周围神经病损的康复课件_5

周围神经病损的康复 昆医附医院院康复医学科 杨一帆 概述 周围神经由神经节、神 经丛、神经干、神经末 梢组成 分为脊神经、脑神经、 内脏神经 多为混合性神经，含有 感觉纤维、运动纤维及 自主神经纤维 周围神经的微细结构 神经外膜 神经内膜 神经束膜间外膜 轴突 施万氏细胞 有髓纤维 少突 胶质 细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 无髓纤维 脱髓鞘改变 轴突传递系统 周围神经轴突分类 轴突传导速度 m/s 直径 um 传出纤维 类别 支配 传入纤维 类别 支配 大有髓纤维 中 小 无髓鞘 7-130 2-10 12-45 4-25 0.2-2.0 7-22 2-15 2-10 1-5 0.2-0.5 A梭外肌 A梭内肌 B突触前自主 C突触后自主 ab肌梭高尔基腱器 触觉和压觉感受器 A疼痛温度内脏感受器 C疼痛温度内脏感受器 周围神经抗张力特点 臂丛（肩内收、外展）：15.3mm 正中神经和尺神经:肘关节屈伸:9.8mm尺 /7.3mm正中;腕管近端13.8/14.5mm;腕管远端 6.5/6.8mm 手指神经:指骨近端3.1/3.6mm 抵抗缓慢牵张 神经外膜抗压力特点 阻断快速轴突传递 20mmHg: 8hours 30mmHg: 2hours 50mmHg: reversible within 24hours 神经受压后组织变化 压力 血管渗透 性增加 水肿 神经纤维功能障碍 纤维变形 局部缺血 神经内液 压力增加 成纤维细胞入侵 瘢痕形成 神经滑 动受阻慢性组织 刺激作用 微环境改变 纤维变形 退行性变 急性期反应 慢性期反应 周围神经病损分类 周围神经损伤:由于周 围神经丛、神经干或其 分支受外力作用而发生 的损伤，如挤压伤、牵 拉伤、撕裂伤、切割伤 、火器伤、医源性损伤 等 神经病是指周围神经的 某些部位由于炎症、中 毒、缺血、营养缺乏 vitB12、代谢障碍、酒 精等引起的病变 1.牵拉损伤。如产伤等引起 的臂丛损伤 。 2.切割伤。如刀割伤、电 锯伤、玻璃割伤等。 3.压迫性损伤。如骨折脱 位等造成的神经受压。 4.火器伤。如枪弹伤 和弹 片伤。 5.缺血性损伤。肢体缺血 挛缩，神经亦受损。 6.电烧伤 及放射性烧伤。 7.药物注射性损伤及其他 医源性损伤。 周围神经损伤病理变化 Waller变性是指神经 纤维被切断后轴索与 神经元胞体断离，其 远端和部分近端的轴 索及所属髓鞘发生变 性、崩解和被吞噬细 胞吞噬的过程。 巨噬细胞清除碎屑 星形胶质细胞增生 肥大 胶质瘢痕形成阻碍 轴突生长 周围神经损伤分类 神经失用：神经轴突和神经膜均完整，传导 功能暂时丧失 神经轴突断裂：神经外膜、神经束膜、神经 内膜和施旺氏细胞完整，神经轴突部分或完 全断裂，出现Wallerian变性，运动和感觉功 能部分或完全丧失 神经断裂：神经的连续性中断，导致运动和 感觉功能完全丧失 Sunderland3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而 神经束膜保存，轴芽生长后可能进入本神经束内邻 近完好的神经内膜空管内并可达到其他的终末器官 而形成乱支配，结果产生联带运动 Sunderland4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束 膜均受损，而神经外膜保存，再生轴芽可以进入本 神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接 Sunderland5级损伤是轴索与所有支持组织均受损 ，无法自行恢复，多需手术或神经移植 周围神经损伤预后 神经失用多由挤压或药物损害引起，一般可 在6个月内完全恢复 神经轴突断裂多为挤压或牵拉伤所致，可自 行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生， 再生速度约为1-2mm/d 神经断裂多为严重拉伤或切割伤所致，必须 手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完 全 周围神经再生 包括再生轴突的出芽、 生长和延伸，与靶细胞 重建轴突联系实现再支 配 周围神经的神经膜细胞 及其分泌的层粘蛋白、 纤粘蛋白等细胞外基质 对再生轴突有导向作用 ，加上血源性巨噬细胞 、单核细胞对溃变的细 胞残渣的清除，因此再 生轴突可以抵达并支配 其靶细胞，实现功能修 复 施万细胞分泌NGF 主要临床表现 运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉 萎缩 感觉障碍：感觉减退或消失、感觉过敏，主 观有麻木感，自发疼痛等 反射障碍：腱反射减弱或消失 自主神经功能障碍：皮肤发红或紫绀；皮温 低，无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙变 脆等 常见周围神经病损 臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤 、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损 伤、胫神经损伤等 腕管综合征、糖尿病性周围神经病、三叉神 经痛、特发性面神经麻痹（Bell麻痹）、肋间 神经痛、坐骨神经痛等 运动功能评定 肌力评定 ROM测定 肢体周径测量 运动功能恢复评定表 恢复等级评定标准 0级（M0） 1级（M1） 2级（M2） 3级（M3） 4级（M4） 5级（M5） 肌肉无收缩 近端肌肉可见收缩 近、远端肌肉均可见收缩 所有重要肌肉能抗阻力收缩 能进行所有运动，包括独立或协同的运动 完全正常 感觉功能恢复评定表 恢复等级评定标准 0级（S0） 1级（S1） 2级（S2） 3级（S3） 4级（S3+） 5级（S4） 感觉无恢复 支配区皮肤深感觉恢复 支配区浅感觉和触觉部分恢复 皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失 感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复 反射检查 肱二头肌、肱 三头肌、桡骨 骨膜、膝、踝 反射等 自主神经功能检查 发汗试验 茚三酮指印试验：将患指或趾在干净纸上按一指印 （也可在热饮发汗后再按），用铅笔画出手指或足 趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可 在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定可长 期保存。因汗液中含有多种氨基酸遇茚三酮后变成 紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。 碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹 一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病 人出汗，出汗后变为蓝色 ADL评定 Barthel指数 Functional independent measurement功能 独立性量表 直流感应电测定 用直流电与感应电分 别刺激神经肌肉，根 据刺激阈值的改变和 肌肉收缩反应的特点 ，来判断神经肌肉的 功能状态。此法所需 设备简单，操作较容 易。 检查方法 应用一般直流感应电治疗机，一个手柄带有指按 开关的点状(直径1cm左右)刺激器和一块面积约 80cm/2的板状辅极即可进行。先用感应电，后用断续 直流电分别刺激神经及肌肉，方法是将点状刺激器置 于神经及肌肉的运动点上，连接阴极，辅极放置在肩 背(检查上肢时)或腰背(检查下肢时)部，连接阳极，缓 慢地增加电流，找出电流引起该神经支配肌肉产生最 弱收缩时的电流强度(基强度)；同时观察肌肉收缩反应 的特征。直流电检查时，最后将点状刺激器改接阳极 ，找出基强度，对预定要检查的神经及肌肉逐一进行 ，并随即作记录。检查时患者一般采用卧位，被检查 的肌肉要完全松弛。先检查健侧，后检查患侧。 肌肉运动点 运动点就是当电流刺激肌肉或支配该肌肉的神经时，最 易引起兴奋的部位。运动点可分为神经运动点和肌肉运 动点。正常肌肉的运动点常为近肌腹区运动神经进入肌 肉的接点部位。神经运动点为神经的解剖部位最表浅而 接近皮肤处。一条较长的神经可以有几个运动点。 寻出运动点是电诊断的基本要求，以下各图表明各主要 运动点的位置，参照这些图易于找到需要的运动点。但 人体解剖部位各有差异，所以一般要先用感应电来刺激 寻找，刺激电极在一定范围内慢慢移动并仔细观察，反 应最强处则为运动点。 生理基础 正常神经肌肉都有兴奋性，运动神经受电刺激时可 以产生兴奋，兴奋向远端传导引起肌肉收缩。神经 受损时兴奋性减弱以至消失。 正常时神经兴奋性高于肌肉兴奋性，故刺激肌肉时 获得的仍然是神经兴奋阈，当神经受损而兴奋性减 退时肌肉的兴奋性才有可能显示 神经损伤持久不恢复时肌肉本身的兴奋性也下降而 兴奋阈上升，最终兴奋性消失 结果判定 结果分类 神 感应电兴奋阈 经 直流电兴奋阈 肌 感应电兴奋阈 肉 直流电兴奋阈 肌肉收缩速度 绝对变 性反应 完全变性反应 部分变性反应 无变性反应 消失 消失 消失 升高 正常 消失 消失 升高 正常 正常 消失 消失 升高 升高 正常 消失 升高 升高或正常 降低 正常 无 慢 慢 正常 正常 绝对变性反应：肌肉对直流电刺激无反应，神经也无反应。病理 基础是神经完全变性，肌肉已完全纤维化 完全变性反应：神经对直流电刺激无反应，对感应电刺激也无反 应，神经支配是某一肌肉的全部轴索完全变性、断离，或严重受 压 部分变性反应：神经对感应电刺激无反应或兴奋阈增高，但对直 流电刺激有反应，不论其阈值高低。病理基础是支配该肌神经的 的轴索受损，此多见于神经病；也可能是神经干的某一束完全受 损，这时对于神经干来说是部分变性反应，对于该束来说是完全 变性反应，此种情况常见于神经外伤，对于手术的选择有重要意 义 无变性反应：诊断要点是神经肌肉对感应电和直流电刺激的反应 正常而兴奋阈略有变化，但临床表现为瘫痪，这可能为：神经失 用症；上运动神经元损害；癔症；诈病；肌病 临床应用 损害程度的判定：在支配该肌的50%以上的神经纤维受损时，或 者临床检查肌力在3级以下时才有异常反应，故早期检出神经异 常的灵敏度不如肌电图检查 康复程度的判断：反映神经恢复的时间较临床观察早，对于判定 整条肌肉的神经支配恢复的比率比较准确，有定量判断的价值 损害部位的判断：根据出现或不出现变性反应的肌肉分布，可以 推测损害的节段。上运动神经元损害和肌肉损害时此项检查均无 变性反应 预后的判断：绝对变性反应没有恢复的可能，只能以手术或康复 工程解决功能问题；神经疾病致完全变性反应者可能得到满意的 恢复，具体情况取决于病因和治疗，外伤所致完全变性反应者自 发恢复的可能性甚小，恢复程度也有限，故一般宜行手术治疗； 部分变性反应者的预后原则上同完全变性反应，但自发恢复的可 能性大些，恢复程度好些，故仅在必要时手术治疗，由具体病因 、病程、病况而定；神经失用者一般可能自行恢复 强度-时间曲线检查 检查方法 根据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动 点上，从最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉 反应，求取阈反应的刺激电流强度，记录在坐标纸 上，然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈 强度-时间曲线只检查肌肉而不检查神经，只检查患 侧而不检查健侧，这是有别于直流-感应电检查之处 临床应用 损伤程度的判断：较直流感应电敏感，在支配肌肉的 神经纤维有10%-30%变性时即可检出异常 恢复程度的判断：神经恢复时弯折的位置左移，原先 呈失神经支配曲线的，如果出现下列变化，说明神经 在逐渐恢复:1.出现扭结，或扭结逐渐明显变宽；2.曲 线的坡度下降；3.曲线向左延伸。 对康复治疗指导意义：可以初步确定手术治疗或保守 治疗 与EMG比较：EMG灵敏度高，可用于早期诊断；定性 好能够鉴别肌原性与神经源性损害，但是整体功能的 诊断能力差。强度时间曲线整体功能的诊断能力强 肌电图检查 对周围神经病损有重要的评定价值，可判断 失神经的范围与程度以及神经再生的情况 因神经损伤后的变性坏死需经过一定时间， 失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好在 伤后3周进行肌电图检查 神经传导速度测定 对周围神经病损是最为有价值，可以确定传 导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间 既可用于感觉神经，也可用于运动神经的功 能评定，以及确定受损部位 正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般 为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢 康复治疗 预防合并症 防止肢体挛缩与变形：三角巾、夹板、矫形器，温 热疗法，按摩，水中运动 治疗局部肿胀：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运 动或向心性按摩，红外线，温水浴 软化瘢痕：超声波或音频 疼痛或炎症：无热量超短波 表浅化脓性感染：紫外线 增强肌力与促进功能恢复：运动疗法、电刺激疗法 常见周围神经损伤 尺神经 臂丛内侧束发出（C8、T1 ）臂部未发分支，前臂上部 分支支配尺侧腕屈肌和指深 屈肌尺侧半，桡腕关节上方 发出手背支、浅支、深支 尺侧腕屈肌、指深屈肌和蚓 状肌尺侧半（3、4）、骨 间肌、小鱼际肌、拇收肌 尺神经损伤 最易受损伤部位在肘部 肱骨内上髁后方、尺侧 腕屈肌两起点之间或豌 豆骨外侧 爪形手 鼠标手（豌豆骨外侧） 手的感觉支早已发出， 所以手的皮肤感觉不受 影响，主要表现为骨间 肌运动障碍 桡神经 臂丛后束发出的粗大神 经，（C5-T1）在肱骨 外上髁前方分为浅、深 两终支 桡侧腕长短伸肌、尺侧 腕伸肌、指伸肌、食指 伸肌、小指伸肌、拇长 伸肌、拇短伸肌、拇长 展肌 桡神经损伤 最易损伤部位：臂中段 后部贴肱骨桡神经沟处 及穿旋后肌行于桡骨附 近 前臂伸肌瘫痪 腕下垂 正中神经 C6-T1，有分别发自臂丛内、 外侧束的内外侧两根，两根 夹持腋动脉向下呈锐角汇合 成正中神经干 桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅 屈肌、指深屈肌桡侧半、1、 2蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈 肌浅部、拇对掌肌、拇短展 肌 正中神经损伤 最易发生于前臂和腕部 前臂不能旋前，屈腕能 力减弱，拇食指不能屈 曲，拇指不能对掌 猿手 正中神经：掌心、大鱼 际、桡侧三个半指的掌 面及其中远端手指背面 皮肤 尺神经：手背尺侧半， 小指、无名指、中指尺 侧半背面皮肤，小鱼际 ，小指、无名指尺侧半 掌面皮肤 桡神经：前臂背面、手 背桡侧半、桡侧两个半 手指近端背面皮肤 臂丛神经损伤 坐骨神经损伤 康复治疗 早期 晚期 针对致病因素去 除病因，减少对 神经的损害，预 防各种合并症， 为神经再生作好 准备 促进神经再生，改 善运动功能和感觉 功能，防止肢体挛 缩畸形，改善ADL 和工作能力，提高 生活质量 早期治疗措施 受累肢体各关 节功能位的保 持 矫形器、石膏 托、毛巾卷 受累肢体各关节的主动运动和被动运动：全范围各 轴向，每天1-2次 肢体肿胀的处理：抬高患肢、弹力绷带包扎、轻柔 向心性按摩、被动活动、冰敷等 物理因子治疗：早期应用超短波、微波、红外线等 温热疗法，改善局部血液循环，促进水肿炎症的吸 收，有利于神经再生，有条件可应用水疗 受累部位的保护：戴手套、穿袜等，避免继发外伤 恢复期治疗 急性期：5-10天炎症水肿消退即进入恢复期 神经肌肉电刺激疗法：失神经支配第一个月肌肉萎缩 最快，及早进行NMES 肌力训练 ADL训练 作业治疗 感觉训练：先触觉，然后振动觉，后期进行实体觉、 形体觉等，由大物体到小物体，由简单到复杂，由粗 糙到纤细，由单一类到混合类物体 手术治疗：保守治疗无效有手术指征的周围神经损伤 患者应及时进