疼痛诊疗温州医学院 李军课件

第十五章 疼痛诊疗 李 军 温州医学院附二医 麻醉科 疼痛：临床常见症状 患者就诊的主要主诉之一，占门诊10 传统观点：“忍痛”是美德 无知愚昧的象征 疼痛诊疗学： 现代麻醉学的重要组成部分 消除疼痛是基本的人权！ Pain relief is a basic human right！ 疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign ! “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC 63:1979-84. Fields HL, Martin JB. In: Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-58. 术后疼痛的演变：恶性循环 手术 急性疼痛 慢性疼痛 行为变化 神经学改变 Neuronal changes 脊髓兴奋性增高 Spinal cord hyperexcitability 上扬 一、术后疼痛对机体的影响 (一) 对心血管系统的影响 交感神经和肾上腺髓质 儿茶酚胺 HR 心肌耗氧 外周阻力 BP 心动过速 心律失常 肾上腺皮质 醛固酮和皮质醇 下丘脑释放 抗利尿激素 肾素-血管紧张素系统激活 水钠 潴留 血管收缩 （二）对呼吸系统的影响 肌张力 肺顺应性 肺不张 通气功能 缺氧 CO2蓄积 功能残气量 呼吸作功 呼衰 水钠潴留 肺间质体液 通气血流比 失常 (三)对胃肠道和泌尿系统的影响 胃肠道功能（-） 术后胃肠绞痛， 腹胀、恶心、呕吐 膀胱平滑肌张力 术后尿潴留 括约肌张力 (四) 对内分泌功能的影响 分解代谢激素 糖原分解 胰岛素 血糖 蛋白质、脂质分解 疼痛儿茶酚胺释放疼痛 (六)对免疫功能的影响 疼痛应激反应：抑制免疫系统 (七)对凝血功能的影响 疼痛应激反应：高凝状态 (八)对中枢神经系统的影响 兴奋或抑制 疼痛的后果 Sinatra R: 环氧化酶2抑制剂在急性疼痛处理过程中的作用。J Pain and Symptom Management, 24, 1S, Jul 2002, S18-S27 心动过速 O2 消耗 心肌缺血 交感神经活动 疼痛失眠 焦急 感染 肺膨胀不全 高碳酸血症 肺功能抑制 病人情绪低落 组织缺氧 区域血流慢性痛 呼吸抑制 心脏负荷加重 外周血管收缩 二、术后镇痛的意义 减轻患者术后痛苦，有利于预防和减少 围术期并发症 减少儿茶酚胺和其它应激性激素的释放 减少心肌作功和氧耗量 减少自主呼吸的作功，减少呼吸系统的并发症 避免术后高凝，减少血栓性疾病产生 改善消化系统，促进胃肠功能恢复 减轻免疫功能抑制，有利于机体恢复和抗感染 改善脏器、肢体血流灌注等等 术后镇痛的原则 v1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术 并发症引起的疼痛反应 v2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对 生理影响小、简便易行等多种因素 v3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有 效的镇痛药水平、保持镇痛效果 v4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时 评估和调整镇痛方案，注意个体差异 （二）术后镇痛的方法 1、口服给药 2、肌肉注射 3、静脉注射 4、硬膜外腔注药镇痛 5、其他 口服给药 v阿片类药物、NSAIDs等生物利用度高的药物 v术后宜于口服的病人 v临床应用较少 疾病本身、手术创伤和麻醉等可抑制胃肠蠕动 口服药物吸收延迟，起效慢，效果差 轻度疼痛、恢复后期可考虑 肌肉注射曾经的“经典” v常用哌替啶、曲马朵、盐酸丁丙喏啡等 v目前临床应用较广泛 v缺陷较多 效应取决于药物的脂溶性和注射部位血流情况 血药浓度波动很大，易导致镇痛不全或并发症发 生 现代医学已不提倡 静脉注射 v吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮等 v避免了肌注的吸收问题 单次静注起效最迅速有效，但血药浓度很快下降 ，作用时间短，需反复给药 连续静注可减少药物浓度的波动，对缓解术后疼 痛效果确切 可能发生药物蓄积导致呼吸抑制等严重并发症 多数医院不常规应用 硬膜外腔注药镇痛 v常用吗啡、芬太尼等阿片类药物或非阿片类 药物氯胺酮、曲马朵等 v镇痛药可单独应用，也可与低浓度长效局麻 药复合，效果更好 v镇痛效果确切，用药量小，可控性强，病人 保持较好的自主活动能力，副作用小 v麻醉中需留置硬膜外导管注药镇痛 v正在接受抗凝治疗的病人应十分慎重 病人自控镇痛 （patient controlled analgesia，PCA） v通过一特殊的注射泵， 允许病人自行给药的一种 疼痛治疗方式 v克服了传统方法镇痛效 果不稳定、不持续、不及 时、需依赖医护人员的处 方和给药等缺点 v已成为术后镇痛的主要 方法及发展趋势 PCA v技术参数 负荷剂量（loading dose）：迅速达到镇痛所需 血药浓度，使病人迅速达到无痛状态 单次给药剂量（bolus）： 每次按压 PCA 泵所给 的镇痛药剂量 锁定时间（lockout time）：PCA 装置对病人再 次给药的指令不作反应，自我保护措施 连续背景输注给药 ：减少病人的 PCA 给药次数 ，减少镇痛药的血药浓度的波动，从而增强镇痛 效果 PCA 分类 v静脉 PCA（PCIA） v硬膜外 PCA（PCEA） v皮下 PCA（PCSA） v外周神经阻滞 PCA（PCNA）等 PCA 临床应用范围 v术后急性疼痛的治疗 v分娩镇痛治疗 v烧伤和创伤疼痛治疗 v神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、灼 痛等 v内科疼痛患者的治疗 v癌性疼痛的治疗等 第三节 分娩镇痛 分娩镇痛(analgesia in labor)的特点在于孕 妇生理上具有一系列变化，机体各器官系统 均发生了相应的改变 镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响 镇痛方法不能影响正常的产程 保证母子的安全 产程 v第一产程： 从出现规律子宫收缩至宫口开全 疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张 T10L1脊髓 v第二产程 从宫口开全至胎儿娩出 疼痛源于会阴牵张 L2S4脊髓 v第三产程 从胎儿娩出至胎盘娩出 一般无疼痛感 一、分娩过程及分娩疼痛原因 与分娩疼痛有关的神经分布 分娩疼痛的原因 第二产程中的分娩疼痛第二产程中的分娩疼痛 第一产程过程中的分娩疼痛第一产程过程中的分娩疼痛 二、分娩疼痛对机体的影响 呼吸增快 心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损 三、分娩镇痛方法 理想的分娩镇痛方法 对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整 个产程镇痛的需求 避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇 运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 最常用的方法：椎管内注药镇痛 椎管内给药的适应证和禁忌证 适应证：主要用于第一产程、第二产程的分 娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛 产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者 宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者 痛阈较低的初产妇 有胎儿窘迫的产妇 禁忌证 原发性或继发性子宫收缩无力者 产程进展缓慢者 失血较多，循环功能不稳定者 妊娠高血压综合征已用过大剂量镇 痛、镇静药者 连续硬膜外镇痛(CEA) 局麻药为0.06250.125 布比卡因或 0.1%0.2%罗哌卡因 加：适量芬太尼、舒芬太尼 病人自控硬膜外镇痛(PCEA） 产妇自行给药，用药量大，部分研究认 为，有效，有争论 腰麻-硬膜外联合阻滞 (CSEA) 主要优点：蛛网膜下隙注药镇痛起效快， 用药量少，运动阻滞较轻 硬膜外给药可产生较长时间镇痛 可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural analgesia) 优点：缩短产程，自然分娩率高 吸入性麻醉镇痛 氧化亚氮(笑气) 挥发性麻醉药 第四节 慢性疼痛的治疗 一、慢性疼痛的概念 （chronic pain） 一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛 持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓 解后间隔数月或数年复发或反复发作者成 为慢性疼痛 二、慢性疼痛的治疗原则和常 用治疗方法 （一）慢性疼痛的治疗原则 1. 明确诊断，查明疼痛的病因和部位 2. 进行疼痛评估 3. 采取综合治疗措施 4. 选择最安全、疗效好、副作用少的方法 5. 合理用药 （二）慢性疼痛的治疗方法 1. 全身药物治疗全身性药物治疗可经口服 、肌肉、静脉给药 2. 神经阻滞疗法根据疼痛部位和病变部位 选择不同的神经阻滞方法 3. 物理疗法 4. 其他疗法：按摩、推拿疗法、针灸疗法 、小针刀疗法、心理治疗等 常见的慢性疼痛性疾病 分类 常见病 头面部痛 偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、 三叉神经痛、舌咽神经痛等 颈肩及上肢痛 颈椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、 股二头肌腱桡骨滑囊炎、腕管综合征等 胸背部痛 肋间神经痛、肋软骨炎、胸背肌筋膜疼痛综合征等 腰背痛 腰椎间盘突出症、第 3 腰椎横突综合征、梨状肌综合征等 下肢痛 股外侧皮神经痛、股骨头缺血性坏死、 骨性膝关节炎、跟痛症等 全身性疾病 类风湿性关节炎、风湿性肌痛、强直性脊柱炎、 骨质疏松症、带状疱疹后神经痛、 肌筋膜疼痛 综合征、中枢性疼痛综合征等 第五节 癌痛的治疗 癌痛(cancer pain) 中期癌症患者50有疼痛 晚期癌症病人有疼痛者可高达70以上 30%患者痛不欲生 国内外现状：50%以上未得到满意的治疗 一、癌痛产生的原因 （一）直接由肿瘤引起的疼痛，约70% （二）与癌症有关的的疼痛综合征，10% （三）诊断或治疗过程引起的疼痛，约占20% （四）非肿瘤性疾病引起的疼痛 二、癌痛的评估 癌症疼痛的临床综和评价癌症疼痛的临床综和评价 v临床评分： 轻、中、重 VAS评分等疼痛评价方法 v癌痛对机体和社会的影响： 对病人心理的影响 对机体的影响 对家庭和社会的影响 三、癌痛的治疗 （一）抗肿瘤治疗 （二）抗感染治疗 （三）药物治疗 （四）神经阻滞或化学毁损疗法 药物治疗癌痛的基本原则 （1）尽可能采用口服给药 （2）按阶梯给药 （3）根据药物的作用时间，固定给药时间间隔 （4）个体化选择药物，个体化滴定药物剂量 （5）配合使用辅助药物 “三阶梯三阶梯”用药原则用药原则 v阶梯给药 v无创给药 v按时给药 v用药个体化 v辅助用药 “三阶梯三阶梯”止痛模式止痛模式 疼痛评估疼痛评估 给药原则给药原则 重 中 轻 重 中 轻 弱阿片类止痛药 非阿片类止痛药 辅助用药 强阿片类止痛药 非阿片类止痛药 辅助药 非阿片类止痛药 辅助用药 疼痛评估疼痛评估 给药原则给药原则 阶梯给药 无创给药 按时给药 正确给药 （个体化） 辅助给药 PainPain freefree is the basis of is the basis of enjoyable life!enjoya