阻断剂及非洋地黄类药物在心衰的地位ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 -受体阻滞剂治疗慢性收缩性 心力衰竭现状及非洋地黄类正 性肌力药物的地位 一、机理 w肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏 有害。人体衰竭心脏去甲状腺素（NE） 的浓度已足以产生心肌细胞的损伤。体 外试验证明，NE刺激心肌细胞肥大和胚 胎基因的再表达；NE作用-受体刺激成 纤维细胞DNA和蛋白质合成。成年大鼠 心脏细胞培养模型显示，NE通过1-受体 通路使心脏细胞凋亡。 一、机理 w过度表达人体-受体、Cas蛋白的转基因 小鼠模型，产生典型的心脏病表型，最 终心肌扩大，收缩功能障碍。慢性-受 体阻断可防止心脏病的发展。以上资料 充分证明慢性肾上腺素能系统的激活介 导心肌重塑，而-受体信号转导的致病 性明显大于2、1受体。这就是应用-受 体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础 。 w目前有证据用于心力衰竭的-受体阻滞剂 有选择性1-受体阻滞剂,如美托洛尔、比 索洛尔，兼有1、2和1受体阻滞作用 的制剂，如卡维地洛、布新洛尔（ BUCINDOLOL） 二、临床试验结果 w1、美托洛尔：MERIT-HF共入选3991例 缺血性或非缺血性心脏病、NYHA心功能 -级患者，平均随访18个月。由于美 托洛尔缓释片组总死亡率显著降低34% 而提前结束试验。此外，心血管死亡率 降低38%，心力衰竭引起的死亡率降低 49%，特别是猝死下降了41%。 w五组分析显示，795例LVEF25%（平 均19%），NYHA心功能-级严重心 力衰竭患者，美托洛尔缓释片组（ n=399）与安慰剂组（n=396）的年死 亡率分别为11.7%和19.1%，死亡危险 性降低39%，猝死降低45%。 wCOPERNICUS试验，入选2289例休息或 轻微活动时有心力衰竭症状，LVEF 25%（平均19.8%）的严重心力衰竭患 者，平均随访10.4个月，安慰剂组年死 亡率19.7%，卡维地洛组显著降低死亡 率35%而提前结束试验 w4、布新洛尔：BEST试验，共入选2708 例NyHA心功能、级心力衰竭患者， 以NyHA为主（占92%）。布新洛尔降 低死亡率10%，但未达到统计学差异。 二级终点心血管死亡率降低14%（ P=0.04），心力衰竭的住院率降低22% 。由于总死亡率无显著降低而提前结束 。 w截至目前，已有20个以上随机对照试验 ，超过10000例心力衰竭患者应用-受体 阻滞剂治疗。所有入选患者为收缩功能 障碍（LVEF45%）。NyHA心功能为 、级。结果均显示，长期治疗慢性心 力衰竭，能改善临床情况、左室功能、 降低死亡率和住院率。这些试验都是在 应用ACEI和利尿剂的基础上加用-受体 阻滞剂 w根据荟萃分析，39个应用ACE抑制剂的 临床试验（8308例心力衰竭、1361例死 亡），死亡危险性下降36%，提示同时 抑制二种神经内分泌系统可产生相加效 应。 -受体阻滞剂在心力衰竭的应用重点 w所有慢性收缩性心力衰竭，NyHA心功能 、级患者，LVEF40%，病情稳定 者，均必须应用-受体阻滞，除非有禁 忌症或不能耐受。 -受体阻滞剂在心力衰竭的应用重点 w应告知患者：症状改善常在治疗2-3月 后才出现，即使症状不改善，亦能防止 疾病的进展。 w不良反应常发生在治疗早期，一般不 妨碍长期治疗。 -受体阻滞剂在心力衰竭的应用重点 w-受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力 衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉 给药者。NyHA心功能级心力衰竭患者 ，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已 无体液潴留并体重恒定）后，在严密监 护下有专科医师指导使用。 w应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受 体阻滞剂，地高辛亦可使用。 -受体阻滞剂的禁忌症 w支气管痉挛性疾病 w心动过缓（心率60次/min） w二度及以上房室传导阻滞（除非已安装 起搏器） w有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时 不能用 -受体阻滞的起始和维持治疗 w起始治疗前患者已无明显液体潴留，体 重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。 w-受体阻滞剂必须从小剂量开始（美托 洛尔12.5mg/d，卡维地洛3.125mg，2次 /d）。每2-4周剂量加倍。达最大耐用受 量或目标剂量后长期维持，不按照患者 的治疗反应来确定剂量。 -受体阻滞剂应用时的监测 w低血压：特别是有-受体阻滞剂作用的 制剂易于发生，一般在首剂或加量的24- 48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血 管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同 时间应用，一般不将利尿剂减量。 -受体阻滞剂应用时的监测 w液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治 疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后 常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称 体重，如有增加，立即加大利尿剂用量 。 -受体阻滞剂应用时的监测 w心动过缓和房室阻滞：与-受体阻滞剂 剂量大小成正比，如心率55次/min， 或出现二、三度房室传导阻滞，应将- 受体阻滞剂减量或停用。 环腺苷酸依赖性正性肌力的静脉应用 w环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药包 括： w-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺 w磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农和米力 农。这两种药物均通过提高细胞内CAMP 水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周 血管扩张作用，短期内应用均有良好的 血流动力学效应。 临床应用建议 w由于缺乏CAMP依赖性正性肌力学有效的 证据，以及考虑到药物的毒性，不主张 对慢性心力衰竭者长期、间歇静脉滴注 此类正性肌力药。对心脏移植前的终末 期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致 急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可 考虑短期支持应用3