膜性肾病课件

特发性特发性膜性肾病治疗策略策略 2012.06.07 概念 n肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性 沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病 理特征的肾小球疾病。 n临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是 引起成人原发性肾病综合征最常见的组织 病理学类型之一，也是导致成人终末期肾 衰竭的主要肾小球疾病之一。 病理一 n光镜检查 原发性膜性肾病在光镜下以肾小 球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积 、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成，引起肾 小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不伴有细 胞增生为病理特征的肾小球疾病。 n免疫荧光 原发性膜性肾病免疫荧光检查各 期基本相似，即IgG、C3沿肾小球毛细血管 壁细颗粒状沉积，有的患者C3荧光强度较 弱，部分患者无C3沉积（小于5%）。 病理二 n电镜 n1期 电子致密物沉积于上皮 n细胞下与基底膜之间 n2期 钉突形成 n3期 基底膜明显增厚，电子致 n密物沉积于增厚的基底膜内 n4期 不规则增厚的基底膜内沉 n积的电子致密物明显减少或消 n失，呈虫蚀状缺损 n5期 恢复期 n原发性MN在肾小球系膜区很少出现电子致 密物的沉积，系膜区电子致密物的沉积往 往提示MN继发于系统性红斑狼疮或乙肝相 关肾炎等继发性因素 特发性膜性肾病特发性膜性肾病临床及病理特点 病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。 60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全 Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919 光镜：基底膜增厚，钉突 形成，无系膜细胞增生 免疫荧光：IgG和C3沉积 电镜：上皮下电子致密 物沉积 Glassock RJ. N Engl J Med 2009 病理特点病理特点- -上皮下免疫复合物沉积 A 循环免疫复合物沉积 B 原位免疫复合物形成 （循环抗体和足细胞自身 抗原结合） C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁 足细胞受损机制足细胞受损机制 上皮下免疫复合物的形成上皮下免疫复合物的形成 补体激活补体激活 C5b-9C5b-9膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成 足细胞受损及病理改变足细胞受损及病理改变 B B细胞的增殖及活化细胞的增殖及活化 特发性膜性肾病发病机制特发性膜性肾病发病机制 临床表现特点临床表现特点 肾综：肾综： 70%-80%70%-80% 高血压：高血压： 13%-55%13%-55% 肾静脉血栓形成：肾静脉血栓形成：4%-52%4%-52%，腰痛、，腰痛、 血尿、肾功能异常血尿、肾功能异常 肾功能突然恶化：低血容量，肾功能突然恶化：低血容量， 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 临床表现一 n70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征 ，而儿童表现为肾病综合征的原发性MN较 少见，仅占2%。 n20%的患者表现为持续性非肾病综合征范围 蛋白尿。 n30%患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼 血尿少见，小于5%。 n13%-55%的患者在首次诊断时可伴高血压。 n10%患者在就诊时就已出现肾功能损害。 n临床上原发性MN患者往往症状比较隐匿， 病情常迁延，进展缓慢。 临床表现二 n突然发作的MN，多为继发性MN，如继发 于SLE、肿瘤等，还有排除MN叠加有其他 肾脏病变如新月体性肾炎。 n患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或肾 功能急剧恶化，应警惕肾静脉血栓形成。 n80%以上患者尿蛋白超过3g，有时甚至超过 20g/24h n非选择性蛋白尿 n低白蛋白血症，IgG也常低，补体下降要考 虑SLE相关性MN 诊断与鉴别诊断 n临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持 续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者 ，都要考虑膜性肾病的可能，最终确诊依 靠肾活检病理诊断，应考虑患者临床表现 、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。 n在儿童患者，应注意排除HBV相关性MN n女性患者应注意排除SLE相关性MN n老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN 乙肝病毒相关性肾炎 n肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现为乏力 、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。除HBsAg阳性 外，HBcAg、HBcAg阳性率在90%左右。 n肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻者 仅有轻度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分 病人有水肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现 。MGN很少有高血压或肾功能不全，MPGN大约 有40%出现高血压、20%肾功能不全。 n血清HBV抗原阳性 n肾组织切片中找到HBV抗原 n除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 n肾外表现 蝶形皮疹，盘状红斑，光过敏，口腔溃 疡（无痛），关节炎，浆膜炎，神经系统病变（ 癫痫，精神症状），血液学异常（溶血性贫血伴 网织红细胞增多，白细胞，淋巴细胞，血小板减 少），免疫学异常（LE细胞阳性，或抗ds-DNA抗 体滴定度升高，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试 验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制动 试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒） ，抗核抗体阳性 n肾损害（持续性蛋白尿或3+以上，细胞管型，红 细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型） 肿瘤与肾损害 n肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿瘤转移和 浸润，肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等所致的肾脏病变 n恶性肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受损及功能 不全，甚至可表现为急性肾衰竭。 n膜性肾病，常导致肾病综合征，成人5%-10%的膜性肾病 与肿瘤相关，以肺癌和结肠癌最常见。肿瘤相关的膜性肾 病男性多见，年龄50岁以上，表现为典型的肾病综合征， 40%-50%的病人其肾病综合征的表现早于肿瘤的诊断。 40%肿瘤和肾病综合征同时出现。 n对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能，尤其对于 50以上的男性病人，包括个人史，体检和标准生化检查， 还应接受常规肿瘤筛选，胸片、结肠镜、胃镜、CT等。 膜性肾病自然病程膜性肾病自然病程 蛋白尿持续 肾功能稳定 1/31/3 1/3 自发缓解 进行性发展 肾功能不全 特发性膜性肾病治疗策略特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗 n非免疫性治疗 对于MN患者至关重要，无论何时 ，对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法 和防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中 不可忽视的部分。包括控制血压，减少蛋白尿、 降脂及抗凝治疗。 n高血压、蛋白尿和高血脂症均是肾脏疾病进展的 独立危险因素，对于MN患者，如无禁忌症，应首 选ACEI和（或）ARB控制血压。 n一般要求血压控制在130/80mmHg作用，以有利于 减少蛋白尿，对于老年人血压应适当放宽，以防 脑梗死。 n调脂药物应首选他丁类以及抗凝治疗等。 对症治疗对症治疗 1. 1. 饮食饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入限制, ,能否提高缓解率还未得到证实能否提高缓解率还未得到证实 2. 2. 降压降压 ACEIACEI和和ARBARB类药物类药物 降低蛋白尿降低蛋白尿 保护肾功能保护肾功能 血压控制目标血压控制目标 12512575 mmHg75 mmHg 对症治疗对症治疗 3. 3.水肿治疗水肿治疗 限制钠盐、卧床限制钠盐、卧床 扩容利尿扩容利尿 对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压 、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后 再利尿再利尿 扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等 对症治疗对症治疗 利尿剂的选用：利尿剂的选用： 轻度水肿可选用噻嗪类利尿轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿中重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿2020 120mg/120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成 联合治疗联合治疗 部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应 改变给药途径，联合两种利尿药物；改变给药途径，联合两种利尿药物； 重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗 特发性膜性肾病治疗策略特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗 高脂血症高脂血症 NSNS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高 可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化 甘油三酯增高为主选用甘油三酯增高为主选用贝特类贝特类 非诺贝特非诺贝特0.1 g0.1 g，3/d, 3/d, 苯扎贝特苯扎贝特0.2g0.2g，3/d3/d 胆固醇增高为主者选用胆固醇增高为主者选用他汀类他汀类 血栓形成及栓塞血栓形成及栓塞 vv膜性肾病肺栓塞发生率膜性肾病肺栓塞发生率1111, , 肾静脉血栓形成发生肾静脉血栓形成发生 率率3535 vv血浆白蛋白血浆白蛋白20g20gL L的高危患者应常规应用抗凝药的高危患者应常规应用抗凝药 : :潘生丁潘生丁0.1g, 3/0.1g, 3/日日, , 或阿司匹林或阿司匹林202030mg30mg，3/3/日日 vv高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU, 5000 IU, IHIH， 20-30d20-30d 减少因治疗所致的合并症：感染减少因治疗所致的合并症：感染 IMNIMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血 症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下 卡氏囊虫性肺炎卡氏囊虫性肺炎(PCP)(PCP)防治可使用防治可使用TMP-SMZTMP-SMZ， 巨细胞病巨细胞病 毒（毒（CMV）感染防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体 valganciclovirvalganciclovir， 至少至少3 3月；月； IMNIMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大 ，早期治疗是降低病死率的关键，早期治疗是降低病死率的关键 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球 蛋白等支持治疗蛋白等支持治疗 减少因治疗所致的合并症：骨病减少因治疗所致的合并症：骨病 糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, , 影响肠道对钙的重影响肠道对钙的重 吸收吸收, , 易引起骨质疏松、骨折易引起骨质疏松、骨折, , 与激素的剂量、疗程相与激素的剂量、疗程相 关关, , 长期小剂量激素也可引起骨密度降低长期小剂量激素也可引起骨密度降低 在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素DD； 二磷酸盐二磷酸盐 类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性 骨质疏松骨质疏松 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全 特发性膜性肾病治疗策略特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗 IMNIMN患者危险分级及治疗原则患者危险分级及治疗原则 低度危险患者低度危险患者：肾功能正常，：肾功能正常，6 6个月内蛋白尿个月内蛋白尿4g/24h4g/24h 治疗：治疗：ACEI, ARBACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度 中度危险患者中度危险患者：肾功能正常，：肾功能正常，6 6个月内蛋白尿个月内蛋白尿4g/24h4g/24h 但但8g/24h8g/24h 治疗：激素治疗：激素+ + 细胞毒药物或细胞毒药物或CsACsA 高度危险患者高度危险患者：肾功能不全（：肾功能不全（SCrSCr265.2 umol/L265.2 umol/L）或）或 肾萎缩，蛋白尿肾萎缩，蛋白尿8g/24h8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法 特发性膜性肾病治疗策略特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗 2012 KDIGO指南 初始治疗 推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/ 口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗程 6个月（1B）。 建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮 芥作为初始治疗（2B）。 推荐初始方案治疗6个月后，再予评 价是否缓解，除非期间出现肾功能恶 化（1C） 持续（非周期性）使用烷化剂可能 同样有效，但出现毒副作用的风险增 加，尤其使用超过6个月时 替代治疗 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖 皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在 禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司至 少6个月（1C）。 建议6个月治疗后仍未达到部分或完 全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 若达到完全或部分缓解，且没有CNI 相关肾毒性发生，建议4 8 周内将 CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全 疗程至少12个月（2C）。 2012 KDIGO指南 不推荐作为初始方案 不推荐单独使用皮质激素治 疗（1 B ）； 不建议单独使用吗替麦考酚 酯（M M F ）治疗（2 C ）； 不建议使用利妥昔单抗作为 初始治疗（2 D ）； 不建议使用促肾上腺皮质激 素（ACTH）作为初始治疗（2C ） 治疗无效 对以烷化剂为基础治疗 无效的初始IMN，给予CNI 治疗（2C） 对以CNI为基础治疗无效 的初始IMN，给予烷化剂 治疗（2C） n n 高缓解率，且起效快速高缓解率，且起效快速 n n 低复发率低复发率 n n 减少激素用量或无激素治疗减少激素用量或无激素治疗 n n 高治疗耐受性，副作用发生率低高治疗耐受性，副作用发生率低 n n 长期的肾保护作用长期的肾保护作用 理想的理想的肾病综合征肾病综合征免疫抑制方案免疫抑制方案 CD4 B7CD28 CD40CD40L MHC IITCR Calcineurin MAP kinases IL-2IL-2 IL-2 RIL-2 R Target of rapmycin (TOR) IL-15, IL-7, IL-9 et al.IL-15, IL-7, IL-9 et al. Cyclin/CDKCyclin/CDK MG2 G1S de novo nucleotide synthesis GC GC T cellT cell GC-RGC-R NF-NF- B B CTX Aza MMF LEF Rituximab Sirolimusanti-IL-2R 舒莱、赛尼哌 CsAFK506 OKT3 anti-CD40anti-CD40L FTY720 诱导归巢诱导归巢 免疫抑制剂的作用靶点免疫抑制剂的作用靶点 I I B Ba a 治疗方案 n肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大 于3.5g/d的原发性MN： n激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解 和肾存活率。 n标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也 可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受激 素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者， 他克莫司可能会有效 治疗方案 n伴有肾功能损害的原发性MN患者： n标准剂量及疗程的激素联合CTX，如果患者能耐 受甲泼尼龙冲击治疗，可考虑甲泼尼龙冲击后口 服泼尼松维持并联合CTX积极治疗。对于治疗无 效或抵抗，可考虑激素联合环孢素A治疗，但当 GFR小于40ml/l禁用环孢素。 n在积极考虑免疫抑制剂联合治疗以最大限度地保 护患者的肾功能、延缓病情进展时，应全面评价 患者的整体病情和全身状况，综合考虑治疗风险- 效益关系。 激素的使用方法 n激素的应用原则“首始量足，减量要慢，维持要长 ” n泼尼松1mg/（kg.d)足量治疗8周后，每1-2周减原 剂量的5%-10%或5-10mg，以最小有效剂量10- 15mg维持至少6-12个月甚至更长时间，总疗程1至 1年半，甚至2年。 n为了方便，可每周减少泼尼松5mg，减量至 0.5mg/(kg.d)时停止减量，用此剂量2-3个月，以后 再缓慢减量，通常是每2周减少5mg或更慢，减量 至泼尼松0.25mg(kg.d)维持1-2年。 CTX使用方法 n其作用机制为与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成，也可干扰 RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。繁殖旺盛细胞对本药特别敏 感，能较快杀灭抗原敏感性小淋巴细胞，主要杀灭B细胞，还能抑制T 细胞。 n2-3mg/（kg.d),分2次口服或静脉注射，200mg溶于20ml生理 盐水中，隔日静脉注射。或每次600一1200mg，每7一10日 一次。 n小儿常用量口服每日按体重26mg/kg，静脉注射每次2 6mg/kg，每日或隔日一次。或每次10一15mg/kg，每周一 次，以氯化钠注射液20ml稀释后缓慢注射 n总剂量超过30g时患恶性肿瘤的发生率比对照组高10%，而 总剂量10g以内则几乎是安全的。 n对于性腺的损害，与CTX的疗程长短有关，有人认为剂量 应少于3mg/kg.d，疗程少于90天，累及总量小于150mg/kg n对于膜性肾病患者，4-6mg/kg.d,口服6-12个月，并 依据CsA血浆浓度（100-200ng/ml）调整剂量，开 始治疗时并用激素泼尼松1-2mg/kg.d，口服2个月 ，治疗有效后迅速逐步减量，撤除激素。 n血浓度高于300ng/ml时，可导致不可逆性肾损害 n肿瘤、肾功能不全、免疫缺陷、病毒或真菌感染 、未经控制的高血压、白细胞及血小板明显下降 及严重的肝功能损害的禁用 环孢素A的临床应用 CsACsA作用于足细胞作用于足细胞 使足细胞骨架调节蛋白使足细胞骨架调节蛋白synaptopodinsynaptopodin磷酸化，稳定足细胞磷酸化，稳定足细胞actinactin细细 胞骨架，降低尿蛋白胞骨架，降低尿蛋白 CsACsA CSA治疗膜性肾病 缓解率高 联合激素治疗比单用CSA治疗复发率低 Ccr60ml/min 和/或严重肾间质纤维 化肾小管萎缩的患者不推荐使用。 当GFR小于40ml/l禁用环孢素。 他克莫司对他克莫司对足细胞的保护作用作用 足细胞 肾小球 基底膜 胶原IV 层粘连蛋白 TRPC6 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 (TRPC6)是联系足细胞裂孔隔膜与 细胞骨架的重要分子 TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤 的主要病因之一，抑制其活性可 有效治疗足细胞病 J Am Soc Nephrol 2008; 17:1071-1075 他克莫司能够与TRPC6结合，抑制其活性 发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用 他克莫司 与环孢霉素A同属钙调免疫抑制剂，但是： 1.1.免疫抑制作用更强免疫抑制作用更强 2.2.肾毒性相对较小肾毒性相对较小 3.3.能抑制多种细胞因子能抑制多种细胞因子（ IL-10IL-10 、IL-8IL-8、VPFVPF） (影响体液免疫及相关的变化) 钙调免疫抑制剂治疗钙调免疫抑制剂治疗免疫性肾病作用机制 n n 免疫机制免疫机制 n n 非免疫机制非免疫机制 抑制抑制B B细胞细胞 作用于足细胞作用于足细胞 作用于作用于T T细胞细胞 FK506FK506 CSACSA 研究 设计 治疗组对照组病例数治疗抵抗情况缓解率 Am J Med Sci. 2012 前瞻性， 多中心 FK+激素- 14例多种药物抵抗78.6% Am J Med Sci. 2010 前瞻性， 多中心， RCT FK+激素激素 +CTX 73例无85% J Nephrol. 2008 前瞻性FK+激素激素 +CTX 30例激素抵抗91.7% KI 2007前瞻性， 多中心， RCT FK安慰剂 25例无94% 他克莫司治疗膜性肾病 Praga et al KI 71:2007 他克莫司单药治疗18月 他克莫司治疗缓解率高：94%vs35% 肾功能不全发生率低：5% vs25% 停药后复发47% 前瞻性，多中心，RCT A组：单用TAC（25例） B组：安慰剂（23例）治疗18月 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91 他克莫司治疗大量蛋白尿的膜性肾病他克莫司治疗大量蛋白尿的膜性肾病 Early initiation of therapy tacrolimus or cyclophosphamide for idiopathic membranous nephropathy with severe proteinuria 前瞻性，对照C：CTX+激素（16例） T：TAC+激素（14例） * * 结 果 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91 TAC组和CTX组的完全缓解率 log-lank test P = 0.018 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91 两组缓解率相当，但TAC组缓解更快 TAC+激素vsCTX+激素 MinChen.,Am J Med Sci. 2010 TAC组缓解更快 6月时缓解率TAC vs CTX：85%vs65% 12月两组缓解率、复发率无显著差异 北大医院 A组：TAC+激素（39例） B组：CTX+激素（34例） 治疗9月 前瞻性，多中心，RCT 他克莫司治疗复发膜性肾病 Wei Chen.,Am J Med Sci. 2012 他克莫司+激素治疗12月 缓解率78.6%，1例复发 中山一院 14例患者 治疗12月 前瞻性，多中心，无对照 他克莫司治疗膜性肾病 缓解率高，缓解快 复发率与CTX相当 相对低的肾毒性 最佳方案选择需进一步大样本研究 FK506的临床应用 n适用于CsA治疗的肾病综合征患者均可适用，此 外，FK506还适用于应用CsA治疗毒性反应较大而 不能继续的患者。但两者药物不可同时应用，最 好是CsA停用几日后再用FK506 n0.15mg/kg,每日分2次口服，疗程至少3个月 n肾毒性 n神经系统及消化道反应，对胰岛细胞具有毒性 n牙龈增生，多毛，高血压 n继发感染等 霉酚酸酯治疗霉酚酸酯治疗IMNIMN n是霉酚酸（MPA）的2-吗啉基乙酯化产物，能选 择性地抑制T、B细胞中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶 而发挥免疫抑制作用，不良反应较轻 。 n适用于难治性、复发性以及对糖皮质激素、细胞 毒药物治疗抵抗、依赖、无效或上述药物的毒副