痉挛与肌张力的评定精要课件

痉挛与肌张力 评定 【知识教学目标】 v掌握肌张力的概念、分类与特征及痉挛与肌 张力的临床评定意义。 v熟悉痉挛与肌张力的评定方法。 v了解痉挛的临床意义。 【能力培养目标】 v具有通晓和运用痉挛与肌张力的基本知识分 析临床肌张力异常的能力。 v能够初步运用常用的痉挛与肌张力的评定方 法进行评定操作。 第一节概 述 v一、基本概念 v肌张力（muscle tone）是指人体在安 静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状 态的能力。 v在检查和评定过程中，评定者通过被动 活动评定对象肢体而感到的阻力被视为 肌张力。 定义： 是指肌肉在静息状态下的紧张 度，表现为肌肉组织微小而持 续不断的收缩，临床表现为肌 肉被动拉长或牵伸时的阻力 思考：肌力与肌张力的区别 ？ v肌力：肌肉收缩时的最大力量。 v是否可以这样认为：肌力是大脑主动意识下 的产物，即需要意识主动参与，而肌张力是 即使人本身没有主动意识也会存在？ v一般肌张力降低的同时肌力也会下降。（下 运动神经元损伤） 肌张力（muscle tone）的实质是一 种牵张反射 v牵张反射：有神经支配 的骨骼肌，当其受到外 力牵拉而伸长时，能反 射性地引起该肌肉收缩 ，这称为牵张反射。它 分为肌紧张和腱反射两 种类型。 思考 v如果是一块切下来的肉，是否会有牵张 反射？死人会不会有肌张力？有没有肌 张力消失的说法？ v正常的肌张力依赖于完整的 神经系统调节机制、肌肉组 织本身的物理特性、肌肉或 结缔组织内部的弹性和延展 性以及肌肉的收缩能力等因 素。 神经系统对运动控制的调节神经系统对运动控制的调节 脊髓的运动神经元和运动单位 骨骼肌的牵张反射 v必要的肌张力是维持肢体位 置，支撑体重所必需的; v是保证肢体运动制控能力， 空间位置，进行各种复杂运动 所必要的条件。 二、肌张力分类 静止性肌张力 肌肉处于不活动状态下所具 有的紧张度 （弹性、抵抗） 姿势性肌张力 人体在维持一种姿势时 肌肉所产生的张力（翻身） 运动性肌张力 肌肉在运动过程中的张力 二、肌张力分类 v1、静止性肌张力 v2、姿势性肌张力 v3、运动性肌张力 静止状态下表现出来的 肌张力特征 变换姿势时表现出来的 肌张力特征 完成某一动作过程中表 现出来的肌张力特征 三、正常肌张力的特征 v1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运 动。 v2具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运 动能力。 v3将肢体被动地置于空间某一位置时，具 有保持该姿势不变的能力。 v4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。 三、正常肌张力的特征 v5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过 程中转换为固定姿势的能力。 v6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同 运动或某一肌肉单独运动的能力。 v7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵 抗感。 四、影响肌张力的因素 v 1体位的影响 v2精神因素的影响 v3并发症的影响 v4神经状态的影响 v5局部压力改变的影响 v6疾病的影响 v7药物的影响 v8外界环境的影响 v9主观因素的影响 五、肌张力异常 v（一）肌张力增高：痉挛 僵 硬 v（二）肌张力驰缓 v（三）肌张力障碍 五、肌张力异常 v肌张力增高 v1、痉挛 定义：是由牵张反射高兴 奋性所致，以速度依赖的 紧张性牵张反射增强并伴 有腱反射亢进为特征的运 动障碍 表现：巴彬斯基（+）、 折刀反射（+）、踝阵挛 （+）、 去脑强直和去皮质 强直（+）、 原因：上运动神经元的病 变 思考：提示了什么？ v1、肌张力检查时，有速度要求的。 v2、做被动运动时，速度宜慢。 v？ 痉挛的部位分类痉挛的部位分类 v全身性 v区域性 v局灶性 全身性全身性GeneralGeneral 区域性区域性RegionalRegional 局灶性局灶性FocalFocal 痉挛模式痉挛模式 脑外伤(TBI) 多发性硬化 (MS) 脊髓损伤 (SCI) 脑卒中(Stroke) 被动被动: : 个人个人自理障碍自理障碍 治疗治疗前前治疗治疗后后 小指、中指严重屈曲，难以清洁 手掌和手指 屈指肌BOTOX注射后症状改善 被动被动: : 体位体位 v体位: 进食 坐 睡 主动主动: :运动控制障碍运动控制障碍 v上肢 取 抓 移动 放开 治疗前治疗前治疗 治疗后后 膀胱膀胱/ /直肠护理直肠护理 UMNUMNS S动态动态和静态肌力失衡的和静态肌力失衡的 表现表现 上肢 v肩内收、内旋 v屈肘 v前臂旋前 v屈腕 v握拳 v拇指在拳内 下肢 v屈髋 v大腿内收 v屈膝 v膝僵硬 v足下垂/足内翻 v大拇趾背伸 屈肘屈肘/ /握拳握拳 拇指拇指内收内收 大腿大腿内收内收/ /足足下垂下垂 拇趾拇趾背伸背伸 肌肉痉挛的利弊肌肉痉挛的利弊 v利 维持静态姿势 避免肌肉萎缩 减少静脉血栓 v弊 影响肢体随意运动 影响生活自理、体位、护理 疼痛 挛缩畸形 康复医学领域常见痉挛相关的疾康复医学领域常见痉挛相关的疾 病病 v脑卒中 v脑外伤 v缺氧性脑病 v脊髓损伤 v脑瘫 v运动神经元病 肌张力增高 v2、僵硬定义：是一种原动肌和拮 抗肌的阻力一致性增加， 使身体相应部位活动不变 和固定不动的现象 表现：铅管样僵硬或齿轮 样僵硬原因：椎体外系受损 肌张力低下 定义：是指肌张力低于正 常水平，被动运动相关肢 体时抵抗明显减弱甚至消 失。 表现：肌肉松弛软弱，牵张 反射减弱，触诊可见肌腹柔 软，弹性减小，关节活动范 围增大 原因：周围神经损伤、肌病 、上运动元损伤的休克期 肌张力障碍 定义：是一种以肌张力损 害、持续和扭曲的不自主 运动为特征的运动功能亢 进性障碍 表现：肌肉收缩或快或慢， 且表现为重复模式化，肌张 力以不可预料的形式由低到 高 原因：椎体外系受损（舞蹈 病）、其他神经退行性疾患 （肝豆状核变性）等 v上述异常肌张力中，最 重要的是痉挛问题。 六、痉挛的临床意义 v（1）益处： v借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走 v在无承重和废用的情况下预防骨质疏松 v降低麻痹肢体的水肿 v充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生 v可相对保持肌肉容积 v活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主 收缩的肌力，但向心收缩力弱。 六、痉挛的临床意义 v（2）弊处： v阵挛、髋内收或屈肌痉挛而损害站立平衡 v伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 v导致缓慢的自主运动 v增加骨折和异位骨化的危险 v有发生挛缩的危险 v皮肤应力增加 v自发性痉挛导致睡眠障碍 v干扰驾驶轮椅、助动车 v影响会阴清洁、损害性功能 v持续性屈肌痉挛可导致疼痛 第二节 肌张力评定 v一、肌张力检查 v（一）肌张力降低 v（二）肌张力增高 v（三）影响肌张力异常的临床检查因素 一、肌张力检查 v1、视诊 v2、触诊 v3、反射 观察肢体或躯体的 异常姿态 肌张力高：触之硬 肌张力低：触之软 0-4级评分：0：无反射， 1：反射减退，2：正常， 3：活跃，4：阵挛 腱反射、屈 肌回撤反射 （一）肌张力降低 v评定者拉伸评定对象肌群时几乎感受不到阻 力 v评定对象不能自己抬起肢体，或当肢体运动 时可感到柔软、沉重感 v当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无 法保持原有姿势 v肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常的肌 形与弹性，呈现松弛软弱 （二）肌张力增高 v肌腹丰满，硬度增高 v评定对象在肢体放松的状态下评定者以不同 速度对其关节做被动运动时，感觉有明显阻 力，甚至无法进行被动活动 v评定者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一 侧 v长时间肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌 腱挛缩，影响肢体运动 v痉挛肢体的腱反射常表现为亢进 1.体位和肢体位置 2.中枢神经系统的状态 3.不良心理因素：紧张 焦虑 4.患者对运动的主观作用 5.药物的作用 6.评定对象的整体健康水平 7.环境温度 8.合并问题的存在:膀胱状态 发热与感染 代谢及电解质紊乱 （三）影响肌张力异常的临床检查因素 （五）肌张力评定的注意事 项 v1、选择恰当的评定环境 v2、取得医患合作，避免紧张 v3、实施正确的检查方法，避免引起损伤 v4、进行全面的结果分析 v5、注意体位的摆放 v6、被动活动肢体要有一定的速度 室温2224 度 二、肌张力 分级 v（一）肌张力减低 v（二）肌痉挛 v（三）神经科分级 肌张力低下的评定量表 级别 评 定 标 准 轻度 肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短暂的 抗重力能力，能完成一定的功能性动作 中度到 肌张力明显下降或消失，MMT检查为0级或1级，将肢体放在 重度 抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动 临床痉挛指数（clinic spasticity index CSI） v结果判断：06分：无痉挛；79分：轻度痉挛 v1012分：中度痉挛；1316分：重度痉挛 分值 肌张力 腱反射 阵挛 0分 无阻力 无反射 1分 反射减弱 无阵挛 2分 阻力降低 反射正常 阵挛12次 3分 反射活跃 阵挛2次以上 4分 正常阻力 反射亢进 持续阵挛超过30秒 6分 阻力轻到中度增加 8分 阻力重度增加 肌张力的神经科分级评定法 肌张力级别 评 定 标 准 0级 肌张力降低 1级 肌张力正常 2级 肌张力稍高但肢体活动未受限 3级 肌张力高肢体活动受限 4级 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能 三、反射检 查 v常采取的反射检查 1肱二头肌反射 2肱三头肌反射 3. 桡骨膜反射 4膝反射 5踝反射（跟腱反射） 反射检查评分 反射级别 评 定 标 准 0级 无反应 1+级 反射减退 2+级 正常反射 3+级 阵挛性张力过强、反射逾常 4+级 阵挛 四、被动运动评定 v（一）评分标准 、神经科分级方法、其它的等级评分法。 v（二）注意事项 1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始 视诊时被确定为有问题的部位。 3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以 恒定的速度移动患者肢体。 4若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。 5在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围， 以便建立估价异常反应的恰当参考。 6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜 将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。 肌张力的神经科分级评定法 肌张力级别 评 定 标 准 0级 肌张力降低 1级 肌张力正常 2级 肌张力稍高但肢体活动未受限 3级 肌张力高肢体活动受限 4级 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能 五、主动运动 评定 v通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力 异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓 慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩 ；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预 示原动肌力弱。 v自主肌力的评定方法可采用常用的徒手 肌力评定方法。 六、功能评 定 功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐 或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进 行评定。 具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和 生活自理能力的损害及其程度等。 痉挛（spasticity）是指在上运动神经元 损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对 被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定 ，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良 Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale ， MAS）。 第三节 痉 挛 二、痉挛的临床意义 v（一）痉挛的益处 1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。 2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩 的肌力，但向心收缩力弱。 3可相对保持肌容积。 4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏 松。 5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。 6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性 。 （二）痉挛的弊端 1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平 衡。 2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。 3导致缓慢的自主运动。 4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生 在床位和轮椅体。 5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险 。 6自发性痉挛导致睡眠障碍。 7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能 。 8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。 9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致 疼痛。 10可增加骨折、异位骨化的危险性。 三、痉挛的评定量表 v（一）改良Ashworth分级法 改良的Ashworth法 级别 评定标准 0级 无肌张力增加 1级 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末 出现最小的阻力或突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在ROM后1/2出现突然卡住，在 ROM后1/2均有最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在ROM前1/2出现阻力，但受累 部分能较容易被移动 3级 肌张力严重增加：被动运动困难 4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 思考：阵挛与痉挛的区别 v痉挛：一种牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的 紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障 碍。 v阵挛：当反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引 起肌肉的节律性收缩。 v同：都是肌张力增高的情况下才会出现，代步上运 动神经元的损伤 v异：只有肌张力增高到一定程度才能引发阵挛，且 阵挛需要一定的刺激才能引出来。 v？ 思考：MAS的缺陷 v0级的含义:无肌张力的增加级即包括正常和 弛缓。 v对于弛缓型的病人如何分级？ 四、痉挛评定量表应用 注意事项 v（一）评定的影响因素 .痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖 .患者的努力程度；.精神因素的影响 .环境变化的影响；.评定时患者的体位 v（二）评定纪录 需要记录：测试的体位、是否存在异常反射 、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的 部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用 的药物、治疗技术是否有效等 二、钟摆试验 （一）评定方法 患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲， 小腿在床外下垂 然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿 自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器 （或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。