羊水栓塞（幻灯）课件

羊 水 栓 塞 首都医科大学妇产医院 黄醒华 羊水栓塞定义 w由于羊水物质进入母体循环引 起的一系列严重症状的综合征 。典型的表现以突然发作的低 血压、低氧血症及凝血功能障 碍为主。 羊水栓塞的发病率 w 其发生率报道差异很大，从1 : 3000 1: 30000，死亡率报道也不相同。美国 1989 年统计可达 86%，占孕产妇死亡 的 1015% 。1989年1991年全国孕产 妇死亡中羊水栓塞占4.6%，北京市90 年代统计，羊水栓塞占孕产妇死亡的 15.5% 。 羊水栓塞的病因 1、1926年Megarn首次描述典型临床症 状 1945年Steiner及Luschbaugh在尸解中 发现肺循环中有羊水有形物质，认定 羊水栓塞是因羊水有形物质机械性阻 塞在母体肺及其他部位血管所致，病 名为羊水栓塞（Amniotic fluid embolism) 羊水栓塞的病因 w 1995 年 Clark 等从美国国家羊水栓塞登 记资料中分析这些病人的临床症状与 过敏性疾病、感染性休克等表现极为 相似，而与一般栓塞性疾病不同，故 建议改为妊娠过敏样综合征（ Anaphylactoid syndrome of pregnancy ）。 羊水栓塞的病因 w 羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障 （血管合体膜及母产道血管）存在破 口之故，在正常妊娠中胎儿血细胞、 胎儿上皮细胞或滋养层细胞在母血中 可以看到，大多数情况下这些物质不 引起临床症状。在 Clark 研究中羊水 栓塞妇女中40%有过敏体质或变态反应 历史。所以羊水进入母体后激发内源 性介质释放可能是基本的发病机理。 羊水栓塞的病因 w 近代研究与羊水中前列腺素、白三烯 、组织胺等物质有关。PGF通过激活 肺动脉部位的受体，引起过敏反应。 肥大细胞可释放组织胺、类胺蛋白酶 及其他介质引起过敏样反应。测血清 中免疫细胞因子TKH-2水平降低，证 明了羊水栓塞发病机理中的免疫机制 。而羊水胎儿上皮细胞内皮素-1表达 十分明显。证明内皮素-1在羊水栓塞 时血液动力学及肺动脉高压的病理机 制中起重要作用。 羊水进入母体循环的途径 w宫颈内膜静脉 w病理性开放的血窦 w蜕膜血管通道 羊水栓塞的高危因素 w 过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等 1978 年认为子宫过强收缩是果而不是因。 w 胎膜早破或人工破膜 w 高龄产妇、多胎经产 w 过期妊娠、巨大儿 w 死胎 w 前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠 w 钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开放 羊水栓塞的病理生理 w 羊水进入母循环后发生的病理生理 过敏反应 * 休克 * 急性肺动脉高压 * 急性缺氧、呼吸衰竭 * 心脏骤停猝死 有形物质栓塞 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 纤溶激活酶致 DIC 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍 羊水栓塞时血液动力学变 化 w 动物实验结果 1988年以前的经典报告 Ries1965年孕羊注自身的羊水： 平均动脉压上升90% 中心静脉压上升69% 肺血管阻力增加150% 肺毛细血管楔压无变化 肺动脉压上升30分钟内回到正常 无肺水肿 w Attwood1965非孕狗注入羊水 肺动脉压上升 肺血管阻力上升 体循环血管阻力下降 左室压上升 根据以上试验结论为： 血液动力学变化是因机械性阻塞， 肺血管痉挛致肺动脉高压，治疗以解 除肺血管痉挛为主，如罂粟碱、阿托 品。 以上动物试验不足 1、动物在麻醉下制造羊水栓塞模型，不 能除外麻醉影响。 2、非孕动物注射外源性羊水（非同种） ，不能反映妊娠时的生理病理变化。 3、动物模型不能完全代表人类的病理变 化。 w 1993年Hankins实验分五组： 尿囊液组 羊水原液组 羊水过滤液组 过滤并煮沸组 胎粪羊水组 第一组为对照组，注入不同试验液量为 2.5ml/kg，肺动脉插管及中心静脉插管监测 肺及体循环血液动力学变化，包括基线，注 射后10、30、60、120、180分后： w结果 w 心率：羊水组持续减慢，胎粪组变化不明显 ，但均比对照组慢。 w 收缩压：10分钟时胎粪组明显升高，羊水组 比对照组高，30分钟回到基线。 w 舒张压：10分钟时羊水及胎粪组均明显升高 ，30分钟降到基线。 w 平均动脉压：10分钟时羊水及胎粪组明显上 升。 w 体循环阻力：10分钟时羊水及胎粪组明显上 升，120分钟时胎粪组仍明显高。 w 肺动脉收缩压：10分钟时羊水及胎粪组明显 上升，120分钟时胎粪组仍高于羊水组，180 分钟时差异不明显。 w 肺动脉舒张压：10分钟时胎粪组羊水组对 照组,30分钟后略下降到180分钟平稳。 w 肺血管阻力：10分钟胎粪组明显高于羊水组 对照组，30分钟后下降到180分钟。 w 心排出量：羊水组、对照组短期内上升，但 胎粪组则下降，180分钟时胎粪组明显下降 。 w 中心静脉压：10分钟时胎粪组羊水组及对照 组，30分钟各组均下降，无统计学差异。 w 肺毛细血管楔压：10分钟时胎粪组明显上升 ，羊水及对照组30分钟时下降，但到180分 钟时胎粪组仍高于对照组。 羊水栓塞时肺功能变化 w肺血管外液：10分钟时胎粪组明 显比羊水组、对照组为多，30分 钟时仍高出基线150%，1小时回 到基线水平，其他组无明显变化 。 动脉血气分析 w PH： 胎粪组:10分钟时降低达7.250.01,30分钟时降到7.22 羊水组:10分钟时从7.34降到7.30,180分钟降到7.28 对照组:无变化7.35 0.05 w 重碳酸盐：羊水及胎粪组均比对照组低。 w 剩余碱：各组无变化。 w PaO2: 胎粪组低于其他组，60分钟时显明显， 直 到180分钟仍低。 w SO2: 羊水对照组变化不明显，胎粪组明显低 ， 10分钟最明显，60分钟后逐渐恢复。 w PCO2: 各组间无差异。 w 肺组织学检查：肺动脉内羊水有形成份可从大 量 到少量，一部分未见到羊水有 形 成份。 人羊水栓塞时血液动力学变 化 Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者 血液动力学资料： w 肺动脉压轻度到中度升高 w 中心静脉压不同程度升高 w 肺毛细血管楔压明显增高 w 肺动脉舒张压升高 w 肺血管阻力轻度升高 w 左心搏动指数下降 临床左心衰30%出现肺水肿。 Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测 显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。 Clark对人类羊水栓塞病理的 双时相解释 w 起初阶段约在临床症状开始的一小时内是肺 血管对羊水物质的反应性血管痉挛，可在 50%以上病人中见到低氧血症，此种病理变 化在动物实验中见到，一般在15-30分钟内 恢复。但人类羊水栓塞是发病急，病情危重 ，需立刻急救，无法进行直接有创的血液动 力学检测，故此期变化大部分不能在人类资 料中证实。 w 第二阶段的变化主要与左心衰有关， 表现为肺动脉压升高，肺毛细血管楔 压升高，肺水肿左心室搏动指数下降 ，体循环阻力下降。左心衰可继发于 低氧血症或羊水物质直接对心肌的抑 制。继发于低灌注，低氧血症及羊水 内活性物质如白三烯、组织胺、类胺 蛋白酶造成肺血管肺泡上皮损害 ARDS 羊水栓塞的临床表现 w 典型为严重低氧血症，低血压，凝血 障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或 死亡。但临床上可有猝死者，也可有 以凝血为主要表现者。 w Clark1995年统计羊水栓塞死亡者中心 跳骤停占87%，低血压100%，肺功能 衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。 羊水栓塞时低氧血症原因 w 肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍 w 肺水肿、肺出血通气障碍 w 肺内动静脉分流 w ARDS 呼衰 羊水栓塞时低血压原因 1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循 环血栓、左心回心血量少、循环衰竭 、心跳骤停。 2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血 羊水栓塞的诊断 w 典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产 后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、 抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑 到羊水栓塞. w 体征：严重呼吸困难、休克、心衰。 w 胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的 片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可 伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。 w 血内找到羊水成分 w 心电图可显示T-ST变化 w 血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混 合 性酸中毒：PaO2 ,Pco2 w 单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。 w 血中组织因子TF测定 w 传统仍以排除法作诊断 DIC的实验室检查 w 高凝期 试管法凝血时间缩短（ 正常 511 分钟）； 白陶 土部分凝血活酶时间（ APTT ）缩短（正常 37.528.2 秒）；复钙时间（KT）缩短（正常 1.5 3分钟)。 w 消耗性低凝期 血小板减少 100109/L；凝血酶原时间（PT） 延长对照3秒；纤维蛋白定量 1500mg/L；试 管法凝血时间如6分钟，示纤维蛋白原正常， 630分钟或凝后又溶解示纤维蛋白原10001500 mg/L，如30分钟不凝示纤维蛋白原 1000mg/L。KPTT延长，对照10秒。 纤溶亢进期 w 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性 w 纤维蛋白降解产物（FDP） 20mg/L w D - 2聚体升高 w 凝血酶时间（TT）延长， 对照 3 秒 w 优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常 90120分，如90分为阳性） w 乳胶絮凝反应抑制试验（Fi）正常18，如 116为阳性。 w 溶血性贫血：外周血涂片破碎红细胞2% ，进行性贫血，血红蛋白尿等。 羊水栓塞的鉴别诊断 w 猝死的鉴别诊断 肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。 脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓 脱落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血 压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头 晕、肢体不灵活等先兆症状。 脑血管意外见于脑梗塞及脑出血。 大面积心梗有剧烈胸痛。 突发性严重缺氧的鉴别诊断 w 急性肺水肿： 诱因，临床表现，早期血压无变化或上升 w 急性心衰： 心脏病史，临床表现，血压无变化或上升 w 自发性气胸： 体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片 与其他类型休克鉴别诊断 w 其他致敏原的过敏性休克：致敏原 w 出血性休克：出血量与休克正相关 w 感染性休克：感染原 与其他栓塞性疾病 w肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞 w空气栓塞：手术产时注意 与抽搐性疾病鉴别 w 子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症 w 癫痫抽搐：病史 羊水栓塞的治疗 w 羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，以后多 巴胺，后期注意失血性休克及心源性休 克，需在中心静脉压指导下治疗。 防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸， 止血环酸，止血芳酸等。 羊水栓塞的治疗 脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后 负荷为主； ARDS出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护； 预防感染 纠正酸中毒 近年来治疗尝试 1、体外循环-严重心肺功能障碍时 2、血浆置换 3、NO吸入 关于肝素使用问题 w 肝素作用有：与抗凝血酶（AT-）结合抑制 血小板粘附聚集；增加血管壁和组织表面的负电 荷，减低血粘滞度；结合并灭活血管活性物质， 减少血管收缩；轻度抗组织胺作用；抗醛固酮 作用。 w 肝素最佳使用期是在高凝期，在后二阶段补充凝血 物质时应在补充肝素基础上再给更安全，否则会不 断引起高凝。肝素用量宜从少量开始，羊水栓塞在 病因去除后 DIC 过程可自然缓解，一般不必长期用 ，不必达到“肝素化”。 w 肝素在手术前 2 小时内及手术中不用，使用时监测 到凝血时间 1530 分钟之内或APTT延长一倍。如 肝素过量而有出血倾向时，用鱼精蛋白对抗。 产科处理 w 如第一产程发病则首先稳定生命体征，然后 迅速结束分娩。 w 如第二产程发病即刻阴道助产。 w 如产后发病、阴道出血多或病情重，反复加 重则应行子宫切除术。 w 宫缩剂使用要慎重。 羊水栓塞的预后 w 死亡率高：有1/3猝死，1/3在心衰后一小时 死亡， 1/3死于凝血功能障碍及多脏器 功能 损害。 w 病率：多脏器功能损害、感染、贫血，席汗 氏征、神经系统功能障碍可高达92%。 w 围产儿死亡率高：可达 50% ，即使存活有 一半有神经系统后遗症，尤其母亲心跳骤停 者。心跳停止至分娩时间决定新生儿预后， 5分钟者2/3可健康存活，2635 分钟仅1/4 可健康存活而超过35分钟无存活者。 羊水栓塞时的监测 一般状况的监测 神志 瞳孔 肤色 体温 血压 脉搏 呼吸等 血液动力学监测 心跳频率、节律、血压、平均动 脉压、脉压差、体循环血管阻力 、中心静脉压、肺动脉收缩压、 舒张压、肺毛细血管楔压、肺血 管阻力