头晕眩晕的鉴别及手法复位重要课件

头晕及眩晕的鉴别诊断 与BPPV手法复位治疗 金山中心医院神经内科 罗国君 专家门诊：周四下午头晕 dizziness 眩晕 vertigo Diagnose? 椎基底动脉供血不足 VBI or PCI 颈椎病或颈性头(眩)晕 梅尼埃病 前庭周围性眩晕 习惯性思维 存在的问题 l“晕”的诸多相关概念欠清； l对头晕及眩晕很少进行认真思索； l头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清； l检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； l治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液 内 容 l头晕/眩晕的表现及概念 l头晕/眩晕的病因分类 l头晕/眩晕的常见病因及少见病因 l头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点 l头晕/眩晕的诊断流程 l头晕/眩晕病例分析 l关于BPPV的手位复位治疗 一.头晕及眩晕的概念及表现 l2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕 (dizziness)的描述： “It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.” Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203. 一.头晕及眩晕的概念及表现 “头晕”的相关概念 l头昏 l头晕狭义,非眩晕 l眩晕 l晕厥前状态 l晕厥 l不稳或失平衡感 头晕广义 广义地说,头晕包括各种 ”晕”的概念,狭义而言 头晕不包含眩晕. 一.头晕/眩晕的概念及表现 l头昏,头沉 l大脑不清晰感 l头胀 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕狭 眩晕 l睡眠障碍 l食欲改变 l心血管症状 l消化道症状 恶心 呕吐 运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因 p头晕及眩晕的常见原因 l良性发作性位置性眩晕(BPPV) l偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) l精神源性头晕或眩晕: 焦虑抑郁状态 l非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) l椎基底动脉系统TIA1% 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006 三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因 p头晕及眩晕的少见原因 l中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) l前庭神经元炎 l梅尼埃病 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 lbenign paroxysmal positional vertigo，良 性阵发性位置性眩晕(BPPV,耳石症) 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐梯,保持 一定位置症状消失，直立时症状不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感； Dix-Hallpike,Roll-test体位诱发试验可呈阳性 四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 l BPPV 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 少伴恶心呕吐 无听力下降、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常. o Dix-Hallpike 检查主要用于检查后半规管和前半规管 变位试验 n 平卧面朝上，左转70-80，回到平卧面朝上，右转70-80 ，每个体位在眼震消失后持续分钟。 o滚转试验（roll test）主要用于检查水平半规管 变位试验 诊断 l典型的BPPV:典型的病史+变位试验阳性 l治疗：Epley或Gufoni复位手法 C.D: 头向对侧转90度， 然后保持头与身体的相 对关系不变，身体向对 侧转90度（3-5秒内完 成上述动作，维持1-2分 钟） Epley法 A: 病人取坐位头向患侧转45度 B:保持头与身体的相对关系， 向后躺倒并垂头与水平面呈30 度，维持1-2分钟 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l前庭性偏头痛(vertigo migrainous ，VM) 女:男=4-5:1,任何年龄均可发生, 年龄20-50岁更多,老 年易误诊为VBI. 有或无先兆，视觉症状， 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后 症状)，畏声,畏光,喜静,烦燥。少数有短暂意识模糊 。可有视物模糊. 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l前庭性偏头痛(vertigo migrainous ，VM) 发作时间：持续1小时内(5分钟-72小时)，一般经过休 息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时 晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。 位置试验阴性 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) “眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 l后循环缺血(PCI)：椎基底动脉TIA或脑梗死 l患者多伴有动脉粥样硬化的病因，“三高“ l起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小 时内，有时可持续数分或十余分钟 l症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周 麻木等。 l以“孤立的眩晕”起病的PCI不超过1% 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在1-2周减弱，3-4周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 可以合并BPPV 四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点 梅尼埃病(Mnire) l病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内 外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 l表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣,耳内胀满感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降 可以合并BPPV 血流速度快=PCI？ TCD 颈性眩晕或头晕有证据吗? X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设,目 前已抛弃此说法 骨质增生=颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同 性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和 骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 颈椎病不是PCI的病因 转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查 。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现 转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅 有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与 972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 VN前庭神经元炎 VB-TIA后循环TIA DLB路易体痴呆 五. 六.头晕/眩晕病例分析: 病例1 l患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年 ，近半月发作频繁”而就诊。 l3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有 时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏 光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化 可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 l头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞 。 经过询问 l有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作 时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕 ，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。 l该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比 ，只是缺乏头痛的表现。dix-hallpike，roll试验阴 性。 l诊断前庭性偏头痛. 六.头晕/眩晕病例分析: 病例2 l女性，72岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 l患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心， 随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床 ，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 l曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不 足，服药后渐渐好转。 l查体：神经系统未见异常。Dix-hallpike试验左侧阳 性（眩晕及扭转向下+垂直向上的眼震，右侧阴性， roll试验阴性。平滑跟踪，扫视均正常 l查头颅MRI、心电图未见异常。 l治疗：Epley复位治疗 BPPV，左侧后半规管 六.头晕/眩晕病例分析: 病例3 l男性，61岁。“发作性眩晕伴恶心1月”。 l患者早上晨起时，在床上向右翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺 下，再起时，又出现症状，每次眩晕持续5分钟左右。低头事也容易出 现眩晕。 l治疗经过：脑CT，头及颈椎MRI，输液10天，针灸，牵引等，三家医院，五个门 诊。 l查体：神经系统未见异常。Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及 垂直向上的眼震，右侧阴性，双侧roll试验阳性，水平向地，左 强右弱。平滑跟踪，扫视均正常 l查头颅MRI、心电图未见异常。 l治疗：Gufoni复位治疗 l BPPV，左侧水平半规管 头晕病例4. 女性32岁,眩 晕复视1周. 查体:有眼震 ,核间性眼肌 麻痹. 多发性硬 化特点 1.20-40 岁,女性 2.6-8%眩 晕首发 3.自发性 ,位置性, 核间性眼 震 头晕病例 5.女性,24 岁.眩晕, 呕吐2天. 查体:直立 时向左倾 倒,指鼻时 左侧偏指. Romberg征 睁闭眼均 向左倒.余 正常. 7.头晕/眩晕病例分析: 病例6 l患者 72岁 男性 l主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 l患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背 闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我 院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩 晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴 随症状。 查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，Dix -hallpike，roll试验阴性。余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 lCT检查结果正常。 l如何诊断？ l诊断PCI,次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加 重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？ 进行什么检查？ l应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 l这例患者及时进行了检查避免了误诊 l以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊断，患者 往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此，导致生命 垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能的早期选 择MRI检查，为诊断提供详细的影像依据。 7.头晕/眩晕病例分析: 病例7 l女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.多在起床时发作晕倒,既往 曾诊断帕金森病2年 l病史及查体:卧位时血压为130/80mmHg,立位时血压100/60mmHg ，面部表情少,四肢肌张力高，无静止性震颤. l头颅MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,小脑 轻度萎缩. 多系统萎缩 7.头晕/眩晕病例分析: 病例8 l患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院 。 l患者常在活动中出现头晕，持续短暂。 l行走时会无原因的跌倒。 l初步诊断PCI。 l入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动 。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征 阳性。后向倾倒试验阳性 PSP: 进行性核上性麻痹 l患者女性,60岁,反复头晕一年半. l头晕开始,一周数