病案讨论 ppt课件

病案讨论 CASE DISCUSSION 病史汇报 n任明中，男，61岁 n因“摔跌伤致意识不清4+小时”入院 病史汇报 n患者因不慎摔跌倒入院，受伤当时神志 清楚，诉头痛，持续性，程度较剧烈， 伴有呕吐数次，此后病情逐渐加重，反 应变差，大声呼唤或者疼痛刺激有发声 ，无气促、呼吸困难，无肢体抽搐，无 大小便失禁，被急诊送至我院。 n追问病史:患者入院前有呕咖啡色样胃内 容物 病史汇报 n既往有高血压病史 n糖尿病病史2年，有糖尿病足病史 n曾因“心功能不全 慢性肾功能不全”住 院治疗，好转出院。 n不规律服用降糖、降压药，血压、血糖 控制不良 体格检查 n体温36.8 脉搏96次/分 呼吸18次/分 血压 169/78mmHg n神志昏睡-浅昏迷，GCS=1+2+5=8分 n瞳孔等大等圆，约2MM，对光反射迟钝。 n右下肺呼吸音稍低，啰音不明显， n腹壁反射、腱反射正常，巴彬斯基征阳性、 脑膜刺激征阴性。四肢肌力无法检查 辅助检查 n急诊查头颅CT检查提示：右侧额颞叶斑片状混 杂密度影，左额颞顶小斑片状高密度影，右侧 脑室受压，右额部薄层硬膜下血肿，左枕骨线 样骨折。 n急诊胸部CT提示：肺部感染及双侧胸腔积液. 入院诊断： n一.重型颅脑损伤：1.右侧额颞叶脑挫裂伤；2.左额颞 顶脑挫裂伤；3.右额部硬膜下血肿；4.左枕骨骨折； n二.肺部感染； n三.肋骨骨折； n四.高血压病3级极高危组； n五.糖尿病 糖尿病足； n六.慢性肾功不全； n七.心功能不全。 AssistantExamination： n血常规：白细胞计数:13.61109/L;中性 粒细胞百分率:90.80%;红细胞计数 :2.791012/L;血红蛋白:79.00g/l;肾功 ：尿素（酶法）:8.60mmol/L;肌酐（酶法 ）:107umol/L; n肝功、电解质未见确切异常。 n：0.69ng/ml n糖化血红蛋白：6.6% 痰培养： 诊疗经过： n入我院神经外科后完善相关辅助检查， 考虑目前无开颅手术指征，予对症支持 治疗，入院后8小时左右出现血氧饱和度 下降，双侧瞳孔等大，对光反射极弱， 麻醉科会诊气管插管，后行头颅胸部CT 检查，并在检查结束后送至治疗 。 诊疗经过： n转入后予以呼吸机辅助呼吸，抗感染、 镇静、镇痛、止血、脱水降颅内压、营 养脑神经、维持电解质及内环境稳定对 症等支持治疗。 n患者住院时间长于2015-12-29行气管切 开，期间间断试停呼吸机均失败。期间 患者管喂后返流频繁，予以促胃肠蠕动 、安置鼻肠管等治疗。 病情变化： n经过治疗后：患者意识恢复良好，可遵嘱简单 活动，肌力差。但患者仍反复反流。患者病情 明显好转，经神经外科及我可综合评估后于1 月23日转回神经外科治疗。 病情变化： n2月2日出现呕吐咖啡色胃内容物，反流 误吸，血氧饱和度不能维持，经过抢救 后转入我科继续抢救治疗。 诊疗经过 n患者再次收入我科后，反复试停呼吸机 失败，反复痰培养提示：肺炎克雷伯菌 。尿培养查见光滑假丝酵母菌，真菌感 染，深静脉置管出培养：白假丝酵母菌 +;查PCT：3.0ng/ml，予以抗真菌治 疗，患者神志逐渐下降，肝肾肺功能逐 渐衰竭、血压不能维持，予4月3日呼吸 心跳骤停，抢救无效死亡。 期间问题 n住院期间，患者病情一度好转，意识清 醒，但患者处于气管切开状态，医护人 员及家属不能与之密切沟通，患者情绪 烦躁，长期镇静患者易出现药物耐受。 n住院期间，患者反复出现反流，安置鼻 胃、鼻肠管效果均差。 期间问题 n患者病情一度好转，但一直不能脱离呼 吸机感染控制难度大，反复感染，抗生 素选择愈发高级。肝肾肺功能日益受损 。最终死亡。 患者病程中使用镇静、镇痛药情况： 镇静药物使用情况对比 药品计量患者使用药物情况 丙泊酚(0.8-1.6)mg/kg*h患者早期小剂量时能安静入睡 ，但随时间延长，患者镇静效 果差，药物剂量不断增大 咪达唑仑(0.05-0.16)mg/kg*h患者早期小剂量时能安静入睡 ，但随时间延长，患者镇静效 果差，药物剂量不断增大 丙泊酚+咪 达唑仑 丙泊酚(1-4)mg/kg*h 咪达唑仑(0.05- 0.08)mg/kg*h 随住院时间延长需二联镇静药 物使用达到满意镇静效果，但 剂量随时间推移增大 右美托咪定(0.5-0.7)ug/kg*h单纯使用患者镇静效果满意， 且可随时唤醒 镇静药物使用情况对比 药物镇静效果苏醒情况镇静可否唤 醒 是否联合使 用镇痛药物 丙泊酚效果好，有 药物耐受性 脂溶性，有蓄 积 否有 咪达唑仑效果好，有 药物耐受性 有否有 右美托咪定药物耐受性 好 患者意识恢复 良好 是无 总结 n患者在使用镇静药物过程中，丙泊酚、