医药卫生全胃肠外营养课件

完 全 胃 肠肠 外 营营 养 二病区 郑华 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞 决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品. 1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养 孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 一.概况 全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美 国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营 养（TEN） 其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。 通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的 营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输 给，故又称静脉营养。使病人在不进食的状况下可 以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼 儿可以继续生长和发育。 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又 不加重器官的负荷与代谢紊乱 原则： 支持的营养物质由氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量 元素、电解质和水混合组成； 减少葡萄糖负荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给； 每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）； 液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值 二 目的和原则 适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食 的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠 梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等 相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍 、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。 三 临床应用 四.每日所需热量的计算 一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公 式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又称基础代谢率（ basal metabolic rate，BMR），所得为千卡 ，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。 男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A 式中H为身高（cm），W为体重（kg），A 为年龄（岁） 按HB公式计算所得BEE是指人体处于 安静状态，不受活动、环境温度、食物 及精神等因素影响时的能量代谢率，与 临床不同状态下病人的能量代谢消耗值 相差极大。如：在长期禁食状态下能量 消耗将减少10%15%，而当存在发热 、应激、活动等因素时，能量消耗将增 加，称之为实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE）。 实际能量消耗的计算： AEE=BMRAFIFTF AF（activity factor）为活动因素：完全 卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常 活动为1.3。 IF（injury factor）为手术创伤、感染因 素：根据手术创伤和感染程度不同，系 数各异，如中等手术为1.1，败血症为 1.3，腹膜炎为1.4等。 TF（thermal factor）为发热因素：在 以正常体温系数为1.0的基础上，体温 每升高1 ，系数增加0.1。 每日所需能量的粗略估算： 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg） 安静基础值： 2530kcal/kg（105 126kJ/kg） 轻活动： 3040kcal/kg（126 168kJ/kg） 发热或中等活动： 3545kcal/kg（146 188kJ/kg） 五 肠外营养成分 Text Text Text Text 碳水化合物 脂肪乳剂 复方氨基酸注射液 电解质 维生素 微量元素 水 碳水化合物 碳水化合物 碳水化合物 是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能 量。 可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖 类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。 机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g ，但实际用量每天以300400g为宜，占总热量的50% 葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功 能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰 岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN 支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为810 g糖加1 unit胰 岛素。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡 萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细 胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压 达2800 mOsm/L）。 脂肪 其营养价值主要是供能，提供必需脂肪酸占 总热量30-50% 。临床输注安全，一般用量为 每天12 g/kg。 输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大， 产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等渗 ，对血管内无损伤，可供周围静脉输注； 促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂 肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体 利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加 肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的 节氮效果。 氨基酸 氮源（合成蛋白质）11.5g/Kg 疗效与其组成成分的多少不一定成正比 。临床应根据病人的营养状况和具体病 情来选择合理的商品氨基酸。 谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的 一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充 ，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病 人。 维生素 维持机体正常生理功能所不可缺少的营 养素，能调节物质的新陈代谢 。 维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水 溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、 泛酸、叶酸等)两大类型。 维生素 （单位） 联合国 RDA （美国） 美国 医学会 脂溶维生 素注射液 水溶维生素注射液 A（IU）25004000500033000.99mg D（IU）1002003002005g C（mg）3045100100 E（IU）1215109.1mg B1（mg）1.01.41.01.533 B2（mg）1.32.01.11.83.63.6 B6（mg）1.62.04.04.0 烟酸（mg）15.823.8204040 泛酸（mg）5101515 叶酸（g）200400400400 B12（g）2.0355 生物素（g ） 1503006060 其他成分 K1，大豆 油，卵磷 脂，甘油 甘氨酸，乙二酸四 乙酸二钠，对羟基 苯甲酸甲脂 成人每日维生素建议用量及常用临床制剂 微量元素 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量 存在而带入体内，对接受全肠外营养4 周以上的病人必须供给微量元素。 虽 然人体对微量元素的需要量极少，但它 们具有重要的特殊功能，应予补充。最 常用的复方微量元素制剂是安达美 (Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、 铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需 要量。 微量元素 铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg 安 达 美 成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿） 氯化铬(CrCl3 6H2O) 53.3g 氯化铜(CuCl2 2H2O) 3.4mg 氯化铁(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化锰(MnCl24H2O) 0.99mg 钼酸钠(Na2MoO42H2O) 48.5g 亚硒酸钠(Na2SeO3 5H2O) 105g 氯化锌(ZnCl2) 13.6mg 碘化钾(KI) 166g 氟化钠(NaF) 2.1mg 电解质 电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸 碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静 脉基本用量为钠1.01.4mmol/kg、钾 0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙 0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3 1.9mmol/kg。 水 水是人体的重要组成部分，占总体重的 60%，维持机体内环境的稳定和正常代 谢，人体只能忍受短时间的失水状态， 缺水34天就会出现严重脱水，当脱水 量超过体内总水分量的40%时就不能维 持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人 30-40ml /kg.d。 六 配制程序 TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定 的混合顺序进行将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛 素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。将磷制剂加入另一瓶氨 基酸或葡萄糖液。脂溶性维生素加入脂肪乳剂。将含有各 种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中; 最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。充袋 完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开， 把连接输液袋的管口封闭。 七 注意事项 电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪 乳剂中。 TPN的最终pH应控制在56之间，在此pH范围内 TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际 的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。 不宜在AIO中加入其它药物，除非已有资料报道或验 证过。 注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时 置于4保存。 （一）、周围静脉（一）、周围静脉 简便简便 安全安全 静脉炎静脉炎 反复穿刺反复穿刺 流量小流量小 八 肠外营养途径的选择 （二）（二）经周围静脉中心静脉插管经周围静脉中心静脉插管（PICCPICC） 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液 泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位 八 肠外营养途径的选择 （三）中心静脉（三）中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦。 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症 八 肠外营养途径的选择 九 TPN的给药方法 全合一输入法 “”型三通 管输入法 普通输液法 导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪 酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡