分娩期并发症_3课件

吉林大学第二医院妇产科 赵艳晖 副教授 分娩期并发症 产后出血 1 羊水栓塞 2 子宫破裂3 第二十二章第二十二章分娩期并发症分娩期并发症 产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失 血量超过500ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位（四个主要死亡原因：产后出血、 妊高症、妊娠合并心脏病、产褥感染）。 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高 1定义： 第一节第一节产后出血产后出血 子宫收缩乏力：最常见，占总数地 7080 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 2病因及分类 2 产科因素产科因素 产程延长、前置产程延长、前置 胎盘、胎盘早剥胎盘、胎盘早剥 、妊娠期高血压、妊娠期高血压 疾病、宫腔感染疾病、宫腔感染 等等 （一）子宫收缩乏力（Uterine Atony） 1 全身因素全身因素 精神过度紧张，精神过度紧张， 分娩恐惧，体质分娩恐惧，体质 虚弱、合并慢性虚弱、合并慢性 全身性疾病等全身性疾病等 3 子宫因素子宫因素 多胎妊娠，巨大多胎妊娠，巨大 胎儿，剖宫产史胎儿，剖宫产史 、肌瘤剔除术后、肌瘤剔除术后 、子宫畸形、子宫畸形 4 药物因素药物因素 镇静剂、麻醉剂镇静剂、麻醉剂 或子宫收缩抑制或子宫收缩抑制 剂剂 完全前置胎盘完全前置胎盘 宫颈宫颈 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 胎盘早剥显性出血胎盘早剥显性出血 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 宫颈宫颈 出血出血 产科因素 双胎单胎盘双胎单胎盘 胎儿胎儿 胎盘胎盘 宫颈宫颈 脐带脐带 阴道阴道 胎儿胎儿 脐带脐带 子宫因素 子宫肌瘤子宫肌瘤 肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 带蒂带蒂 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 带蒂带蒂 内膜下肌瘤内膜下肌瘤 （二）胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为 胎盘植入 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血. 胎盘粘连或胎盘植入 胎盘粘连胎盘粘连 胎盘植入胎盘植入（完全型（完全型 ） 胎盘植入胎盘植入（不完全型）（不完全型） （三）软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。 常见原因有阴道手术助产（产钳助产、臀牵引术等） 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强 （四）凝血功能障碍(coagulation defects) 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血 功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症， 可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血 3临床表现及诊断 阴道流血过多贫血休克死亡 （一）、子宫收缩乏力： 常为分娩过程中宫缩乏力的延续 特点： 有宫缩乏力史，产程长 胎盘剥离缓慢，未剥离前阴道不流血或少 出血多为间歇性，阵发性宫缩时少，松弛时多 血色暗红 有凝血块 有时阴道流血量不多(宫缩差) 按压宫底大量血涌出(易忽视) 体征: 休克症状及体征 面色苍白，头晕心慌，脉搏 弱，血压下降 检查 宫底较高，子宫松软如袋 状，甚至轮廓不清，摸不到 宫底。按压子宫有积血排出 。 测量失血量的方法 称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g ） /1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 接血纱布单层(干)每100cm2血湿面积约等于10ml血液(为粗略 估计)。 称重法测量失血量 容积法测量失血量 （二）胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致 第三产程大于30分钟 嵌顿：子宫下段发现狭窄环 剥离不全或滞留：伴有子宫收缩乏力 全部粘连及植入：不出血 残留：母体面缺损 胎膜缺损 边缘有断裂的血管 根据胎盘尚未娩出或徒手剥离胎盘时宫壁粘连面 积大小，剥离难易程度，狭窄环，宫缩情况及通过仔 细检查娩出的胎盘胎膜，容易做出诊断。但应注意与 软产道裂伤出血鉴别，胎盘因素所致出血在胎盘胎膜 全部娩出后，宫缩改善后立即停止。 （三）软产道裂伤 特点： 出血发生在胎儿娩出后立即出现 持续不断 血色鲜红能自凝 查子宫收缩良好，软产道有裂伤 出血量多少与裂伤程度及累及血管有关 宫颈裂伤： 多在两侧，严重可延及子宫下段 阴道裂伤：多发生在侧壁后壁，会阴部。多不规则。 严重累积盆腔盆壁引起腹膜后，阔韧带内血肿。 会阴裂伤按程度分四度： I度 仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕 裂； II度 指撕伤已达会阴体筋膜及肌 层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁 两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖 结构不易辨认； III度 指撕伤向下扩展，肛门外括约 肌已撕裂； 度 指撕裂累及直肠阴道膈，直肠 壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严 重的阴道会阴撕伤，但出血量可不 多。 I I度度II II度度 IIIIII度度 IVIV度度 （四）凝血功能障碍 病史 特点：出血不凝，不易止血，持续不断，全身其他部位 出血 辅助检查：血小板记数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等 4治疗 治疗原则： 针对病因迅速止血，补充血容量纠正休克及防止感染 （一） 子宫收缩乏力 最有效最迅速的止血方法加强宫缩 原则：加强宫缩以止血，纠正休克，预防感染 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱布填塞法 注意 1）自宫底由内向外塞紧 2）24h取出，取出前先肌注宫缩剂 3）密切观察生命体征，宫高，子宫大小，及时发现假 象 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部 腹部- -阴道阴道 双手按摩子宫双手按摩子宫 宫腔纱布填塞 结扎盆腔血管 上述无效，主要用于宫缩乏力，前置胎盘 及DIC等所致的严重产后出血而迫切希望 保留生育功能的产妇 结扎子宫动脉上行支 经阴道 经腹 结扎髂内动脉 髂内动脉栓塞术 股动脉穿刺髂内动脉子宫动脉 选用中效可溶的物质作栓塞剂 ，常用明 胶海绵颗粒，栓塞后两到三周可被吸收， 血管复通 子宫切除 在积极输血输液补充血容量同时行子宫次 全切除术 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵注入明胶海绵 明胶海绵明胶海绵 导管导管 （二） 胎盘因素 应及早诊断，尽快去除的因素 滞留：膀胱过度充盈，排空膀胱，按摩子宫，牵拉脐带 剥离不全，粘连：人工剥离胎盘 植入：手术，行子宫次全切除术 嵌顿：静脉全身麻醉，待环松解后，手取胎盘 残留：手取胎盘 大刮匙清除 手取胎盘 1.1.术者将一只手沿着脐带术者将一只手沿着脐带 经阴道插入附着于宫底的经阴道插入附着于宫底的 胎盘边缘胎盘边缘。 2.2.另一只手扶住宫底，术者另一只手扶住宫底，术者 将四指并拢，用手的外缘缓将四指并拢，用手的外缘缓 慢的剥离植入的胎盘，直到慢的剥离植入的胎盘，直到 整个胎盘从子宫壁分离。整个胎盘从子宫壁分离。 3.3.抓住胎盘，把手慢慢从子抓住胎盘，把手慢慢从子 宫、阴道里退出。宫、阴道里退出。 4.4.探查宫腔，保证没有胎盘探查宫腔，保证没有胎盘 残留。残留。 5.5.给予缩宫素给予缩宫素20 units20 units （三）软产道裂伤 及时诊断，及时准确的修补，缝合裂口，有效止血 宫颈 阴道 会阴 （四）凝血功能障碍： 如患全身性出血性疾病为妊娠禁忌症。 妊娠早期：人工终止妊娠 妊娠中晚期：积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血 分娩期：已有出血积极止血，注意病因治疗，如血小板减少 症再障等应输血。如发生DIC应积极抢救。 （五）出血性休克处理 估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素，纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染。 5预防 （一） 产前预防 作好孕早期保健工作，对于不宜妊娠者，及早终止妊娠。 积极治疗血液系统疾病，纠正贫血，各种妊娠合并症，并发 症。对有可能发生产后出血的产妇应提前入院 如多孕，多产，多次宫腔手术，羊水过多，多胎，妊高症，子宫 发育不良，疤痕子宫，子宫肌瘤剔除史，合并糖尿病，血液病等 。对胎盘早剥，死胎等应及时处理。 （二） 产时预防 第一产程密切观察产妇情况，保障休息饮食，防止产程延长 。 第二产程：指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快 ，掌握会阴切开指征，防止软产道裂伤。对已有宫缩乏力， 当前肩娩出后，立即肌注宫缩剂。 第三产程 不宜过早按压子宫，牵拉脐带 若胎盘为娩出前有较多阴道流血或30分钟未见胎盘剥 离征象，应行宫腔探察。 检查胎盘胎膜是否完整 （三） 加强产后观察 产后2小时是产后出血发生的高峰时段，产妇产后应在产房中观 察2小时。注意观察会阴后侧有无切开血肿。仔细观察产妇生 命体征，阴道流血情况。 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 羊水栓塞(amnionic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水突然 进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（ DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩病发症。 发病率46/10万，死亡率高达80% 1 定义： 第二节第二节羊水栓塞羊水栓塞 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 2病因 羊水进入母循环的机制尚不清楚，一般认为羊水栓塞是由污染羊水中的 有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起。 基本条件 羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强） 胎膜破裂 宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦 诱发因素 高龄初产妇和多产妇（较易发生子宫损伤）自发或人为的过强 宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破 裂、剖宫产术等。 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 三.病理生理:羊水进入母体血液循环后，通过阻塞肺小血管，引 起变态反 应并导致凝血机制异常，使机体发生一系列病理生理变化。 肺动脉高压: 羊水有形成分形成血栓 血小板、肺间质细胞释放白 三烯、PGF2、5-HT 羊水有形成分激活凝血 形成弥漫性血栓 反射引起迷走神经兴奋，支 气管痉挛、支气管分泌物增加， 使肺通气、换气减少 急性右心衰竭、急性右心衰竭、 呼吸循环功能衰呼吸循环功能衰 竭、休克、死亡竭、休克、死亡 阻塞肺小阻塞肺小 血管引起血管引起 肺动脉高肺动脉高 压压 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 过敏性休克 羊水中有形物质成为致敏原作用于母体引起I型变态反应， 导致过敏性休克。 弥散性血管内凝血（DIC） 妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质，进入目 血后，易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子 及纤维蛋白原，发生DIC。 急性肾衰竭 由于休克和DIC肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 4临床表现 特点： 起病急骤、来势凶险。 表现： 患者破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、呼吸困难、紫绀、心 率快而弱，肺部听诊有湿啰音，并迅速出现循环衰竭、休克 及昏迷。不在短期内死亡者，可出现出血不止、血不凝，身 体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿 、无尿及尿毒症。临床经过大致可分为呼吸循环衰竭和休克 、DIC引起的出血和肾功能衰竭等3个阶段。 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 5诊断 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急 、烦躁不安、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等临床 表现，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。 为确诊作如下检查： 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查等 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 6处理 一旦出现羊水栓塞的表现应立刻抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善 低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。 抗过敏，接触肺动脉高压、改善低氧血症。 供氧：预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状态。 抗过敏：氢化可的松或地塞米松 缓解肺动脉高压：解痉药物能改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的 呼吸循环衰竭。 盐酸罂粟碱（首选） 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 抗休克 补充血容量 升压药物：多巴胺、间羟胺 纠正酸中毒 纠正心衰：去乙酰毛花苷、毒毛花苷K 防止DIC 肝素钠：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。 补充凝血因子 抗纤溶药药物：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等 第二节第二节羊水栓塞 羊水栓塞 预防肾衰竭：应注意尿量，必要时利尿。 预防感染：选用肾毒性小的 广谱抗生素。 产科处理： 第一产程：剖宫产终止妊娠 第二产程：行阴道助产结束分娩 发生产后大量出血经积极处理不能止血者应行子宫切除。 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 子宫破裂（rupture of uterus）是指在分娩期或妊娠晚期子宫体 部或子宫下段发生破裂。 是产科的严重并发症。 1 定义： 第三节第三节子宫破裂子宫破裂 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 2病因 胎先露下降受阻（梗阻性难 产）: 骨盆狭窄 头盆不称 胎位异常（忽略性横位 ） 胎儿异常（脑积水、联 体儿） 软产道阻塞（阴道横隔 、肿瘤） 克服阻力引起强克服阻力引起强 烈宫缩导致子宫烈宫缩导致子宫 破裂破裂 胎先露下胎先露下 降受阻降受阻 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 子宫手术史（瘢痕子宫） 剖宫产再孕剖宫产再孕 子宫肌瘤挖除术子宫肌瘤挖除术 后后 临产后因宫缩牵临产后因宫缩牵 拉宫腔压力增高拉宫腔压力增高 肌纤维拉长肌纤维拉长 子宫壁发生破裂子宫壁发生破裂 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 下段瘢痕：临产后，不完全 性破裂。 宫体瘢痕：妊娠晚期自发破 裂，完全性。 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 子宫药物使用不当 未正确掌握缩宫未正确掌握缩宫 素引产适应症；素引产适应症； 缩宫素剂量过大缩宫素剂量过大 ； 子宫对缩宫素过子宫对缩宫素过 于敏感；于敏感； 子宫收缩过强子宫收缩过强 先露下降受阻先露下降受阻 子宫破裂子宫破裂 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 产科手术损伤 产钳术产钳术 臀位助产术臀位助产术 内倒转术内倒转术 植入胎盘强行剥离术植入胎盘强行剥离术 子宫破裂子宫破裂 不恰当的、粗暴的不恰当的、粗暴的 阴道助产手术阴道助产手术 宫颈撕裂宫颈撕裂子宫下段破裂子宫下段破裂 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 3分类 按发生破裂原因分： 自然破裂。 损伤性破裂。 按破裂部位分： 子宫体部破裂。 子宫下段破裂。 按破裂程度分： 完全性子宫破裂。 不完全性子宫破裂。 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 4子宫破裂临床表现 先兆子宫破裂：典型表现：病理缩复环 ；子宫压痛；血尿；胎心异常。 子宫破裂： 不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或 全部断裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与 腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫 腔内。腹痛等症状不明显。 完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂 ，宫腔与腹腔相通。常瞬间发生，突 感腹部撕裂样疼痛，收缩骤停。 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 先兆子宫破裂时腹部外观 第三节第三节子宫破裂 子宫破裂 子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩的子宫上段和被动扩 张的子宫下段组成。子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口与组织 学内口之间。足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临