人巨细胞病毒课件

人巨细胞病毒（人巨细胞病毒（ HCMVHCMV） 一个发热待查病例一个发热待查病例 n n 患者，男性，患者，男性，3333岁，小学教师岁，小学教师 n n 因因“ “发热发热1010余天余天 ” ”入院。入院。 n n 1010余天前出现发热，体温最高达余天前出现发热，体温最高达38.538.5度，可自行降至正度，可自行降至正 常，发热时伴轻微头昏不适，无明显其他不适。常，发热时伴轻微头昏不适，无明显其他不适。 n n 当地医院查血常规、当地医院查血常规、CRPCRP、肝肾功能电解质、结核抗、肝肾功能电解质、结核抗 体、乙肝三系等均未见明显异常，予以抗炎、补液等体、乙肝三系等均未见明显异常，予以抗炎、补液等 对症支持治疗后（具体不详），体温未控制，为求进对症支持治疗后（具体不详），体温未控制，为求进 一步治疗来我院就诊。一步治疗来我院就诊。 n n 既往体健。个人史及家族史无殊。既往体健。个人史及家族史无殊。 体格检查体格检查 n n 体温体温 36.836.8，脉搏，脉搏 7878次次/min/min，呼吸，呼吸 2020次次 /min/min，血压，血压 125 / 78 mmHg125 / 78 mmHg，营养状况良好，营养状况良好 ，皮肤巩膜无黄染，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，皮肤巩膜无黄染，皮肤粘膜无瘀点瘀斑 ，浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未，浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未 及病理性杂音，双肺呼吸音清，未及干湿及病理性杂音，双肺呼吸音清，未及干湿 罗音，腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾肋罗音，腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾肋 下未及，双下肢无浮肿，神经系统检查阴下未及，双下肢无浮肿，神经系统检查阴 性。性。 辅助检查辅助检查 n n 血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数 （4.7-9.74.7-9.7）* *10E9/L10E9/L, ,中性粒细胞中性粒细胞 (%) (%) （29.5-59.629.5-59.6）%,%,淋巴细胞淋巴细胞(40.9-63.5)% (40.9-63.5)% n n C C反应蛋白反应蛋白 9.90-11.10 mg/L9.90-11.10 mg/L； n n ALT 42-110U/L,AST 42-82U/L;ALT 42-110U/L,AST 42-82U/L; n n 抗结核抗体阴性；抗结核抗体阴性；PPDPPD试验，类风湿因子，血沉，试验，类风湿因子，血沉， ANAANA系列，系列，pANCApANCA，cANCAcANCA，伤寒抗体，柯萨奇病毒，伤寒抗体，柯萨奇病毒 IgMIgM，肠道病毒，肠道病毒DNADNA，EBEB病毒抗体均无殊。血培养未病毒抗体均无殊。血培养未 见细菌生长。见细菌生长。 n n 胸片，甲状腺及泌尿系胸片，甲状腺及泌尿系B B超，心电图，头颅超，心电图，头颅CTCT平扫均平扫均 未见异常。浅表淋巴结未见异常。浅表淋巴结B B超提示双侧颈部及腋下及腹股超提示双侧颈部及腋下及腹股 沟多发小淋巴结探及，最大约为沟多发小淋巴结探及，最大约为1.1cm1.1cm。 n n 骨髓穿刺及腰椎穿刺结果亦未见异常。骨髓穿刺及腰椎穿刺结果亦未见异常。 n n CMV (CMV (IgMIgM) + ,) + ,CMV(IgGCMV(IgG) - ) - ； n n CMV pp65 4/50000CMV pp65 4/50000白细胞，白细胞，CMV IE CMV IE 4/500004/50000白细胞。白细胞。 n n 诊断：诊断：巨细胞病毒感染（原发感染）巨细胞病毒感染（原发感染） n n 治疗：更昔洛韦针治疗：更昔洛韦针 0.25 0.25 ivgttivgtt bid bid ，2w2w n n 转归：次日体温正常，遂带药出院，第二转归：次日体温正常，遂带药出院，第二 周复查抗原周复查抗原 阴性。第四周复查抗体，阴性。第四周复查抗体，IgMIgM阴阴 性，性，IgGIgG阳性。阳性。 一个肝功能异常的病例一个肝功能异常的病例 n 患者，女，患者，女，3434岁岁 n n 因因“ “发现肝功能异常发现肝功能异常1 1周周” ”入院。入院。 n n 1 1周前因周前因“ “孕孕4040天天” ”拟行人工流产至浙江大学拟行人工流产至浙江大学 附属妇产科医院就诊，术前查肝功能示：附属妇产科医院就诊，术前查肝功能示： ALTALT 588U/L588U/L，AST 287U/LAST 287U/L， TBILTBIL 20mol/L20mol/L，DBILDBIL 8mol/L8mol/L n n 患者无明显不适。患者无明显不适。 n n 人流术后人流术后1 1周，周，2009-11-252009-11-25收入我院。收入我院。 n查体：T 37，P 68次/分，R 20次/分， BP 89/60 mmHg。神志清，精神可，皮肤巩 膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部可及 数枚小约11cm的肿大淋巴结，界清，质软 ，轻度触痛，活动度可，心肺听诊无殊， 全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪 及，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双 下肢无浮肿，神经系统体征阴性。 n2009-11-26 血常规：白细胞计数 4.710E9/L ，中性粒细胞(%) 31.4%，淋巴细胞(%) 48.9%，单核细胞. 1.210E9/L。 n2009-11-26 肝功能：ALT 527U/L，AST 297U/L，TBIL37.0mol/L，20mol/L，谷 氨酰转酞酶 218U/L。 n2009-11-26 C反应蛋白 1.00mg/L。 n2009-12-03 巨细胞病毒(IgM) + 1.7，巨细胞 病毒(IgG) + 10.8，EB病毒-IgM -，EB病毒- IgG + 3.5。 n2009-12-07 肝功能：ALT 381U/L， AST 309U/L，TBIL 280.0mol/L， DBIL210mol/L。 n2009-12-25 巨细胞病毒抗原(IE+E) 12，巨细 胞病毒抗原(PP65) 8。 n诊断：巨细胞病毒肝炎 n治疗：2009-12-7予可耐3.0 ivgtt bid，过敏， 改更昔洛韦针0.25 bid。共16天。 n 复查肝功能已基本正常，CMV pp65抗原转 阴。 Human Human CytomegalovirusCytomegalovirus（ HCMVHCMV） n n 属疱疹病毒科属疱疹病毒科 亚科（亚科（HHV-5HHV-5型）型） n n 双链双链DNADNA病毒病毒 n n 对宿主具有严格种族特异性对宿主具有严格种族特异性 n n 全世界广泛存在，国人血清学阳性率在全世界广泛存在，国人血清学阳性率在95%95% 以上。以上。 n n 一旦感染，终生潜伏一旦感染，终生潜伏 n n 机会性感染机会性感染 HCMVHCMV结构结构 IEA+EA,pp65IEA+EA,pp65 n n HCMVHCMV的基因调控具有明显的时相性的基因调控具有明显的时相性 n n IEA: immediate early antigen(IEA: immediate early antigen(即刻早期抗原）即刻早期抗原） EA: early antigen( EA: early antigen(早期抗原）早期抗原） LA LA： late antigen( late antigen(晚期抗原）晚期抗原） IEAIEA及及EAEA分别代表了分别代表了一类蛋白，一类蛋白，而不是一而不是一 种蛋白种蛋白 结构蛋白结构蛋白 n n 前缀前缀“ “pppp” ”, ,” ”gpgp” ”分别用来表示磷蛋白或糖蛋白分别用来表示磷蛋白或糖蛋白 n n PP65PP65蛋白蛋白指的是分子量为指的是分子量为6565千道尔顿（千道尔顿（ kDkD) )的磷蛋白（编码基因为的磷蛋白（编码基因为UL83)UL83) 全世界全世界HCMVHCMV血清学阳性率血清学阳性率 易感人群易感人群 n n 孕妇孕妇 n n 婴儿婴儿 n n 免疫缺陷个体：免疫缺陷个体：移植人群，移植人群，AIDSAIDS 致病机制致病机制 n n 病毒的直接作用为主病毒的直接作用为主 病毒在宿主细胞内复制，引起细胞病变，形病毒在宿主细胞内复制，引起细胞病变，形 成宿主细胞核内和胞浆包涵体，致细胞溶成宿主细胞核内和胞浆包涵体，致细胞溶 解死亡。解死亡。 n n 对机体免疫系统的影响，抑制免疫，增加对机体免疫系统的影响，抑制免疫，增加 其他机会性感染的发生。其他机会性感染的发生。 临床表现临床表现 n n CMV CMV 感染综合症：感染综合症：发热，乏力，白细胞减少或正发热，乏力，白细胞减少或正 常，头痛，咽痛，淋巴结肿大，脾大，异常淋巴常，头痛，咽痛，淋巴结肿大，脾大，异常淋巴 细胞，细胞， 部分可类似传染性单核细胞增多症。部分可类似传染性单核细胞增多症。 n n 侵袭性侵袭性CMVCMV病病： 间质性肺炎、肝炎，胃肠炎，葡间质性肺炎、肝炎，胃肠炎，葡 萄膜炎，膀胱炎萄膜炎，膀胱炎 特殊人群感染特殊人群感染 n n 孕妇：孕妇：胎儿先天性感染，造成流产、死胎胎儿先天性感染，造成流产、死胎 。 n n 婴儿：婴儿：肝脾肿大，黄疸，不同程度的听力肝脾肿大，黄疸，不同程度的听力 、视力减退，意识、运动障碍，智力迟钝、视力减退，意识、运动障碍，智力迟钝 等。婴儿出生后经产道或哺乳感染的，为等。婴儿出生后经产道或哺乳感染的，为 后天获得性感染，一般症状轻，预后良好后天获得性感染，一般症状轻，预后良好 ，个别有肝功异常，个别有肝功异常 移植受体移植受体 n n CMVCMV感染是最常见以及最严重的机会性感感染是最常见以及最严重的机会性感 染。染。 n n 如果不采取预防性措施，将近如果不采取预防性措施，将近20203030 患者会进展为患者会进展为CMVCMV病。病。 死亡率高。如间质如间质 性肺炎（性肺炎（CMV-IPCMV-IP） ，病死率高达，病死率高达85%85%左右左右 。 n n 在移植受体各种死因中占主要地位。在移植受体各种死因中占主要地位。 CMV间质性肺炎 n n 如何诊断？如何诊断？ n n 血清学血清学 n n 抗原检测：抗原检测：pp65pp65抗原，抗原，IEA,EAIEA,EA n n CMV DNA loadCMV DNA load n核糖核酸序列扩增NASBA法检测pp67 mRNA n n 病毒培养，分离病毒培养，分离 检测检测IEA+EA,PP65IEA+EA,PP65抗原的意义抗原的意义 n n IEA+EAIEA+EA在感染后在感染后2 24 4小时就能检测到，满足了早小时就能检测到，满足了早 期诊断的目的。期诊断的目的。 n n PP65PP65蛋白是蛋白是HCMVHCMV的主要基质蛋白，的主要基质蛋白，HCMVHCMV活动活动 性感染时一个显著标志就是外周血多型核白细胞性感染时一个显著标志就是外周血多型核白细胞 中表达大量的中表达大量的pp65pp65蛋白。蛋白。 n n 9090年代以来，年代以来，pp65pp65抗原血症检测已经成为各大移抗原血症检测已经成为各大移 植中心广泛采用的早期检测植中心广泛采用的早期检测HCMVHCMV活动性感染、活动性感染、 病毒活动的动态观察、指导临床用药、估计预后病毒活动的动态观察、指导临床用药、估计预后 的的“ “标准方法标准方法” ”。 HCMVHCMV抗原血症检测方法的原理抗原血症检测方法的原理 n n 应用单克隆抗体技术和免疫染色方法直接应用单克隆抗体技术和免疫染色方法直接 检测被感染细胞内的蛋白质。检测被感染细胞内的蛋白质。 n n 双抗体夹心法双抗体夹心法 n n 普通光学显微镜下观察阳性细胞普通光学显微镜下观察阳性细胞 n n 阳性细胞呈棕黄色或棕褐色，阴性细胞为阳性细胞呈棕黄色或棕褐色，阴性细胞为 淡蓝色。淡蓝色。 HCMVHCMV抗原血症检测方法步骤抗原血症检测方法步骤 n n 分离外周血白细胞，处理及固定细胞。分离外周血白细胞，处理及固定细胞。6 6小时内小时内 必须完成。必须完成。 n n 白头管，周一上午送，周五出结果。白头管，周一上午送，周五出结果。 HCMVHCMV抗原血症结果解释抗原血症结果解释 n n 以每以每5 5万个多型核白细胞中阳性细胞数表示万个多型核白细胞中阳性细胞数表示 ，阳性细胞数，阳性细胞数 1 1个即为个即为HCMVHCMV抗原血症阳性抗原血症阳性 。 n n 阳性细胞个数与阳性细胞个数与HCMVHCMV活动程度密切相关活动程度密切相关 n n 但是由于人种的不同，移植脏器的不同以但是由于人种的不同，移植脏器的不同以 及报告者方法学上的差异，明确的及报告者方法学上的差异，明确的CUT-CUT- OFFOFF值还有待作大量的调查。值还有待作大量的调查。 n n 不同疾病患者有临床表现时不同疾病患者有临床表现时pp65pp65抗原阳性抗原阳性 细胞数也有很大不同。细胞数也有很大不同。 n n 心脏移植比肝移植、肾移植、骨髓移植有心脏移植比肝移植、肾移植、骨髓移植有 更多阳性细胞，骨髓和外周干细胞移植受更多阳性细胞，骨髓和外周干细胞移植受 体阳性细胞数最少。体阳性细胞数最少。 HCMV PP65HCMV PP65抗原血症检测在临床中的应抗原血症检测在临床中的应 用用 n n 早期诊断早期诊断HCMVHCMV感染感染 n n 指导临床用药，监测抗病毒药物治指导临床用药，监测抗病毒药物治 疗效果疗效果 预防性治疗预防性治疗 n n 目前预防目前预防HCMVHCMV活动性感染有两种策略：活动性感染有两种策略： n n prophylactic approachprophylactic approach n n pre-emptive treatmentpre-emptive treatment prophylactic approachprophylactic approach 普遍预防性治疗普遍预防性治疗 n n 对所有具有对所有具有CMVCMV感染风险的患者均应用抗感染风险的患者均应用抗 病毒药物预防，直到移植后病毒药物预防，直到移植后100100天。天。 n n 过度治疗，药物副作用，更昔洛韦的骨髓过度治疗，药物副作用，更昔洛韦的骨髓 抑制作用，增加其他机会性感染的发生。抑制作用，增加其他机会性感染的发生。 pre-emptive treatmentpre-emptive treatment n n “ “先发制人先发制人” ”即即口服或静滴应用抗病毒药物以口服或静滴应用抗病毒药物以 预防性治疗预防性治疗HCMVHCMV病病。目前越来越受关注。目前越来越受关注