中国颈部动脉夹层诊治指南2015_microsoft 课件

中国颈部动脉夹层诊治指南2015 中华医学会神经病学分会脑血管病组 2015.8 颈部动脉夹层（CAD) n颈部动脉夹层（cervical artery dissection ，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血 液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引 起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主 要为颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎动脉夹层 （vertebral artery dissection，VAD）。 流行病学 nCAD发生率约（2.63.0）/10万人年，其中 ICAD发生率（2.53.0）/10万人年，VAD发生 率（1.01.5）/10万人年，约13%16%患者 存在多条动脉夹层。尽管发生率较低，但CAD 是青年卒中的重要病因。 n国外资料显示CAD导致卒中约为所有缺血性卒 中的2%，在小于45岁的青年中的比例可高达 8%25%。 n我国一组小样本研究显示，CAD所致急性缺血 性卒中占同期该年龄段缺血性卒中的7.49%。 n结合目前国内外研究结果制定本指南， 供临床医师参考。 n根据诱发原因的不同，CAD可分为创伤 性（开放性）或自发性CAD。本指南主 要适用于自发性CAD（颅外段）。 n本指南制订原则、推荐强度及证据等级 标准遵循中华医学会神经病学分会脑血 管病学组有关指南。 诊断 n通过详细的病史询问，结合患者的临床 症状、体征和辅助检査有助于诊断CAD 。病史与辅助检査具有重要诊断价值。 【推荐意见】 n（1）CAD是缺血性卒中的少见病因，却是青年卒中的 常见病因，建议对年轻、尤其是无常见脑血管病危险 因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查（I级推荐，C级 证据）。 n（2）目前尚无评估CAD的单一金标准，对于发生缺血 性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）的疑似CAD的患者 ，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合 评估明确诊断（I级推荐，C级证据）。 n（3）在急性缺血性卒中、TIA的患者中，尤其是中青 年患者，颈部血管超声可作为筛查手段（I级推荐，C 级证据）。（4）CTA、MRA、HR-MRI和DSA有助于诊 断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及 患者个体化选择（I级推荐，C级证据） 治疗 n由于CAD可导致不同的临床病变，包括 脑神经病变、急性缺血性卒中及蛛网膜 下腔出血等，因此治疗方案依不同疾病 而定。 n一、溶栓治疗 n二、抗血小板/抗凝治疗 n三、血管内治疗或手术治疗 一、溶检治疗 n静脉溶栓是治疗缺血性卒中的有效方法 。当CAD导致缺血性卒中事件时，由于 考虑CAD可能伴随动脉血管壁破坏、血 管内膜下血肿形成，临床医师顾虑重组 组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶 栓治疗会加重血管损伤，增加出血风险 。 【推荐意见】 n目前缺乏足够的循证医学证据评估在 CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶 栓治疗的有效性及安全性，需积极开展 研究。现有证据显示在发病4.5h内运用 静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是 安全的（II级推荐，C级证据）。 二、抗血小板/抗凝治疗 n在缺血性卒中的治疗中，抗血小板治疗 的重要作用在于预防早期卒中复发。约 半数CAD首发症状至卒中发生的时间窗 仅为数分钟至数小时。部分卒中事件在 CAD警告症状出现后1周内发生。这提示 如果进行及时干预可以预防卒中事件发 生。 【推荐意见】 n（1）由于缺乏在CAD急性期或长期使用抗栓 治疗的随机对照研究，基于长期临床实践，推 荐在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝 治疗（I级推荐，B级证据）。 n（2）抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性 CAD患者卒中或死亡风险（I级推荐，B级证据 ）。临床上可结合具体情况选择。CAD患者出 现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（ NIHSS评分15）、有使用抗凝禁忌时，倾向 使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭 窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉 瘤时，倾向使用抗凝治疗（III级推荐，C级证 据）。 【推荐意见】 n（3）目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的 疗程和种类进行推荐。应结合患者CAD病因、 血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通 常维持抗血小板治疗36个月（II级推荐，B级 证据）。应对患者进行随访，疗程结束时，如 仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治 疗（II级推荐，C级证据）。对伴有结缔组织病 、或CAD复发、或有CAD家族史的CAD患者， 可考虑长期抗血小板治疗（II级推荐，C级证据 ）。可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达 莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹 林联合双嘧达莫（I级推荐，B级证据）。 【推荐意见】 n（4）目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程 和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或TIA的 CAD患者，通常维持抗凝治疗36个月（II级 推荐，B级证据）。应对患者进行随访，疗程 结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血 小板药物治疗（III级推荐，C级证据）。普通 肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗 药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后， 改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活 化部分凝血酶时间达到50-70S，华法林抗凝治 疗时维持INR23（II级推荐，C级证据）。 三、血管内治疗或手术治疗 n目前尚无随机研究评估血管内介入治疗 或手术治疗CAD的疗效及安全性。 【推荐意见】 n目前缺乏足够的证据推荐在CAD患者中 常规开展血管内介入治疗或手术治疗， 如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事 件发生，可考虑血管内介入治疗或手术 治疗（II级推荐，C级证据）。血管内介 入治疗或手术治疗CAD导致缺血性卒中 的有效性及安全性有待进一步研究（II级 推荐，B级证据）。 预防 n尽管大多数CAD患者并没有常见的脑血 管病危险因素，且缺乏关于这些危险因 素与预防效果相关性的大样本研究，某 些脑血管病危险因素仍然是CAD