多发创伤早期评估救治武钢课件_1

多发伤早期评估与救治 南方医科大学南方医院急诊科 武 钢 2013-09-26 一、多发伤定义 是指一种致伤因素引起机体 两处或两处以上的解剖部 位或脏器的损伤，且至少 有一处损伤是危及生命， 称为多发伤。 创 伤 是指各种物理、化学和生物 等致伤因素作用于机体，造成组 织结构完整性损害或功能障碍。 多 发 伤 二、多发伤的发生率 n平时多由于车祸、 n高处坠落、 n压砸伤和 n爆炸等所致。 三、多发创伤的一般特点 （一）多发伤发生率 1980以前的统计，多发性创伤占所有创伤病 例l%-1.8%； 1980至2000年，多发伤的发生率上升到18.39% 。 （二）致伤因素与多发伤发生率 道路交通伤、坠落伤中的多发伤占总数的65% 。 （三）年龄性别与多发伤发生率 多发伤中60%为20-40岁青壮年人群，男 性是女性的三倍，发生率高的原因与他们 的社会活动频度有关。 （四）多发伤的残、死率高 在美国创伤死亡已成为第四位死因，全球 每年创伤死亡人数在数千万人以上，我国 2000年创伤死亡人数比99年增加18.09%。 四、多发伤的临床特点 n休克发生率高 n多发伤病人损伤部位多而严重， n开放伤创面失血，脏器损伤出血，造成有 效循环血量严重不足， n创伤失血休克发生率高（50%）， n胸腹联合伤休克发生率更高（67%）。 低氧血症 n胸部损伤常合并肋骨骨折、肺损伤、液气 胸、浮动胸壁，颅脑损伤昏迷误吸引起通 换气功能障碍，多发伤中90%病人合并有不 同程度的低氧血症； n由于创伤失血休克和严重低氧血症，组织 器官急性缺血缺氧，特别是重要器官低灌 注损伤，以及炎性介质介导，各器官相互 影响，伤后早期就发生严重生理紊乱、伤 情演变迅速； 早期死亡率高 n如伤后“黄金”时间未能获得有效救治，可在 伤后数小时内死亡。 n 伤后 1、 2、 3小时的死亡分别占 多发伤死亡总数的53%、40%、8.3%。 容易漏诊 n 因多发伤损伤部位多，同一病人同时有 开放伤、闭和伤、显而易见的浅部伤，以 及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部伤，如查体 步到位则容易漏诊（12%-15%）； 并发症发生率高 n感染：因创伤打击，机体免疫机能下降， 创面常常污染严重，侵入性导管多，并发 感染（22.4%）和后期MODS发生率高； nMODS: n致残率高：病人预后与受伤部位、数目和 急救质量密切相关，因此，伤后早期及时 有效的急救，对降低多发伤的残、死率至 关重要。 五、急救 是急诊医学的重要 组成部分，反映了 现代医学进步和经 济发展的必然需求. 是提高存活率、减 少伤残率-首要环 节。 创伤急救 院前院内急救 n急诊科急救可分为院前（外）急救和急诊 科急救, n急诊科的急救质量，关系到后续治疗效果 和病人的预后. （一）院前急救 n院前急救是将急救技术、急救药品以最快 的速度送到伤病人身边并实施急救，然后 将病人安全地后送到相应的医院。 n具相应的条件 n包括：（人，物）经过严格训练熟练掌握 急救技术的急救人员，性能良好的急救运 输工具，通讯设备，精良齐全的器材和急 救药品。 检伤分类 n急救批量伤员时，为了便于按轻重缓急决 定优先处理的顺序、提高创伤病人的抢救 成功率、提高卫生资源的使用效率，必须 先检伤分类。 n常用的 分类方法： 分类伤员标记 根据分类出的轻、中、重伤员，分别带上标记： n绿色 标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损 伤，无需特殊治疗； n黄色 标记卡重伤员需手术治疗，但可拖延一 段时间； n红色 标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、 大出血及休克等造成伤员有生命危险需立即 行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气 者。 n（1）五功能评分法（CRAMS法） nCRAMs评分表 n记分 2 1 0 n循环 毛细管充盈正常 毛细管充盈 无毛细管充盈 n 收缩压100mmHg 收缩压85-99mmHg 收缩压35/分或无 n胸腹 均无触痛 胸或腹 有压痛 连枷胸板状腹 n 深部穿透伤 n运动 正常 疼痛刺激有反应 无反应 n言语 正常 言语错乱 不言语 n CRAMS评分的临床意义：9-10分为轻伤，7-8分为重伤， 6分为极重 伤。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷记分 Glasgow昏迷评分表 睁眼（E） 语言表达（V） 运动反应（M） n自动睁眼4 谈话和判断正确 5 按要求运动 6 n呼之睁眼3 交谈错乱 4 定位陛动作 5 n疼痛睁眼2 用词不当 3 肢体回缩 4 n不睁眼 1 语言难辨 2 异常屈伸 3 n 不言语 1 异常伸直 2 n 无动作 1 Glasgow昏迷评分的临床意义 1、最高15分，最低3分， 2、8分以下为昏迷，分数越低表示意识障碍 越严重。 3、在记录总的同时，还应记录EVM三项分别得分 。 3、现场急救 （l）伤员搬离致伤区 避免伤员再次受伤， 防止医护人员遭受不必要的伤害。 搬运时严格按要求操作，避免加重损伤 。 （2）保持呼吸道畅通 n现场急救首先是要管理好呼吸道， n颅脑损伤伴昏迷者，让病人处于侧俯卧位 ，清除口腔和气管内异物、血块、痰液、 呕吐物，拖出舌头，必要时作环甲膜穿刺 、气管内插管或气管切开， n必要时性机械通气。 （3）控制可见出血 根据出血部位、性质的不同，可采取局部加 压包扎、伤口内填塞和上止血带止血，止 血带要标明时间。 （4）骨折固定与搬运 长骨干骨折应行跨关节固定，脊柱损伤应卧 脊柱板或硬担架，头颈部伤或昏迷者应常 规上颈托，以防发生继发损伤。 （5）体腔开放伤的处理 n颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出 时，脱出的脑组织和腹腔脏器切勿还纳， 先祛除污染物，用无菌棉片或纱布敷盖， 再用盆或碗扣上并将其固定； n胸部开放伤必须立即封闭伤口，变开放伤 为闭合伤，然后行胸腔闭式引流。 （6）刺入体内的可见异物的处理 为便于急救和搬运，可以截断露出体外部 分，切勿取出异物，以免发生不可控制的 大出血。 (图：略) （7）镇静止痛补液 对创伤病人，应给予镇静止痛，对无颅 脑损伤躁动者，排除低氧血症后方可用镇 静剂。常规给氧，建立静脉通道，便于抢 救给药和必要的补液。 （8）急救记录 应记录院前伤情、急救措施、处理效果等 。 （9）后送途中注意事项 严密监护生命体征。 有休克者，适当液体复苏等处理。 呼吸障碍，经清理呼吸道给氧，低氧血症 不改善者，必要时行人工通气。 对有脑疝伤员，加强脱水利尿，尽可能缩 短后送时间。 开放伤脏器脱出者，非密闭式飞机运送 时，应控制飞行高度4000米以下。 需紧急会诊、手术等处理者，提前与院内联系， 以便作好准各。 （二）急诊科救治 三个环节：急诊科 ICU 手术室 急诊科：急诊科： 初期评估、复苏、二期评估初期评估、复苏、二期评估 1、初期评估 （1）气道与颈椎：通畅 损伤 （2）呼吸：有无 呼吸道梗阻 张力性气胸、 开放性气胸肺挫伤、连枷胸。 入抢救室 迅速脱衣 问答： 1、呼吸停止 ？ 气道阻塞？ 2、呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有 无哮鸣音？端坐呼吸？辅助肌肉参加呼 吸？ 3、清醒否？误吸可能？ 4、胸廓对称？反常呼吸？皮下气肿？ 5、伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤 口？ 处 理 1、开放气道 吸氧 2、R35次/分、呼吸困难、及时气管插管。 严重颌面伤、气道异物-气管切开、环甲 膜穿刺 3、气道开放后仍不能缓解呼吸困难-考虑 ： 气胸、血气胸-胸穿、闭式引流。 3）循环：脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验 -组织灌注情况。 若：颈静脉怒张-气胸、心包填塞、心肌挫 伤、心肌梗死或空气栓塞。 若：颈静脉塌陷-低血容量性休克：控制出 血、止血。显性失血：加压包扎、骨盆 骨折：现场外固定介入。四肢骨折- 外固定。 正确评价休克程度 1）BP: 失血达20%则BP，达30%则BP60- 80mmHg；达40%则BP30-50mmHg. 2）P: 比BP敏感，P120次/分-容量不足 3）皮肤： 四肢发凉、出汗-容量不足 4）尿量：早留置尿管，尿量观察1次/15分钟， 30ml/h-容量不足 5）意识状态：烦躁不安、不合作-容量不足 （3）中枢神经系统的 检查 1）清醒否？ 2）语言反应？ 3）疼痛反应？ 4）无任何反应。 或GCS评分 1）吸氧 2）V通道：抽血、配血、补液 3）评价复苏效果：R、P、BP、脉压、血气 、 乳酸、尿量 4）抗休克裤或骨盆骨折外固定 2 2、复、复 苏苏 5）监护： 6）留置导尿管和胃肠减压管：便于复苏时观 察尿量和防止误吸 3、二期评价 经初期评价和复苏后伤员趋于稳定，应进行 二期评价：头、颌面、颈、胸、腹、骨盆 、脊柱、四肢、直肠、神经系统。 多发伤二期评价 1 1 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅 内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、 颈椎损伤 2 2 3 3 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、 纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂 4 4 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹 膜后大血肿 5 5 泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂 ，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂 6 6 复杂性骨盆骨折(或伴休克) 7 7 8 8 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 9 9 下肢长管状骨骨折，下肢离断 1010 四肢广泛皮肤撕脱伤 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 伤情重、变化快 损伤机制复杂 诊断困难， 易漏诊、误诊 并发症 处理顺序与 原则的矛盾 多发伤 生理紊乱严重 死亡三联征 低温、 凝血功能障碍、 代谢性酸中毒 1 酸中毒 未纠正的出血性休克会导致细胞灌注下降,无氧 代谢和乳酸产生增加,从而导致代谢性酸中毒。而酸中毒本 身又会影响凝血系统,促进凝血障碍和失血。 2 低温 低温是严重创伤和继复苏之后不可避免的病理生 理改变。严重创伤患者并发症的发生与低温程度的关系知 者甚少。低温可导致致死性的心率失常、心排血量降低、 全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血障碍等,也 可严 重破坏机体免疫稳定状态。低温时间越长,全身多器官功能 障碍综合征发生率越高,病死率也越高。 3 凝血障碍 严重创伤或合并休克后患者出现凝血功 能障碍可由多种因素引起。 目前主要认为影响凝血功能的主要因素是体温,凝血 过程中的各种反应在低温条件下可被抑制。大量输血和输 液可引起血小板和第、凝血因子的减少。由此,低温 、低温下血小板功能不良以及纤溶系统激活、大量复苏引 起的血液稀释形成了凝血病。 n因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者之间 恶性循环而患者处于生命极限状态,此时不 能忍受长时间的确定手术。 简要询问病史，了解伤情 1 监测生命体征，判断有无致命伤 2 按照“CRASH PLAN”顺序检查 3 必要的辅助检查 4 要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。 主要包括： n1生命支持 呼吸道管理 1 心肺脑复苏 2 抗休克治疗 3 救治原则（1） 2急救 1 以颅脑损伤为主的 患者则应首先输入 甘露醇溶液以降低 颅压，然后再进行 各项检查 2 以失血为主的患者， 如实质性脏器破裂、 血管损伤、骨盆或长 骨骨折等，要立即快 速输液 3 将各部位的创伤视为一 个整体，根据伤情的需 要从全局的观点制定抢 救措施、手术顺序及器 官功能的监测与支持， 切不可将各部位的损伤 孤立地隔离开来 救治原则（2） 3进一步处理 多发伤患者在得到初步的复苏和生命 支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进 一步的检查，并根据检查结果进行相应的 处理 4营养支持 5防止感染 救治原则（3） 1 1 颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重 程度，按