俞卫锋循证医学为基础的脓毒症治疗指南课件

循证医学为基础的脓毒症治 疗指南（SSC） 第二军医大学东方肝胆医院麻醉科 李泉 俞卫锋 背 景 2002年欧洲危重病学会（ESICM）、美国危 重病学会（SCCM）和国际感染论坛（ISF） 发起了SSC（surviving sepsis campaign）战 役，并在“巴塞罗那宣言”中提出5年降低脓毒 症病死率25的目标。 第一阶段 2004年，11个国际组织共同制定了“循证医学 为基础的脓毒症治疗指南”，旨在全球快速推 广的脓毒症规范化治疗策略。 第二阶段 临床应用、疗效评估；修正 第三阶段 循证医学评分标准(Delphi) 指南重点提纲 一、早期复苏：液体、升压药、强心药 二、控制感染： 三、活化C蛋白： 四、强化胰岛素治疗： 五、肾上腺激素替代治疗： 应激量 六、保护性机械通气：小潮气量、肺复 张PEEP。 一、早期复苏 CVP：812mmHg； mABP：65mmHg； 尿量： 0.5mL/kg/hr； SPCVO2 70。 6hr Rivers E et al: Early goat-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001; 345: 1368 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极液体复苏！ 目标 Rivers等EGDT研究 早期复苏目标导向治疗（early goal-directed therapy, EGDT）可 明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。Rivers等组织的 一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表 明，若能在严重感染发生6h内实现复苏目标，严重感染的28d病 死率能从49.2%降低到33.3%，60d的病死率从56.9%降低到 44.3%，提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具 有重要的临床意义。 早期目标导向治疗以ScvO2或SvO2 0.70为目标，主要是考虑到 临床监测的可行性，而且ScvO2或SvO2监测结果类似， ScvO2监 测在临床上更具可操作性，间歇或持续监测氧饱和度都是可行的 。当然，尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值，但缺乏 精确性，往往滞后。平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内 脏器官的灌注。 吸氧或机械通气; CV和A穿刺置管 镇静 MAP CVP SCVO2 Goals achieved NOYES 正规治疗 812mmHg 70% 65mmHg 90mmHg 30% 48h） 治疗：1、1h内开始抗生素（广谱、病区 ） 2、4872h重新评价（微生物和临 床资料、窄谱、非感染证据、防止耐药） 3、及早去除感染源。 三、活化C蛋白 适应症：对于APACHEII25分，感染诱 发MODS、ARDS高危患者，若无严重出 血危险，推荐早期使用rh-APC。 作用：阻止血栓；减轻炎症；抗调亡 副作用：出血倾向 APC与凝血 APC改善生存率 死亡率与APACHE 评分 四、强化胰岛素治疗 严重感染患者早期病情稳定后应维持血 糖水平低于8.3mmol/L，可通过持续静脉 输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。 脓毒症发生率降低了46 不论有无糖尿病，降低了MOF死亡率 改善粒细胞吞噬功能；抗调亡作用 副作用：避免血糖过低脑损害 Berghe等研究 前瞻性随机对照研究中对1,548例外科术 后患者进行观察： 血糖水平 ICU病 死率 ICU住院5天患者 ICU病死率住院病死率 对照组611.28.0%20.2%26.3% 强化G控 制组 4.46.14.6%7.2%10.6% 五、肾上腺功能替代治疗 适应症：对于经足够的液体复苏仍需要升压药 维持的感染性休克患者；肾上腺储备不足患者 （ACTH 250ug，可的松33cm H2O）， 随着气道平台压力的升高，患者病死率显著升高（P 0.002）。 实质：控制气道压！ 肺复张与最佳PEEP PEEP在ARDS中的作用： 肺复张的方法： 控制性肺膨胀：吸气压力3045cmH2O、持续3040s； PEEP递增法：压力控制通气基础上逐步升高PEEP水平，并保持吸 气压力与PEEP之差不变的条件通气，当（PaO2+PaCO2）/ FiO2 400时，则认为达到充分的肺泡复张。 最佳PEEP的设定：肺完全复张后，递减PEEP, 当发现PaO2较前一次PEEP对应值下降5以上 ，提示肺重新塌陷。取此前值作为最佳PEEP。 低流量通气对死亡率的改善 重症ARDS俯卧位通气 ARDS病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺 泡塌陷和肺不张，俯卧位能促进重力依赖区肺泡 复张，有利于改善通气/血流比例，提高氧合。 Gattinoni多中心研究（7h7d）表明： PaO2/FiO288mmHg的重症患者俯卧位通气后 病死率明显降低（47&23%，P0.05）；对于 SAPS II高于49分的患者，病死率降低（80 &30%，P0.05）。 俯卧位通气对肺外原因ARDS氧合的改善明显优 于肺内原因ARDS，而且需时短。 机械通气患者半卧位通气 机械通气患者平卧位易于发生院内获得性肺炎 。由于气管内插管或气管切开导致声门关闭功 能障碍，易于误吸。 平卧位和半卧位（45）院内获得性肺炎的发 生率分别为34