心血管病人非心脏病手术的麻醉 （1）课件

心血管病人非心脏病手术的麻醉 广西医科大学一附院心研所 张炳东 前言 心脏病人麻醉危险性大于非心脏病人 心脏病人行非心脏手术麻醉危险性又 大于施行心脏手术 心脏病人非心脏病手术 术前评估 危险性因素（麻醉手术） 心脏病性质、心功 能、外科疾病对循环影响、手术（创伤） 大小、麻醉条件和水平 病史和体查 心肺功能 有无心衰、缺氧发作、心绞 痛 重要合并症 如高血压、糖尿病等 辅查 X线胸片、ECG、B超、核素三 心（有无心律失常、心肌缺血、心室肥厚） 心导管 血流、病变范围和程度 Goldman评估 四级法 I级05分；级612分 ；级13 -25分；级26分 危险度 一般（I、级），危险大 （级，适当治疗），危险很大（ 级，只作挽救生命手术 ） Goldman评分 危险因素 记分 奔马律，颈静脉压增高 11 心肌梗死6个月 10 室性期前收缩每分钟5次 7 非窦性心律或房性期前收缩 7 年龄70岁 7 急诊手术 5 主动脉瓣狭窄 4 全身情况差 3 胸腔或腹腔手术 3 术前准备 纠正全身状态，改善心肺功能，控制炎 症，纠正水电解质紊乱 注意药物的相互作用 如术前用长效抗 高血压药，为避免术中出现顽固性低血 压，必要时手术当天可改为短效药物。 设备和药物 监护仪、吸引器、变温毯 、微泵、急救药（苯肾上、多巴胺等） 麻醉前用药 目的 充分镇静，消除恐惧和焦虑，减 少心肌耗氧量，避免严重不良反应（冠 心病诱发心绞痛、心梗；重度二狭诱发 急性肺水肿） 选药 对呼吸和循环影响轻（吗啡、东 莨菪碱、地西泮） 麻醉方法的选择 局麻及神经丛阻滞 表浅短小手术及精神不 易紧张，禁用肾上腺素 椎管内阻滞 中、下腹部及以下部位手术。 首选连硬膜麻，镇痛肌松好（其外周阻力下 降，回心血少，可能改善肺淤血症状）。上 腹部手术慎用（血压影响较大） 全麻 手术创伤较大和精神紧张者。注意全 麻药对心血管系统直接和间接影响（影响程度 一般与麻药在血浆的浓度成正比） 麻醉药的选择 氟烷少用 作用快 “三抑” 明显抑制心肌，心率慢（？）， 扩外周，降压是心肌受抑为主，易“虚脱” 冠心病 适用，因“三抑”使心肌耗氧量减 少超过心排血量和动脉压下降的程度，但麻 醉过深会过度抑制循环 室颤 合用副肾易室颤 （氟烷降低儿茶酚 胺诱发室性心律的阈值，其它吸麻药无此作用） 恩氟烷 心肌抑制轻，外阻下降，心率快 诱发癫痫 在中至重度低碳酸血症时 舒张支气管，对哮喘有益 异氟烷最常用 心肌抑制更轻，心率快 二降 降压（扩外周为主）降心氧耗 及冠脉阻力（强）（但流量不变） 心麻指数大（5.7，恩3.3，氟3.0) 冠脉窃血 辅助量不会，大量可有（ 1MAC ） 七氟烷 对呼吸道无刺激 余与异相似 地氟烷 抑心肌轻，降外周阻力，心率（浅 麻醉时不变，深麻醉时增快），对循环 影响小 氧化亚氮 抑心肌，减心率，增外周阻力 PVR 原有肺高压者进一步增加 硫喷妥钠 循环抑制明显（外周静脉扩张和回心 量少，抑制心肌） 心率增快 外周动脉阻力增加 心功差不用 氯胺酮 兴交感抑心肌 心率、心指数、外周 阻力、主肺动脉压、心氧耗均增 交感受抑时 心抑明显，血压下降 冠心、缩心、肺高压慎用 咪达唑仑 心血管影响轻微 心率、血压、 左压和每搏量轻降，心缩力无影响 适于心功差者 用药后肺毛细血 管楔压下降和心指数增加，对低心 排好 低血容量慎用 因充盈压和外周 阻力下降，血压可显著下降（故应 补量） 依托咪酯 心血管稳定是其突出优点 冠脉轻扩张（血流增加，心氧耗不增，心收力变化 轻） 常用于心功能差和危重病人（诱导） 肌阵挛、肌强直 丙泊酚 血压下降较明显 是周围血管阻力降 低，其程度大于等量硫喷妥钠 与病人年龄和注射速度有关 羟基丁酸钠 心搏量无影响或略增加 心率减慢，脉压增加，外周循环改善 提高心肌对缺氧的耐受力 低钾 使细胞外钾转移至细胞内 诱发心律失常（潜在性） 芬太尼 心缩力和血压影响轻 心率慢 增强迷走张力 心功储备差者适用，可大剂量 注意胸壁强直 吗啡： 心缩力 无直接抑制 心率慢 兴奋迷走及抑制窦房结 外周血管扩张（血压下降） 直接作 用平滑肌及释放组胺 对心脏正常者影响少与瓣膜病人影响 大（外周血管阻力下降，后负荷减小，心指数反而 增加，和肺动脉压增加，但由于外周血管扩张 ，血压可下降） 应激反应抑制不充分 手术刺激至内 源性儿茶酚胺释放，心率血压增加 肌松药 泮库、哌库、维库溴铵 均无神经节阻滞和组胺释放 泮库溴铵 轻度阻滞心脏毒覃碱样受 体，心率增快和血压轻度升高（婴幼儿和 瓣膜关闭不全的患者是较为理想），但高血压患 者不提倡应用 哌库、维库溴铵 无心血管不良反应 ，与大剂量芬太尼合用，可使心率减慢 诱导参考 咪唑（辅异丙酚） 维庫芬 太尼依托（辅异丙酚） 先天性心脏病 25%有症状的先心行非心脏手术 肺血多型 ASD、VSD、PDA 、PECD(心内膜垫缺 损 )、冠状A起源异常、 大A转位、肺V畸形引流 病理生理特性 左向右分流 支气管受压 肺顺应性下降 肺高压 后期 麻醉要点 诱导 慢（相对） 减少分流 稍高的气道压 PEEP PVR 分流 （常用） 血管扩张药 SVR分流 （ 少用） 肺血少型 TOF、肺A闭锁、 Ebstein 畸形、大 A转位、单心室 病理生理特性 右向左分流或 AV血混合 红细胞增多症 酸中毒 凝血功能异常 麻醉要点 诱导 快（相对） 减少分流 防PVR高 方法（过度通气、高氧浓度、避免高气道 阻力） 药物（芬太尼、阻滞 、多巴芬丁胺、米力农） 防SVR低 方法（足容量、适麻醉、压迫腹主A） 药物（氯胺酮 激动 纠酸） 急性缺氧发作（F4） 原因 低压、低阻（SVR） 右向左；交感、操作刺激压 迫右流出道 防治 给氧、大量芬太尼、补容量、受体激动药 、阻 滞药 二尖瓣狭窄 病理生理特点 左室空，CO受 限 左房压高，继发 肺高压，右衰竭 伴房颤、左房血 栓 麻醉处理要点 术前纠心衰、解 质、洋地黄 麻醉选择：局部、区 域、全麻 控制心率(60-80) 快 麻醉、洋地黄（房颤）、阻 滞药延长舒张期 慢 山莨菪碱，小剂量多巴胺 合适心率 血流动力学稳定时（过快 和过慢CO均减少） 足够血容量（注意输液量和速度，防肺水肿） 肺高压 避免缺氧和酸中度、PGE1 0.05g/kg.min 、NO、米力农0.5g/kg.min 避头低足高位（因肺淤血肺水肿） 二尖瓣关闭不全 病理生理特点 左室容量左 室左房 LAP右心衰 反流每搏量 60%CHF 麻醉处理要点 心功能一级 的轻反流，与一般 无差异； 一级的重反流， 非急诊应换瓣后再 手术 心率稍快（ 70一90），予山蓑若碱或 小量多巴胺维持 防止高血压 减少反流（加麻醉药如异 氟烷，或扩血管药） 足够容量 注意肺高压 主动脉瓣狭窄 病情特点 心排血左室 压排除量；左 室壁内膜需氧 狭窄重（0.5 ） 需氧供氧心 绞痛、晕厥、碎死 （非急诊先行换瓣或IABP再 行非心手术） 麻醉处理要点 抗心绞痛或扩冠 硝甘 维持窦性心律 心动过缓 不能耐受（因肥厚受限左室每 搏量少，一定心率维持冠脉灌注，过缓可心停搏并难复苏） 心动过速 可短时耐受（但时间过长心 氧耗冠脉充盈时间心肌缺血） 足够血容量（但勿过量） 维持一定SVR 血管收缩药 主动脉瓣关闭不全 病情特点 左室容量左 室顺应性 舒张压冠脉血 心室作功 严重反流或并心 衰，如非急诊，除 控制心衰外，行换 瓣后再行非心手术 麻醉处理要点 控制血压 收缩压 过高 ，射血阻力 舒张压 过低 ，冠脉供血 心率稍快 防心 动过缓，舒张期 反流（增加心室容 量压力，冠脉血） 降低外周阻力 反 流 充足血容量 维 持舒张压 联合瓣膜病 针对最重、 血流动力学影 响最大的瓣膜 进行处理，同 时兼顾其他瓣 膜病变 冠心病非心脏手术的麻醉 病情特点 氧供需不平衡 调节失控 正常心 肌安静从冠脉中摄取70% 90%的氧当心肌氧需要 量增加时，冠状动脉血流 量可在短时间内增加4-5倍 性质 急性和慢性、 功能性（痉挛）和器质性 （粥样硬化） 死亡率2一3倍（正 常） 管腔狭窄50%易 供血不足 陈旧性心梗 再梗发生率 3个月27% -37%，6 个月内1118%，6个月后4% - 5% 手术原则 6个月后（至少3个月） ，溶栓再通者可提前 左室功能差 心梗两次、心衰、 LVEDP18 mmHg 、CI 140/90mmHg （1999年 10月） 分类 原发性（90%）继发性（10%） 分期 一期 血压正常，无脏器损害 二期 血压高，脏器损害，功能代偿 （左心室肥厚；眼底动脉变窄；蛋白尿和肌酐浓度升高） 三期 显著持续血压升高，重要脏器 损害，功能失代偿（脑出血或高血压脑病；左心衰 竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗血） 恶性高血压 舒张压持续120mmHgmmHg， 伴肾衰，眼底24级。发展快 三期危险大，随脏器损害严重而加大 。恶性高血压危险性最大 分级 1级140159/9099mmHg 2级160179/100109mmHg 3级180/110mmHg 危险因素 一般因素：男55，女65，吸烟，饮 酒，总胆固醇6.5mmol/L，家族史，肥胖 靶器官损害：左室大，蛋白尿，血肌酐 106177umol/L，视网膜动脉变细 并发症：脑血管、心血管、肾病、糖尿病 麻醉危险分级 低危 13级无危险因素 中危 13级并12个一般危险因素 高危 3个一般危险因素或靶器官 损害和（或）糖尿病及3级高血压 极危 12级伴心血管并发症；3级 高血压并存一个以上一般危险因素、靶 器官损害和（或）并发症者 抗高血压药一直用至手术晨 术前控制血压 成人130/80mmHg 老人 145/90mmHg 管理要点 血压、心率、应激、容量 血压 二不低（正常低限90/60mmHg，术 前2/3） 心率 5090次/分 重度高血压 除诱因（缺氧、CO2、麻醉不足） 、混合阻滞药（柳胺苄心定，递增给药 总量515mg，不推荐25mg) 压宁定通1025mg 艾络 0.050.3mg/kg或维拉帕米1mg/ 次，分次 尼卡地平1020