羊水栓塞靳家玉教授课件

羊水栓塞羊水栓塞 n n 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 n n 孕产妇死亡率是反映孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经一个国家一个地区经 济、文化水平的突出标志。它要破坏三个济、文化水平的突出标志。它要破坏三个 家庭家庭 n n 降低孕产妇死亡率是我们的责任降低孕产妇死亡率是我们的责任 20052005年部分国家和地区孕产妇年部分国家和地区孕产妇 死亡率死亡率（ 1/101/10万）万） 国家名称国家名称孕产妇死亡率孕产妇死亡率 国家名称国家名称孕产妇死亡率孕产妇死亡率 美国美国1111韩国韩国1414 英国英国 8 8 中国中国4545 瑞典瑞典 3 3 塞拉利昂塞拉利昂21002100 日本日本 6 6 爱尔兰爱尔兰 1 1 全世界全世界400400 20062006年我国部分省市常住人口和流动人年我国部分省市常住人口和流动人 口孕产妇死亡率口孕产妇死亡率( (1/101/10万万) ) 省市名称省市名称常住人口常住人口流动人口流动人口 北京市北京市7.927.9224.2824.28 天津市天津市6.646.6419.2919.29 上海市上海市9.539.5342.6542.65 西藏西藏244.10244.104594.594594.59 全国全国34.7934.7951.1951.19 主要死亡原因主要死亡原因 出血出血 41.3%41.3% 妊高征妊高征 11.9%11.9% 羊水栓塞羊水栓塞 10%10% 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 9.6%9.6% 妊娠合并肝病妊娠合并肝病 4%4% 感染感染 2% 2% 北京市情况北京市情况 n n 2003200620032006年孕产妇死亡原因年孕产妇死亡原因 本市居民本市居民 % % 流动人口流动人口 % 羊水栓塞羊水栓塞 6 18.75 14 22.226 18.75 14 22.22 合计合计 32 63 32 63 北京市情况北京市情况 n n 2003200620032006年孕产妇羊水栓塞死亡率年孕产妇羊水栓塞死亡率 本市居民本市居民 流动人口流动人口 羊水栓塞羊水栓塞 26.73/1026.73/10万万 70.57/1070.57/10万万 n n 20032003年年20062006年孕产妇死亡原因顺位年孕产妇死亡原因顺位 本市居民本市居民 流动人口流动人口 第一位第一位 内科合并症内科合并症 产后出血产后出血 第二位第二位 羊水栓塞羊水栓塞 内科合并症内科合并症 第三位第三位 妊高征妊高征 羊水栓塞羊水栓塞 一、定义一、定义 n n 羊水栓塞（羊水栓塞（Amniotic fluid ambolismAmniotic fluid ambolism， AFEAFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血）是指分娩过程中，羊水物质进入母血 循环引起肺栓塞、休克、循环引起肺栓塞、休克、DICDIC等一系列严重等一系列严重 症状的综合征症状的综合征 n n 羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产 、中期引产、中期引产 n n 是孕产妇死亡的主要原因之一是孕产妇死亡的主要原因之一 二、发生率、死亡率二、发生率、死亡率 n n 差异大差异大 原因：主要根据临床原因：主要根据临床 n n 美国：美国：1:80001:800001:80001:80000，死亡率，死亡率 80%80%以上以上 n n 澳大利亚：发病率澳大利亚：发病率1.03/101.03/10万，孕产妇万，孕产妇 死亡第二位原因死亡第二位原因 n n 羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的 10% 10% ，英国占，英国占7%7% 三、病因（三、病因（1 1） 羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳 毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这 些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞， 羊水中另有促凝物质进入母血中引起羊水中另有促凝物质进入母血中引起 DICDIC，羊水中有形成分对母体是一种致，羊水中有形成分对母体是一种致 敏原，导致过敏性休克敏原，导致过敏性休克 三、病因（三、病因（2 2） 过去认为，过去认为，AFEAFE导致肺部血管机械性梗导致肺部血管机械性梗 阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺 心病、左心衰低血压、低氧血症，以致心病、左心衰低血压、低氧血症，以致 全身多器官功能衰竭全身多器官功能衰竭 近来，认为正常羊水进入母血循环可能近来，认为正常羊水进入母血循环可能 无害，而羊水入血后引起血管活性物质无害，而羊水入血后引起血管活性物质 的释放才是重要因素的释放才是重要因素 三、病因（三、病因（3 3） 目前认为，目前认为，AFEAFE并不是并不是IgEIgE参与的参与的I I型变态反型变态反 应，应， AFEAFE可能是无抗体参加的过敏样反应。可能是无抗体参加的过敏样反应。 在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生 四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓 素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改 变变 故有学者主张称为故有学者主张称为“ “妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征” ”（ Anaphylactoid Syndrome of PregnancyAnaphylactoid Syndrome of Pregnancy） 高危因素高危因素 n n 宫缩过强：北京市病例中宫缩过强：北京市病例中86%86%有引产或产后有引产或产后 过量使用催产素或前列腺素制剂的病史过量使用催产素或前列腺素制剂的病史 n n 胎膜早破、人工破膜胎膜早破、人工破膜 n n 高龄初产、多胎初产高龄初产、多胎初产 n n 过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿 n n 死胎死胎 n n 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等 羊水进入母体途径羊水进入母体途径 n n 宫颈内膜静脉宫颈内膜静脉 n n 胎盘附着处或附近胎盘附着处或附近 n n 胎膜周围血管胎膜周围血管 蜕膜血管通道蜕膜血管通道 n n 病理性开放的血窦病理性开放的血窦 有作者提到：羊水栓塞病例中有作者提到：羊水栓塞病例中60%60%有剖有剖 宫产史宫产史 四、临床表现（四、临床表现（1 1） n n 前驱症状前驱症状 n n 心功能衰竭心功能衰竭 n n 凝血功能障碍凝血功能障碍 n n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 n n 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 四、临床表现（四、临床表现（2 2） n n 前驱症状前驱症状 * * 烦躁不安，寒战，气急，呕吐烦躁不安，寒战，气急，呕吐 n n 心功能衰竭：肺心功能衰竭：肺A A高压表现高压表现 * * 呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷， 抽搐抽搐 * * 也可尖叫一声，呼吸心跳骤停也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 * * 多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程， 1/31/3病人产后半小时内死亡病人产后半小时内死亡 四、临床表现（四、临床表现（3 3） n n 凝血功能障碍凝血功能障碍 * * 高凝期：抽血时血液迅速凝固高凝期：抽血时血液迅速凝固 * * 出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血， 血尿，全身出血血尿，全身出血 n n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 * * 少尿，无尿，少尿，无尿，BUNBUN上升，尿酸、肌酐上升上升，尿酸、肌酐上升 n n 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 四、临床表现（四、临床表现（4 4） 注意几个特点（注意几个特点（1 1） 1.1. 前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克 2.2. 休克无法用出血解释休克无法用出血解释 3.3. 较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐 4.4. 肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音 5.5. 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到 第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要 表现，也可以表现，也可以DICDIC为主要表现，千万不要把羊水为主要表现，千万不要把羊水 栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血， 延误抢救与治疗延误抢救与治疗 四、四、 临床表现（临床表现（5 5） 注意几个特点（注意几个特点（2 2） 6.6. 可以猝死为表现可以猝死为表现 7.7. 胎膜也可以不破裂胎膜也可以不破裂 8.8. 也可以发生在中期妊娠也可以发生在中期妊娠 9.9. 脉压差减小，心率加快早于血压下降脉压差减小，心率加快早于血压下降 五、病理、实验室诊断（五、病理、实验室诊断（1 1） n n 尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡 出血，肺内直径小于出血，肺内直径小于1mm1mm的微动脉和的微动脉和 毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞 、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白 、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾 、心、脑组织中，常见于子宫静脉中、心、脑组织中，常见于子宫静脉中 五、病理、实验室诊断（五、病理、实验室诊断（2 2） n n 子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫 下段周围，特别在切口周围下子宫静脉下段周围，特别在切口周围下子宫静脉 丛有羊水物质丛有羊水物质 n n 心内注射时取血：血标本取自右心室最心内注射时取血：血标本取自右心室最 好。临床上可利用中心静脉压测定时插好。临床上可利用中心静脉压测定时插 管取上腔、下腔静脉血管取上腔、下腔静脉血 n n 血标本离心静止分成三层：取中层染色血标本离心静止分成三层：取中层染色 镜检镜检 n n 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此 为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 五、病理、实验室诊断（五、病理、实验室诊断（3 3） n n 过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞 或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、 易行、迅速。易行、迅速。19831983年北京市年北京市7676例病人中，例病人中，7 7 例在外周血中找到了角化细胞例在外周血中找到了角化细胞 n n 但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状 细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞 污染血液污染血液 n n 态度：可以作参考作用态度：可以作参考作用 六、预防六、预防 n n 合理使用催产素合理使用催产素 宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字 n n 人工破膜应在活跃早期进行人工破膜应在活跃早期进行 n n 产力过强、急产产力过强、急产缩宫素抑制剂缩宫素抑制剂 n n 严格掌握羊水穿刺指征及技术严格掌握羊水穿刺指征及技术 n n 对有诱发因素的产妇提高警惕对有诱发因素的产妇提高警惕 n n 剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手 术时应先破膜羊水流净再钳刮术时应先破膜羊水流净再钳刮 七、治疗（七、治疗（1 1） n n 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗 n n 国外主张针对三方面：改善低氧血症，国外主张针对三方面：改善低氧血症， 保持心输出量和血压，防止血管内凝血保持心输出量和血压，防止血管内凝血 n n 建议建议 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测 仪仪 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取 以下措施。以下措施。 七、治疗（七、治疗（2 2） 积极采取以下措施积极采取以下措施 1.1. 正压给氧：正压给氧：5 5分钟无效或心肺功能停止，分钟无效或心肺功能停止， 应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧 2.2. 合理呼吸支持基础上及时阻断合理呼吸支持基础上及时阻断ARDSARDS发生发生 3.3. 给予大量晶体液纠正休克给予大量晶体液纠正休克 4.4. 早期使用肝素，防止微血栓形成早期使用肝素，防止微血栓形成 5.5. 肺肺A A插管，监测指导治疗插管，监测指导治疗 七、治疗（七、治疗（3 3） 国外提出：国外提出： 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下 降降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现以上两点应视为羊水栓塞的表现 七、治疗（七、治疗（4 4）治疗中的几个治疗中的几个 问题问题 立即使用激素：地塞米松立即使用激素：地塞米松20-4020-40毫克毫克 iviv 早期使用肝素早期使用肝素 纤维蛋白原用量要足：纤维蛋白原用量要足：4.5-64.5-6克，同时也可克，同时也可 用凝血蛋白复合物、血浆用凝血蛋白复合物、血浆 要有心、肺、脑复苏的基本技术要有心、肺、脑复苏的基本技术 羊水栓塞抢救的九项措施羊水栓塞抢救的九项措施 关于子宫切除问题关于子宫切除问题 目前抢救存在的问题目前抢救存在的问题 早期使用肝素（早期使用肝素（1 1） n n 25-50mg25-50mg肝素加入肝素加入100mlNS100mlNS中，中，1 1小小 时内滴完；或时内滴完；或1mg/kg1mg/kg体重，体重，4-64-6小时小时 重复一次重复一次 n n 2424小时小时 150mg-200mg150mg-200mg n n 可用凝血时监测肝素用量可用凝血时监测肝素用量 1515 -20-20 适量适量 或或APTT1APTT1倍倍 3030 过量过量 早期使用肝素（早期使用肝素（2 2） 试管法测定凝血时间方法：试管法测定凝血时间方法： 1.1. 取静脉血取静脉血3ml3ml 2.2. 开始计时开始计时 3.3. 取下针头，将取下针头，将1ml1ml血样延管壁注入血样延管壁注入3 3个内径为个内径为8mm8mm 的玻璃试管内的玻璃试管内 4.4. 放入放入3737水浴，垂直水浴，垂直 5.5. 3 3分钟后，每隔分钟后，每隔3030” ”倾斜一次第一试管，倾斜度为倾斜一次第一试管，倾斜度为 3030，直到血液凝固，直到血液凝固 6.6. 确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确 定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固 7.7. 停止计时，所计时间为凝血时间（停止计时，所计时间为凝血时间（510510 ） 早期使用肝素（早期使用肝素（3 3） 或取或取5ml5ml血血 6 6 凝固凝固200mg200mg纤维蛋白原纤维蛋白原 1010 1515 凝固相当于纤维蛋白原凝固相当于纤维蛋白原150mg150mg 30 30 凝固相当于纤维蛋白原凝固相当于纤维蛋白原1212 * * 凝血块凝血块 150mg%150mg% * * 66 凝固，不稳定凝固，不稳定 3030 33” ” ） 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L