心血管急症的预防课件

心脑血管急症的预防 首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 急诊科急诊科 常见的心脑血管急症常见的心脑血管急症 n n 心脏骤停与心源性猝死心脏骤停与心源性猝死 n n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n 急性脑卒中急性脑卒中 n n 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 n n 急性肺栓塞急性肺栓塞 n n 急性心力衰竭急性心力衰竭 n n 急性心律失常急性心律失常 n n 高血压急症高血压急症 n n 心脑血管急症的共同危险因素心脑血管急症的共同危险因素 n年龄 n性别 n遗传（阳性家族史） n种族 n n 高血压高血压 n n 血脂异常血脂异常 n n 糖尿病糖尿病 n n 吸烟吸烟 n n 运动过少运动过少 n n 肥胖或超重肥胖或超重 n n 精神压力和紧张精神压力和紧张 n n 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 n n C C反应蛋白反应蛋白 n n Global cardiometabolic risk*Global cardiometabolic risk* Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005 Know your riskKnow your risk World heart day 2008-9-28World heart day 2008-9-28 顺序： 1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块 1 2 糖尿病 无糖尿病 3 4 Know your risk-Know your risk-举例举例 1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块 1 2 糖尿病 无糖尿病 3 4 Know your riskKnow your risk n1. 收缩压 150mmHg n2.总胆固醇 260mg/dl n3.选中小方块颜色 为橙色红色 n10年内患严重 心脑血管疾病的危 险为同龄男性的3 倍左右 心血管急症心血管急症-全方位预防全方位预防 n n 普通人群普通人群- - 普查普查+ +积极预防积极预防 n n 具有多种危险因素者具有多种危险因素者- - 重点预防重点预防 n n 有可治疗因素者有可治疗因素者- - 积极控制（达标）积极控制（达标） n n 确诊心血管疾病者确诊心血管疾病者- - 二级预防二级预防 n n 发生心血管急症发生心血管急症- - 早发现、早救治早发现、早救治 二级预防的潜力二级预防的潜力 RR reduction RR reduction 2-year event rate2-year event rate n n NoneNone-8.0%8.0% n n AspirinAspirin 25%25%6.0% 6.0% n n B BB B25%25%4.5%4.5% n n StatinStatin30%30%3.0%3.0% n n ACEIACEI25%25%2.3%2.3% 控制血压、抗血小板、他汀 联合效应 10 yr CV risk RR reduction 20% 40% 55% 心血管急症的病理生理基础心血管急症的病理生理基础 n n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 n n “ “斑块斑块” ”的状态的状态 n n 血小板血小板 n n 血流血流 n n 炎症？炎症？ n n 血压血压 n n 代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等）代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等） n n 心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜）心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜） n n 心肌、血管重构（心肌、血管重构（RAASRAAS、儿茶酚胺相关）、儿茶酚胺相关） 社区预防策略社区预防策略 n n 健康宣教健康宣教 n n 危险因素调查与高危人群的筛查危险因素调查与高危人群的筛查 n n 重点人群的预防重点人群的预防 n n 慢病控制慢病控制/ /二级预防二级预防 n n 社区急救与院前急救社区急救与院前急救 高血高血压压压压患者心血管患者心血管风险风险风险风险 分分层层层层 中国高血压防治指南2010修订版 其他危其他危险险因素和病史因素和病史 血血压压(mmHg)(mmHg) 1 1级级高血高血压压 SBP 140-159SBP 140-159 或或DBP 90-99DBP 90-99 2 2级级高血高血压压 SBP 160-179SBP 160-179 或或DBP 100-109DBP 100-109 3 3级级高血高血压压 SBP SBP 180180 或或DBP DBP 110110 无无低危低危中危中危高危高危 1-21-2个其他危个其他危险险因素因素中危中危中危中危很高危很高危 33个其他危个其他危险险因素，因素， 或靶器官或靶器官损损害害 高危高危高危高危很高危很高危 临临床并床并发发症或症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危 将合并糖尿病患者划为很高危人群 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 中国高血压防治指南2010修订版 高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L 降压药物应用的基本原则 中国高血压防治指南2010修订版 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择 中国高血压防治指南2010修订版 n n ARB 51(15):1512-1524 中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层 危险等级危险等级 TLCTLC 开始开始(mg)(mg) 药物治疗开始药物治疗开始 (mg)(mg) 治疗目标值治疗目标值 (mg)(mg) 低危低危: :（1010年危险性年危险性 240240 LDL-CLDL-C 160160 TCTC 280280 LDL-CLDL-C 190190 TC 200200 LDL-CLDL-C 130130 TC TC 240 240 LDL-C LDL-C 160 160 TC 160 160 LDL-C LDL-C 100 100 TC TC 160 160 LDL-C LDL-C 100 100 TC 160160 LDL-CLDL-C 100100 TC TC 160160 LDL-C LDL-C 100100 TC120TC120 LDL-C80LDL-C80 *极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病 稳定性冠心病 斑块稳定 uu多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的 发生率可高达约发生率可高达约30%30% n n 30%30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 n n 32.5%32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 Circulation 2003;108:2473-2478 n n 31%31% Circulation 2004;110:928-937 Circulation 2004;110:928-937 n n 22%22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中可能存在多个稳定性心绞痛患者中可能存在多个 不稳定斑块不稳定斑块 Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 ESTABLISHESTABLISH研究：研究： 立普妥立普妥20mg20mg治疗，斑块出现逆转治疗，斑块出现逆转 nEarly statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: the ESTABLISH Study. Circulation. 2004;110:1061-1068 立普妥 n=24 -13.1 与基线比显著逆转 P0.0001 常规治疗组 n=24 与基线比显著进展 P=0.02768.7 p0.0001 10 5 0 -5 -10 -15 -20 逆转 斑块体积变化百分比（% ） 进展 TNT-TNT-心脏负担亚组分析：心脏负担亚组分析： 冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益 原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患 者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗 的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此 这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医 学教授) John LaRosa, 2008 ESC Congress 首次事件 第2次事件 第3次事件 第4次事件 第5次事件 RRR (%)P值比值比（95%CI） 19 21 0.0001 24 28 29 0.0004 0.0001 0. 002 0. 018 0.40.6 0.8 1.0 1.2 立普妥80mg更好立普妥10mg更好 中国指南中国指南20042004 n n 高危患者的高危患者的LDL-CLDL-C目标定为目标定为100mg/dl100mg/dl n n 极高危时可选择目标为极高危时可选择目标为80mg/dl80mg/dl n n 极高危仅包括心血管疾病极高危仅包括心血管疾病+1)+1)急性冠脉综合急性冠脉综合 征病人或心血管疾病征病人或心血管疾病+ 2)+ 2)糖尿病糖尿病 n n 治疗中需充分关注药物的安全性治疗中需充分关注药物的安全性 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 他汀治疗中的他汀治疗中的“ “不良事件不良事件” ” 88.788.7 7.57.55.85.82.72.716.416.446.346.3 肌痛肌痛 1.31.31.01.00.20.23.93.911.511.5肌炎肌炎 1.61.61.21.20.60.64.24.2 6.56.5 肌病肌病 3.63.61.41.40.60.6 1.21.2横纹肌溶解横纹肌溶解 阿托伐阿托伐 他汀他汀 辛伐辛伐 他汀他汀 普伐普伐 他汀他汀 氟伐氟伐 他汀他汀 洛伐洛伐 他汀他汀 西立伐西立伐 他汀他汀 他汀类他汀类 FDA不良事件报告数据（1997.112000.3） 8.08.0 0.60.6 1.21.2 0.50.5 调脂观点 国外指南 中国指南 n高危患者积极降脂 必要、安全 n稳定冠心病不等于 稳定斑块 n坚持他汀治疗- 长期获益 n n 根据危险分层确定治根据危险分层确定治 疗目标疗目标 n n 个体化调脂：结合血个体化调脂：结合血 脂水平及其治疗需要脂水平及其治疗需要 达到目的选择合适的达到目的选择合适的 调脂药物调脂药物 n n 密切监测不良反应密切监测不良反应 n n 不宜为片面追求提高不宜为片面追求提高 疗效而过度增大剂量疗效而过度增大剂量 。 2013-2014新指南： 以下4组人群应接受他汀类药物治疗 1. 具有临床动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）者应该接受高 强度（年龄 75 岁）或中等强度（年龄75岁）他汀类治疗。 2. LDL-C水平190 mg/dL 者应接受高强度的他汀类药物治疗 。 3. LDL-C水平 70-189 mg/dL、没有临床 ASCVD 的 40-75 岁糖 尿病患者应至少接受中等强度的他汀类治疗（如估计 10 年 ASCVD 的风险是 7.5，也可能接受高强度他汀类治疗）。 4. 没有临床 ASCVD 或糖尿病，但LDL-C水平为 70-189 mg/dL ，估计 10年 ASCVD 的风险 7.5者应接受中等或高强度的他汀 类药物治疗。 n对于一些不符合1-4组他汀类治疗的个体，应该考虑其他因素 ，比如高敏C反应蛋白（hs-CRP）、冠状动脉钙化评分（CAC） 评分及踝肱指数（ABI），为医生辅助做出治疗决策。 2007年ESC NSTE-ACS指南 对阿司匹林的建议 I I IIa IIa IIb IIb IIIIII 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， 起始负荷剂量起始负荷剂量160-325 mg (160-325 mg (非肠溶非肠溶) ) ， 长期维持剂量为75100 mg A 2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南 对阿司匹林的建议 I I IIa IIa IIb IIb IIIIII A 患者应尽早服用阿司匹林患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/75-162mg/天，天， 如无禁忌，应长期服用 2007年NSTE ACS指南 对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确 nClopidogrel: recommendations (ESC 2002) l - 对 ACS病人 , 推荐 Clopidogrel 作为急性期 和长期治疗至少 9-12 个月。超过这一水平的治 疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断 ( I- B ) nClopidogrel: recommendations (ESC 2007) l - 所有病人立即给以 300mg负荷剂量，随后每天 给以75mg , 除非有过高的出血风险 l Clopidogrel 应维持12个月 ( I A ) . ACS: ACS: 阿斯匹林阿斯匹林+ +氯吡格雷的获益氯吡格雷的获益 （有和无血管重建） CURE: MI, Stroke, or CV Death* 18%18% Relative RiskRelative Risk Reduction Reduction ( (P P=0.015)=0.015) 20%20% Relative RiskRelative Risk Reduction Reduction ( (P P=0.0025)=0.0025) 2007年ESC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐 I IIa IIb III 所有患者立即给予所有患者立即给予300mg300mg负荷负荷剂量氯吡格雷，再以75mg/天维 持剂量治疗。 除非有极高出血风险，应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用可采用600mg600mg负荷剂量负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能 B A A 2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议 I IIa IIb III B A A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负 荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的 基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂 量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷 （负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗 凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年 Summary of Trials of Beta-Blocker TherapySummary of Trials of Beta-Blocker Therapy Phase of Treatment Acute treatment Secondary prevention Overall Total No. Patients 28,970 24,298 53,268 0.5 12 Relative risk (RR) of death Beta blocker better RR (95% CI) Placebo better 0.87 (0.77-0.98) 0.77 (0.70-0.84) 0.81 (0.75-0.87) Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168. 冠脉血运重建冠脉血运重建 PCI & CABGPCI & CABG n n STEMI STEMI 起病起病12h12h内内 n n NSTE-ACS NSTE-ACS 中高危中高危 n n 一部分稳定心绞痛一部分稳定心绞痛 正确掌握适应症：正确掌握适应症： n n 明显改善预后明显改善预后 n n 减少事件发生率减少事件发生率 ACC/AHA Guidelines for Revascularization with ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patients with Stable Angina PCI and CABG in Patients with Stable Angina ( (class Iclass I) ) 1. CABG for patients with significant 1. CABG for patients with significant left main coronaryleft main coronary disease (disease (A A) ) 2. CABG for patients with 2. CABG for patients with triple-vessel diseasetriple-vessel disease. The . The survival benefit is greater in patients with abnormal LV survival benefit is greater in patients with abnormal LV function (ejection fraction 0.50)(function (ejection fraction 0.50)(A A) ) 3. CABG for patients with 3. CABG for patients with double-vessel disease with double-vessel disease with significant proximal LADsignificant proximal LAD CAD and either abnormal LV CAD and either abnormal LV function (ejection fraction less than 50%) or function (ejection fraction less than 50%) or demonstrable ischemia on noninvasive testing (demonstrable ischemia on noninvasive testing (A A) ) 4. PCI for patients with double-or triple-vessel disease 4. PCI for patients with double-or triple-vessel disease with significant proximal LAD CAD, who have anatomy with significant proximal LAD CAD, who have anatomy suitable for catheter-based therapy and normal LV suitable for catheter-based therapy and normal LV function and who do not have treated diabetes (function and who do not have treated diabetes (B B) ) ACC/AHA Guidelines for Revascularization with ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patients with Stable AnginaPCI and CABG in Patients with Stable Angina ( (class Iclass I) ) 5. PCI or CABG for patients with single- or double-vessel CAD 5. PCI or CABG for patients with single- or double-vessel CAD without significant proximal LAD CAD but with a large area of without significant proximal LAD CAD but with a large area of viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing ( (B B) ) 6. CABG for patients