疾病病因与危险因素培训讲座课件

疾病的病因与危险因素 的研究与评价 河北医科大学公共卫生学院 杨洁 *1 主要内容 病因的概念 疾病发生的基本条件 病因研究方法 病因推断的方法 应用流行病学方法综合判断病因 Date2 第一节 病因的概念 鬼神、上帝、天意 人 金 木 水火土 气 人 活的传染物 人 迷信阶段 朴素唯物主义 生物学病因的萌芽 郭霍法则 传染病病因学说 病因概念的发展病因概念的发展 现代病因观 多因子复合病因学说多因子复合病因学说 Date3 郭霍病因学说郭霍病因学说 该种微生物只能发现于该种疾病的病人体该种微生物只能发现于该种疾病的病人体 内，而不能发现于其他疾病的病人或健康内，而不能发现于其他疾病的病人或健康 人体内。人体内。 该病原体能从患者体内获得纯培养。该病原体能从患者体内获得纯培养。 纯培养的微生物接种易感动物能引起该种纯培养的微生物接种易感动物能引起该种 疾病。疾病。 从被感染的动物体内又能分离出该病原体从被感染的动物体内又能分离出该病原体 。 Date4 Lilienfeld陈述：那些能 使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因 ，其中某个或多个因素 不存在时，人群疾病频 率就会下降 Lilienfeld AM.（1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授 现代病因概念现代病因概念 Date5 新类型 v生态学模型 v疾病因素模型 v病因网络模型 病因模型病因模型 Date6 宿主 环境动因 生物环境 社会环境 遗传内核 宿主 理化环境 图6 流行病学三角 图7 轮状模型 生态学模型 Date7 社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素 医学生物学因素 （机制） 疾病 疾病因素模型 疾病因素模型 外围的远因 致病机制的近因 Date8 按生态学模型或疾病因素模 型提供的框架寻找多方面的病因， 这些病因相互存在联系，串起来构 成一条病因链，多个病因链交错联 接起来就形成一张病因网 病因网络模型 Date9 疾病发生的类型疾病发生的类型 （因果联系方式）（因果联系方式） 因 无果 白喉与白喉杆菌 1.1.单因单果：单因单果：无因自然无果，有果无因自然无果，有果 必然有因，但有因未必全有果。必然有因，但有因未必全有果。 果 Date10 2.2.单因多果单因多果 因 果1 果2 果3 吸烟 肺癌 冠心病 慢支 3.3.多因单果多因单果 因2 因3 因1 果 缺乏运动 肥胖 高血脂 高血压 冠心病 Date11 4.4.多因多果多因多果 高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒 高血压、冠心病、大肠癌 5.5.因因协同引起一果因因协同引起一果 因1因2果 吸烟接触石棉 肺癌 Date12 第二节第二节 疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件 三要素 l l病因病因 l l宿主宿主 l l环境环境 Date13 致病因子致病因子 l l生物性致病因子生物性致病因子 微生物细菌、病毒、真菌、立 克次体、支原体、螺旋体、放线菌 有害的动植物 l l物理性致病因子物理性致病因子 声、光、电、辐射等物理因子超过 正常的数量或强度时均引起疾病。 Date14 致病因子致病因子 l l化学性致病因子化学性致病因子 化学品、工业三废、农药、某些食 品添加剂 环境中的微量元素过多或不足 食物中的某些正常成分过量或不足 Date15 宿主宿主 l遗传因素 l免疫状况 l年龄与性别 l种族 l人的性格、气质和精神心理状态 l人的行为因素 Date16 不良的行为表现形式不良的行为表现形式 不良的嗜好；吸烟、酗酒 不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食 和硬食、进餐速度快、饮食不规律、 偏食、暴饮暴食、少食蔬菜和水果 不良的文体活动习惯：缺乏锻炼或在 污染的环境下锻炼、赌博、长时间看 电视或玩电子游戏 不健康的性行为而引起的性病和艾滋 病传播 Date17 不良的行为表现形式不良的行为表现形式 营养结构不合理 不良的医疗习惯：滥用药物（镇痛 药、抗生素、激素等）、不及时求 医、不懂自我保健、有病乱投医、 不良的卫生习惯等 不良的心理因素；生闷气、恐惧、 焦虑、孤独、压抑、紧张、绝望、 消极、与周围的人不和睦等。 不遵守法律和交通法规。 Date18 环境环境 自然环境 （日照、气候、海拔高度、地理因 素） 社会环境 Date19 (一)描述疾病分布 (二)提出假说 (三)初步检验假说 (四)证实假说 第三节第三节 致病因素的研究方法致病因素的研究方法 Date20 ( (一一) )描述疾病分布描述疾病分布 描述疾病分布是流行病学工作的基础， 也是病因探索的先导。一般来说，疾病分布 高水平的地区和人群，也应当是可疑危险因 素（病因）分布高水平的地区和人群，即疾 病分布与可疑危险因素分布的一致性。所以 ，通过描述疾病的分布，可以为病因研究提 供重要线索。 提供病因线索的方法还有特殊病例报告、病 例系列研究等。 Date21 (二)提出假说 形成假设时常用的几个规则，称为形成假设时常用的几个规则，称为MillMill准则。准则。 1.1.求同法求同法(method of agreement) (method of agreement) 2. 2. 求异法求异法(method of difference) (method of difference) 3. 3.共变法共变法(method of concomitant variation) (method of concomitant variation) 4. 4.类比法类比法(method of analogy) (method of analogy) 5. 5.排除法排除法(method of exclusion)(method of exclusion) Date22 求异法求异法 method of differencemethod of difference 如果两个地区的疾病发生频率有明 显的高低差别，而两地的环境条件 又有明显差别，从这些环境的差别 中寻求两地疾病发生频率差异的原 因。 如：地方性甲状腺肿 Date23 求同法求同法 method of agreementmethod of agreement 如所研究的疾病在不同的环境中 都有某种因素存在，而其他疾病 则没有这种因素，通过归纳，可 以提出该因素的暴露是所研究疾 病的病因假说。 如：饮水硬度与心血管病的关系 Date24 共变法共变法 method of concomitant variationmethod of concomitant variation 如某种因素的出现和消长动态与某 种疾病的出现和消长动态一致， 可以提出该因素与该病有联系的 假说。 如：肺癌与烟草销售量的关系 Date25 类推法类推法 method of analogymethod of analogy 如所研究的疾病的分布与原因十 分清楚的其他疾病的分布特点相 似，经过演绎推理，提出两种疾 病的原因可能相同的假说。 如：棉籽油与低血钾软瘫 Date26 排除法排除法 method of exclusionmethod of exclusion 在流行病学调查中，有时还常用 排除法，以进行逻辑推理，帮助 形成假设。常用于疾病的临床诊 断和暴发流行原因的调查分析。 如：食物中毒 Date27 (三)初步检验假说 一旦建立病因假说，就要对这些 假说进行验证。常用的方法有病例对 照研究、队列研究等。 Date28 (四)证实假说 通过病例对照研究和队列研究等对病 因假说初步验证之后，一般需要进行流行 病学实验或干预研究来证实病因假说。实 验研究或干预研究都是人为控制某种因素 （干预因素或处理因素）的情况下，比较 试验组(干预组)与对照组(非干预组)的发 病或死亡水平的差异，从而证实病因假设 的真实性。 Date29 病因研究步骤 分析性研究 描述性研究 实验性研究 验证病因假设 提出病因线索 形成病因假设 证实病因假设 队列研究 流行病学实验 病例对照研究 横断面研究 纵向研究 疾病监测 生态学研究 Date30 第四节第四节 如何进行病因推断如何进行病因推断 排除虚假联系和间接联系 判断因果联系 Date31 一 统计学关联（ association） 狭义 分类资料的相关 广义 等同于相关，即是有关联 二 因果关联 有时间先后的相关关系 统计关联到因果关联 Date32 统计关联到因果关联（2） E与D 有统计关联否 有偏倚否 有时间先后否 图9 因果关系判断进程 提出假设 排除偶然 排除虚假 前因后果 Date33 关联的分类 关联 偶然关联 有统计学意义关联 非因果关联（选择、测量或混杂偏倚 ） 因果关联 （有时间先后） 间接因果关联 （间接病因） 直接因果关联 （直接病因） 图10 关联分类总结 统计关联到因果关联（3） Date34 病因的判定标准 一 发展 1. Henle-Koch原理（1882） Henle（1809- 1885） Koch (1852- 1885） Friedrich Gustav Jacob Henle，犹 太人，德国解剖 学家和病理学者 ，首先提出感染 的寄生病原论 Robert Koch， 德国19世纪著 名细菌学家 1905年获得医 学诺贝尔奖， Henle的学生, 证实了Henle微 生物学上的假 设 Date35 (1) 疾病患者中总是能检出该病原体 (2)其他疾病的患者中不能检出该病原体 (3)疾病患者中分离该病原体，传代培养 物能引起实验动物患相同疾病 (4)能从患该病动物中分离到相同病原体 Koch病因标准 Date36 2. 美国“吸烟与健康报告”委 员会提出标准（1964） (1)关联的时间顺序 (2)关联的强度 (3)关联的特异性 (4)关联的一致性或可重复性 (5)关联的连贯性或合理性 Date37 3. 8条标准（流行病学，第4版 ） v关联的时间顺序 v关联的强度 v剂量-反应关系 v暴露与疾病分布的一致性 v关联的合理性 v关联的可重复性 v终止效应 v关联的“特异性” Date38 二 常用的因果推断标准 v关联的时间顺序 v关联的强度 v关联的可重复性 v关联的合理性 v剂量-反应关系 v暴露与疾病分布的一致性 v研究的因果论证强度 Date39 （一）关联的时间顺序（一）关联的时间顺序 (time sequence of association) 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y 之前 实验和队列研究病例对照和生态学 研究横断面研究 慢性病需注意X与Y的时间间隔 Date40 石棉暴露石棉暴露 肺癌肺癌 石棉暴露石棉暴露3 3年后发生肺癌年后发生肺癌 非石棉引起非石棉引起 15-20年 例如例如 （二）关联的强度 (strength of association) v关联的强度越大，因果的可能性就 越大 吸烟与肺癌的关联远远大于吸烟和冠 心病的关联 Date42 （三）剂量（三）剂量- -反应关系反应关系 (dose-response relationship)(dose-response relationship) 针对等级或连续性变量资料 有等级绝对效应、等级相对效应、等级相 关系数和积差相关系数等 要注意有些生物学效应表现为全或无 Date43 （四）暴露与疾病分布的一致性（四）暴露与疾病分布的一致性 （coherence of distribution between coherence of distribution between exposure and disease)exposure and disease) 如果某因素是某病的病因，则该 因素应能解释该病的所有人群现 象 ，即所有三间分布的特点。 对例外要谨慎考虑 Date44 （五）关联的可重复性（五）关联的可重复性 v关联可以在不同的人群、不同的地 区和不同的时间重复观察到 v特点 观察性研究实验性研究 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的不同不能简单反 驳因果假设 Date45 （六）（六）关联的特异性关联的特异性 某因素指能引起某种特定的疾病，某 种疾病必须有某种因素的暴露才会出现 。 Date46 （七）实验证据 一般观察性研究的结果，如果能得到 实验的证据，它的可靠性将大大增 强。 Date47 （八）生物学的合理性 暴露于疾病之间的因果联系可 以用现代的生物医学知识加以解释 。 Date48 研究设计类型与因果论证强度 Date49 三、 病因推断标准应用举例 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡 Date50 1、时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有 11发生十二指肠溃疡 133例非感染者0.8发生十二指肠溃 疡 感染在前，发病在后 Date51 2、关联强度的证据 90100的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR10 感染者11在10年中发生该病，RR10 3、可重复性证据 许多研究者得到相同结果 Date52 4、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可 随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症 5、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈 合，其效果等同于组胺受体拮抗剂 Date53 可以判定幽门螺杆菌感 染与十二指肠溃疡有因果 关联 Date54 第五节第五节 应用流行病学方法应用流行病学方法 综合判断病因综合判断病因 病因推断原则病因推断原则 Evance提出 用于：传染病和非传染病 Date55 接触病因组的患病率显著高于未接接触病因组的患病率显著高于未接 触次病因的对照组。触次病因的对照组。 当其他危险因素相同时，患病组接当其他危险因素相同时，患病组接 触假设病因的频率比未患病组的频触假设病因的频率比未患病组的频 率要高得多率要高得多 前瞻性队列研究