医学课件肾上腺皮质激素类药

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各 种类固醇的总称。 按生理作用分为三类： 盐皮质激素 第三十章 肾上腺皮质激素类药 （如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状 带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾 脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸 收和钾离子的排泄（保钠排钾），临 床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功 能减退症（艾迪生病） 糖皮质激素 （如氢化可的松和可的松） ：由束状带分泌，主要影响 糖、脂肪、蛋白质代谢，药 理剂量时作用广泛 性激素 （如去氢异雄酮和雌二醇） ：由网状带分泌。 通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。 化学结构 构效关系 （1）C3的酮基，C4-5的双键及C17的-醇羟 基是保持生理功能所必须的基团； （2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O 或-OH； （3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O 或有O与C18相联； （4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作 用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙； （5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗 炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米 松、曲安西龙。 （6） C6 , C9同时引入-F，抗炎作用和 水盐代谢作用都明显。如氟轻松。 一、分泌调节 糖皮质激素的分泌受ACTH负 反馈调节。正常人糖皮质激素的 分泌有昼夜节律性，凌晨开始上 升，上午810时氢化可的松血浓 度到高峰，然后逐渐下降。午夜 12时最低。 第一节 糖皮质激素 下丘脑-垂体前叶-肾上腺 皮质调节系统 常用药物 口服、注射：可的松、氢化可的松、 强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞 米松、倍他米松 外用：倍氯米松 、氟轻松 体内过程 口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋 白结合（其中 80%与BCG结合），肝中 浓度较高，70%经肝代 谢。 如 可的松 肝转化 氢化可的松 泼尼松 肝转化 泼尼松龙 二、生理效应 1. 糖代谢：升高血糖。 2. 蛋白质代谢: 3. 脂肪代谢：激活四肢皮下的酯酶，使 四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形 成满月脸和向心性肥胖。 糖皮质激素在维持血糖的正常水平 和肝、肌糖原含量方面起着重要作用 。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖 。 (1) 促进糖原异生；(2) 减慢G.S分 解；(3)减少机体组织对G.S的摄摄取和 利用。 促进皮肤、肌肉等蛋白质分解 、抑制其合成。超生理剂量可 导致肌肉萎缩,久用可致生长 缓慢和伤口愈合延缓等。 4水和电解质代谢： 潴钠排钾、低钙。 与噻嗪类合用 易引起低钾血症。另外，促进肾脏排 钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用 导致骨质疏松。 1. 抗炎：糖皮质激素具有很强的抗 炎作用。 特点：强大、非特异性；无抗菌、 抗病毒作用，但能抑制感染性炎症 和非感染性（如物理性、化学性、 机械性、过敏性）炎症。 三、药理作用（主要为四大抗 ） 对急性炎症早期：抑制局部血管扩张， 降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少， 白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红 、肿、热、痛等症状； 对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛 细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织 的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。 1. 抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎症介 质（ LTB4、PGE2等）的生成与释放减少； 2. 稳定溶酶体膜。减少水解酶的释放，减轻 细胞和组织的损伤性反应; 3. 收缩血管，降低毛细血管的通透性。 作用机制 GCS与靶细胞胞浆内的GCS受体（G -R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而 产生抗炎作用。对基因的作用主要在于靶基因 转录的RNA对蛋白合成的反应。 4.抑制吞噬细胞功能。 5.抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细 胞向炎症区域的聚集。 6.抑制某些细胞因子黏附分子及NO生成。 7. 诱导炎症细胞凋亡。 8. 抑制炎症后期肉芽组织的增生。抑制成 纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结 缔组织粘多糖的合成。 如白介素、肿瘤坏死 因子、巨噬细胞集落 刺激因子等， 2. 免疫抑制与抗过敏 抗免疫机制： 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆 细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应 过程。 抗过敏机制： 免疫反应可引起肥大细胞脱颗 粒而释放组胺、5-HT等，GCS可 减少过敏物的释放。 3. 抗内毒素 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和 机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤， 缓解毒血症。 注意： 不能中和、破坏内毒素； 对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清 ； 合用足量而有效的抗菌素； 4. 抗休克 机制： 是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。 降低血管对某些缩血管活性物质（AD 、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。 解除小血管痉挛，改善微循环。 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（ MDF）的形成。 5. 影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、 嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝 血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单 核细胞减少。 6允许作用（permissive action） 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接 活性，但可给其他激素发挥作用创造 有利条件。 7. 其他作用 （1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤 寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而 良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。 （2）中枢兴奋： （3）促进消化： （4）增加肾小球滤过率 【临床应用】 1. 肾上腺皮质功能不全（替代疗法）:适用于脑 垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症 (艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。 2. 严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅助治疗。 急性症状缓解后，先停用糖皮 质激素，直至感染完全控制再 停用抗生素。 注意： 细菌：必须与足量、有效 的抗菌素合用 病毒、肺结核：一般不用 ； Q 停药 前加用ACTH或采取隔日给药。 停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇 到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。 概念：指病人症状基本控制 后，突然停药或减量过快， 引起原病复发或恶化的现象 。 9. 反跳现象 禁忌症 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活 动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血 压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏 松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上 腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心 或肾功能不全。 当适应症和禁忌症同时存在时，全面分 析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急 的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用 ，待危急情况过去后，尽早停药或减量。 用法和疗程 1. 大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染 及各种休克。 2. 一般剂量长期疗法：用于肾病