.21.6.2在在主主管管部部门门组组织织下下，承承担担建建立立与与完完善善以以乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室为为基基 础础的的农农村村三三级级医医疗疗卫卫生生服服务务网网络络。 1621【】管理组范安东市场部 承担建立与完 善以乡镇 卫生院、村卫 生室为基础的 农村三级医疗 卫生服务网络 。 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与 完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫 生服务网络，有组织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【】符合“”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协 作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 有制度支持鼓 励医务人 员参与，根据 本区域常见病 、多发病开展 的相关调查研 究的，提供适 当的经费、条 件与设施，取 得成 果。 第 16 页，共 315 页 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、 双向转诊”的实施，并取得成效。 【】符合“”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得 持续改进的成效。 1.6.31.6.3学学科科专专业业设设置置与与诊诊疗疗技技术术能能力力在在同同级级医医院院中中具具有有优优势势明明显显。 1631【】医管组赵永坤医务科 学科专业设置 与诊疗技 术能力在本县 域内同级 医院中具有优 势明显。 1.一级科室： 2.二级科室或专业组： 3.中医科 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二 级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同 ）。 【】符合“”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12 个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内 获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二 级科室或专业组）专科会诊。 【】符合“”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内 获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务） 专科会诊。 1.6.41.6.4根根据据政政府府指指令令，接接受受城城市市三三级级医医院院对对口口支支援援的的医医院院，达达到到二二级级医医院院 标标准准，应应将将“达达标标工工作作”任任务务作作为为院院长长目目标标责责任任制制与与医医院院年年度度工工作作计计划划 ，有有实实施施方方案案，专专人人负负责责。 1641【】医管组赵永坤医务科 承担建立与完 善以乡镇 卫生院、村卫 生室为基础的 农村三级医疗 卫生服务网络 。 第 17 页，共 315 页 政府指令的受 援的二级 医院，应将“ 达标工作”任 务作为院长目 标责任制与医 院年度工作计 划，有实施方 案，专人负责 。（） 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目 标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 1、查院长目标责任 责任与年 度工作计划，查有无具体实施 方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 2、查是否有专人负责对口支 援工作。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 3、抽查相关人员对实施方案 内容的知晓情况。 【】符合“”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑 难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病 能力有一定提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立 本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任 务的能力有一定提升。 【】符合“”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出 血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗 死（仅stemi）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及 处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势 。 第第二二章章 医医院院服服务务 一一、预预约约诊诊疗疗服服务务（可可选选，县县医医院院为为必必选选） 2.1.12.1.1实实施施多多种种形形式式的的预预约约诊诊疗疗与与分分时时段段服服务务，对对门门诊诊和和出出院院复复诊诊患患者者实实 行行中中长长期期预预约约。 2111【】医管组赵永坤门诊部 实施多种形式 的预约诊 疗与分时段服 务，对门诊和 出院复诊患者 实行中长期预 约。 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话 、网络、现场等预约形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【】符合“”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约 诊疗服务。 第 18 页，共 315 页 【】符合“”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登 记资料完整。 2 21 12 2有有预预约约诊诊疗疗工工作作制制度度和和规规范范，有有操操作作流流程程，逐逐步步提提高高患患者者预预约约就就 诊诊比比例例。 2121【】医管组赵永坤门诊部 有预约诊疗工 作制度和规范 ，有可操作流 程，提高患者 预约就诊比例 。 1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2有预约诊疗工作制度和规范流程。 3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【】符合“”，并 1有信息化预约管理平台。 2有专人负责预约具体工作。 3对中长期预约号源有统一管理和协调。 【】符合“”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3.检验科、ct室、核磁室、动态心电等预约检查可分时 间段预约，要有工作制度并实施考核。 2.1.32.1.3有有改改善善门门诊诊服服务务、方方便便患患者者就就医医的的绩绩效效考考评评和和分分配配政政策策，支支持持医医务务 人人员员从从事事晚晚间间门门诊诊和和节节假假日日门门诊诊。 2131【】管理组范安东门诊部 有改善门诊服 务、方便患者 就医的绩效考 评和分配政策 ，支持医务人 员从事晚间门 诊和节假日门 诊。 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 【】符合“”，并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满 意程度的评价。 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理 配设医疗资源。 实施多种形式 的预约诊 疗与分时段服 务，对门诊和 出院复诊患者 实行中长期预 约。 第 19 页，共 315 页 【】符合“”，并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行 定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 2.1.42.1.4建建立立与与上上级级对对口口支支援援医医院院以以及及挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构的的预预约约转转诊诊 服服务务。 2141【】管理组范安东医务科 建立与挂钩合 作的基层 医疗机构的预 约转诊服 务。 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规 范，有流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规 范，有流程。 【】符合“”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 【】符合“”，并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工 作的措施。 二二、门门诊诊流流程程管管理理 2 22 21 1优优化化门门诊诊布布局局结结构构，完完善善门门诊诊管管理理制制度度，落落实实便便民民措措施施，减减少少就就 医医等等待待，改改善善患患者者就就医医体体验验。 2211【】 管理组范安东门诊部 优化门诊布局 结构，完善门 诊管理制度， 落实便民措施 ，减少就医等 待，改善患者 就医体验，有 急危重症患者 优先处置的制 度与程序。 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊 楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图 。 2.有门诊管理制度并落实。 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显 著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 有改善门诊服 务、方便患者 就医的绩效考 评和分配政策 ，支持医务人 员从事晚间门 诊和节假日门 诊。 第 20 页，共 315 页 【】符合“”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的 秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号 、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服 务。 3切实落实急危重症患者优先处置制度。 【】符合“”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2 22 22 2公公开开出出诊诊信信息息，保保障障医医务务人人员员按按时时出出诊诊，遇遇有有医医务务人人员员出出诊诊时时间间 变变更更应应当当提提前前告告知知患患者者。提提供供咨咨询询服服务务，帮帮助助患患者者有有效效就就诊诊。 2221【】医管组赵永坤门诊部 公开出诊信息 ，保障医务人 员按时出诊。 提供咨询服务 ，帮助患者有 效就诊。 1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案 并及时告知患者。 3有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【】符合“”，并 1医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入 下一诊疗环节。 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖 罚。 3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等； 考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 【】符合“”，并 1开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊 服务。 2 22 23 3根根据据门门诊诊就就诊诊患患者者流流量量调调配配医医疗疗资资源源，做做好好门门诊诊和和辅辅助助科科室室之之间间 的的协协调调配配合合。 2231【】医管组赵永坤门诊部 根据门诊就诊 患者流量调配 医疗资源，做 好门诊和辅助 科室之间的协 调配合。 1有门诊流量实时监测措施。 2有医疗资源调配方案。 3有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【】符合“”，并 优化门诊布局 结构，完善门 诊管理制度， 落实便民措施 ，减少就医等 待，改善患者 就医体验，有 急危重症患者 优先处置的制 度与程序。 第 21 页，共 315 页 1门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象 。 2普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告 。 【】符合“”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2232【】医管组赵永坤门诊部 有门诊突发事 件预警机制和 处理预案，提 高快速反应能 力。 1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培 训、通讯保障、后勤保障等。 2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【】符合“”，并 1有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发 事件报告和处理流程。 【】符合“”，并 1根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启 动应急预案后，相关部门能积极响应。 2有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2.2.42.2.4根根据据门门诊诊就就诊诊患患者者流流量量配配套套医医疗疗资资源源。 2241【】医管组赵永坤门诊部 根据门诊就诊患 者流量配套医疗 资源。有改善门 诊服务、方便患 者就医的绩效考 评和分配政策。 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 【】符合“”，并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。 【】符合“”，并 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 三三、急急诊诊绿绿色色通通道道管管理理 2.3.12.3.1合合理理配配置置急急诊诊资资源源，配配备备经经过过专专业业培培训训、胜胜任任急急诊诊工工作作的的医医务务人人员员 ，配配置置急急救救设设备备和和药药品品，符符合合急急诊诊科科建建设设与与管管理理指指南南（试试行行）的的基基 本本要要求求。 2311【】医管组赵永坤急诊科 根据门诊就诊 患者流量调配 医疗资源，做 好门诊和辅助 科室之间的协 调配合。 第 22 页，共 315 页 急诊科布局、 设备设施符合 急诊科建设 与管理指南（ 试行）的要 求。 1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南 （试行）和医院感染管理办法的相关要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿 急门诊。 【】符合“”，并