第2章体液平衡失调病人的护理

LOGO 第2章 体液平衡失调病人的护理 LOGO 第2章 体液失衡病人的护理 体液与体液失衡 体液：体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有 机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人 体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态， 这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。 体液失衡：当机体受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜 炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血 症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。 科学出版社卫生职业教育出版分社 LOGO 体液失衡病人护理 科学出版社卫生职业教育出版分社 水、钠代谢失衡病人护理 1 2 酸碱代谢失衡病人的护理 3 钾代谢失衡病人的护理 LOGO 体液失衡病人护理 科学出版社卫生职业教育出版分社 熟悉 熟悉高渗性脱水、低渗性脱水、 代谢性碱中毒病人的护理评估和 护理措施。 掌握 掌握等渗性脱水、低钾血症、代 谢性酸中毒病人的护理评估和护 理措施。 熟悉 熟悉体液的含量、分布和 水、电解质、酸碱平衡及调 节。 了解 了解高钾血症、呼吸性酸、 碱中毒病人的护理评估和护 理措施。 教学目标 LOGO 体液失衡病人护理 科学出版社卫生职业教育出版分社 重点 3种类型缺水、 低钾血症、代谢性 酸中毒病人的护理 评估、常见护理诊 断及护理措施。 重点与难点 难点 正常体液代谢的调 节机制、不同类型 缺水、低钾血症和 高钾血症、酸碱平 衡失调的发病机制 LOGO 第第1 1节节 水、钠代谢失衡病人护理水、钠代谢失衡病人护理 案例4-1 郭先生，男，65岁，体重60kg，食管癌致饮食困难1月 余，主诉乏力，极度口渴，尿量少色深。体格检查意识 清楚，血压、体温均在正常范围内，眼窝凹陷明显，唇 干舌燥，皮肤弹性差。 1请对该病人做出合理的评估，列出主要护理问题。 2若给予该病人液体疗法，请计算出当日液量是多少？ 在治疗与护理过程中，应着重从哪些方面观察病人的治 疗反应？ LOGO 一、正常体液的组成和分布 男性（单位为%）女性（单位为%） 细胞内液4035 细胞外液 组织间液1515 血浆55 总量6055 LOGO 二、正常成人24小时水出入平衡情况 每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml） 饮水10001500尿10001500 食物水700粪150 内生水(代谢 水) 300无形失水 呼吸蒸发350 皮肤蒸发500 总入量20002500总出量20002500 LOGO 三、细胞内外主要离子分布情况 细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl- 、HCO3-和蛋白质。 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。 Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 K+ Mg+ HPO42- 蛋白质 正常值135150mmol/L 3.55.5mmol/L LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 第1节 水、钠代谢失衡病人护理 5.健康 教育 1.护理 评估 2.护理诊 断与医护 合作 3.护理 目标 4.护理 措施 学习过程学习过程 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估类型及原因 高渗性高渗性 缺水缺水 亦称原发性缺水。水钠同时缺失，但缺水比例多 于缺钠，细胞外液渗透压增高血清钠高于正常范 围。常由原发病引起 低渗性低渗性 缺水缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时丢 失，但缺钠比例多于缺水，细胞外液呈低渗状态 ，血清钠低于正常范围。常由消化液长期慢性丢 失或失水后处理不当而引起。 等渗性等渗性 缺水缺水 又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最常见 的类型。水和钠成比例丧失，血清钠在正常范围 内，细胞外液呈等渗状态。常由病人短时间内大 量失水所引起。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估身体状况 高渗性缺水高渗性缺水 身体状况身体状况 高热、狂躁、 抽搐、 神志不清或昏迷 尿量减少及 尿比重增高 皮肤弹性减退 粘膜干燥 眼窝内陷 口渴 LOGO 1.护理评估身体状况【高渗性缺水】 缺水程度 身体状况失水量 （约占体重的%） 轻度 一般只有缺水症状： 口渴，尿少 24 中度 除症状外，出现缺水体征：唇舌干 燥、皮肤弹性减退、眼窝内陷。尿 少、比重高。常有精神萎靡或烦躁 46 重度 除缺水症状和体征外，出现中枢神经 功能障碍（如高热、狂躁、谵妄、抽 搐、神志不清甚至昏迷）或循环功能 障碍（如血压下降甚至休克） 6 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估身体状况 低渗性缺水低渗性缺水 身体状况身体状况 血容量下降， 醛固酮和抗利尿激素 增多， 尿量减少 缺钠所致 乏力、头晕、 表情淡漠、 恶心呕吐、 腓肠肌 抽痛等较为明显 站立性昏倒、 血压下降，甚 至休克 无口渴 LOGO 1.护理评估身体状况【低渗性缺水】 缺钠程度 身体状况缺NaCl （g/kg体重） 轻度 疲乏、头晕、手足麻木，直立性晕倒 ，尿量正常或增多、尿比重低、尿Na 及CL含量下降（低渗尿)。 0.5 中度 除以上症状外，皮肤弹性减退、眼球 凹陷，食欲不振、恶心呕吐，尿量减 少但比重仍低，表情淡漠，血压不 稳、脉压缩小。 0.50.75 重度以上表现加重，尿少，发 生休克，或出现抽搐、昏 迷等。 0.751.25 LOGO 1.护理评估身体状况【等渗性缺水】 病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶 心、唇舌干燥皮肤皱缩等。 当体液在短时间内丧失量达体重的5%时， 可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳等血 容量不足的表现。 LOGO 1.护理评估心理状况 科学出版社卫生职业教育出版分社 1 1 2 2 3 3 还可伴有原发病所致的各种 不良心理反应。 由于全身不适，甚至出现中 枢神经功能障碍或循环功能 障碍。 较易引起病人及家属的恐 慌、焦虑 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估实验室检查 高渗性 缺水 血清Na 150mmol/L ， 尿比重增高 等渗性 缺水 低渗性 缺水 血清Na 150 mmol/l 失水少于缺钠 血钠135mmol/l 水和钠成比例丧失 细胞内外液失水情 况 细胞外液高渗，细胞内液丧失 为主 细胞外液低渗，细胞外液丧失 为主 细胞外液渗透压正 常 LOGO 区别高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水 病因1.水摄入不足，如食管癌晚期吞 咽受限 2.水丧失过多，如大量出汗或烧 伤 1.水摄入过多: 大汗后只补充水分 2.医源性因素 1.消化道急性失液如腹泻 2.局部大量积液，如肠梗阻后肠腔积 液 病理 生理 1.明显口渴 2.细胞内液缺水 3.尿少，尿比重高 1.口渴中枢抑制 2.细胞外液低渗水流向细胞内细胞 水肿，血容量不足加剧 3. 早期尿量正常或稍多，后期尿量减 少，尿比重低 1.一般无口渴 2.细胞外液容量迅速减少致血容量不 足 3.如不处理或处理不当，可转变为高 渗性缺水 4. 尿少，尿比重高 LOGO 高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水 身体 状况 1.轻度:口渴，失水为 2%4%。 2.中度:明显口渴+脱水貌体 征+尿少.失水为4%6%. 3.重度:症状+体征+shock或 脑功能障碍.失水为6%. 1.轻度:乏力软弱,手足麻木,不 口渴.Na+135mmol/L 2.中度:血容量减少体征,站立 性晕倒,视力模糊. Na+ 130mmol/L 3.重度: shock或昏迷,肌痉挛 性抽痛.Na+120mmol/L 上述缺水缺钠表现 兼有. LOGO 高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水 辅助 检 查 1.血象：RBC，RB， HCT 2. 血Na+ 150mmol/L 3. 尿检:尿Na+ ，尿 比重 1.血象： RBC，RB， HCT 2.血Na+135mmol/L 3. 尿检：尿Na+ ，尿比重。 1.血象： RBC，RB， HCT 2.血Na+正常。 3. 尿检:尿Na+ ，尿比重 LOGO 案例4-1护理分析 1患者郭先生食管癌饮食困难时间较长，根据其主诉及其主要临床症状 可以初步考虑该患者是因食管癌致饮水不足而引起的“中度高渗性缺水 ”。如血清Na150mmol/L，则进一步明确诊断。该患者目前最主要 的护理问题是体液不足。 2第1日补液总量=生理需要量1/2已经丧失量，60kg体重中度高渗性 缺水病人失水量约为60kg5%=3kg(3000ml水)，再加上生理需要量2000 2500ml，则大致推算出，该患者当日补液量大约为35004000ml。 在护理过程中，应着重从以下几个方面观察治疗反应：精神状态症状 好转情况；缺水征象的恢复程度；生命体征的改善情况；各项辅 助检查或监测指标是否接近正常或恢复正常。快速或大量输液时，应 注意心肺功能的监测，如病人出现循环超负荷的表现，应立即减慢或停 止输液。 LOGO 第第2 2节节 钾代谢失衡病人护理钾代谢失衡病人护理 案例4-2 患者，女性，22岁，因“肠梗阻”而行手术治疗，术后数日由于胃肠功 能尚未恢复而行持续胃肠减压，并给与静脉补液治疗。术后第6天，患 者自觉心慌，并有精神不振、全身乏力、腹胀明显等症状。实验室检查 ：血K 2.4mmol/L，血Na140mmol/L，血Cl 103mmol/L。 ECG检查：、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双向，V3 出现u波。 1请对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出当前患 者存在的最主要护理问题是什么？ 2在护理过程中，着重从哪些方面观察病人的反应？如需要静脉补钾 ，应遵循哪些原则？ LOGO 概述 钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的98分布在 细胞内，是细胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量 仅占总量的2%，但生理作用极为重要。正常血清钾浓度 为3.5mmol/L5.5mmol/L。 钾维持着细胞膜静息电位，能调节神经肌肉兴奋性(低 钾时细胞膜超极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故 二者都可表现出神经肌肉兴奋性抑制症状)，对心肌有 抑制作用。钾参与细胞的许多代谢活动，如细胞合成糖 原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原或蛋白质 分解时，钾自细胞内逸出细胞外。 LOGO 概述 钾的生理需要量23gd，主要来自食物。钾大部分经 肾(尿)排泄。由于肾对钾的调节能力较弱，故有多吃多排 ，少吃少排，不吃也排的特点。如禁食或血钾低时，每 天仍有一定量的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常 见。发生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、神 经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险，故在临床上 应重视护理观察和紧急处理。 LOGO 低钾血症病人护理 概念 血钾浓度低于3.5mmol/L时称为低钾 血症。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 低钾血症病人护理 5.健康 教育 1.护理 评估 2.护理诊 断与医护 合作 3.护理 目标 4.护理 措施 学习过程学习过程 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估健康史、原因 钾摄入 不足 病人因疾病或手术而禁饮食或严重影 响进食，静脉补钾量又不足。 钾丢失 过多 经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、腹泻 、肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化液中钾离 子大量丧失；肾排钾过多：见于长期应用利尿 剂，或急性肾衰竭多尿期以及使用肾上腺皮质激 素（醛固酮）等。 钾异常钾异常 转移转移 大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸的病 人，由于K参与糖原、蛋白质的合成而由细胞外 转入细胞内；碱中毒时，细胞内H移出起缓冲作 用，细胞外K移入细胞内与之交换。 了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素；询问 病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。 常 见 原 因 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估身体状况 腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状 心悸、心率增快、心律不齐、血压下降等 循环系统症状 反常性酸性尿 身体 状况 神经肌肉兴奋性降低 烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清 等神经系统症状。 LOGO 1.护理评估心理状况 低钾引起的全身乏力、翻身困难甚至软 瘫、心律失常等，可使病人及家属出现恐 慌、担忧。 静脉补钾受到每日总量和滴速的严格限制 ，可能导致病人及家属出现急躁的心理变 化。 LOGO 1.护理评估实验室检查 （1）化验血清钾3.5mmolL。 （2）心电图检查：可表现T波低平或倒置 ，ST段下降，QT间期延长，部分病人出 现典型U波，有诊断价值 低钾血症心电图改变 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 2.护理诊断与医护合作 与缺钾出现 软弱无力、眩晕、嗜睡有关 与肌无力、 意识恍惚有关 心律不齐、心跳骤停， 与心肌兴奋性增高有关 疲乏有受伤的 危险 潜在 并发症 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 3.护理目标 目标1目标 2目标 3 病人血清钾 浓度恢复正 常，疲乏感 消失。 防止意外 损伤发 生。 防止并 发症的 发生。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 4.护理措施 一般护理 心理护理治疗配合 病情观察 LOGO 4.护理措施一般护理 根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻 身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；加强 陪护，避免意外伤害。密切观察病人的精神状 态、生命体征、原发病状况。监测尿量、血清钾 水平及心电图的改变 LOGO 4.护理措施心理护理 加强医患沟通，疏导焦虑、恐惧的心理，鼓励病 人说出心里感受，增强战胜疾病的自信心。解释 静脉补钾的要求，帮助病人及家属克服急躁心理 ，积极配合治疗。 LOGO 4.护理措施病情观察 密切观察病人的精神状态、生命体 征、原发病状况。监测尿量、血清 钾及心电图变化。 LOGO 4.护理措施治疗配合 （1）控制病因：积极治疗原发病，如及时止吐止泻，防 止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。 鼓励进食含钾丰富的食物。 （2）合理补钾：以口服钾盐最安全，常选用氯化钾缓释 片（补达秀）。不能口服者可经静脉滴注，常选用10 氯化钾注射液。为防止高钾血症的发生，静脉补钾务必 遵循以下原则： LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 4.护理措施治疗配合 4.尿量 不过少 3.总量 不过大 2.滴速 不过快 1.浓度 不过高 静脉补钾的原则 静脉滴注的液体中，钾盐浓度不 可超过0.3%。 成人静脉滴注速度不宜超过60滴/ 分，或每小时不宜超过20mmol。 对缺钾病人，每日补氯化钾 总量不宜超过6g； 每小时尿量超过30ml，或 每日尿量超过500ml时。 LOGO 5.健康教育 1解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿 剂、胃肠减压等。 2说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服 补钾，指导病人选择含钾丰富的食物。 3长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾状况。 4指导病人平衡饮食，保证钾的摄入。 LOGO 高钾血症病人护理 概念 血钾浓度高于5.5mmol/L时称为高钾 血症。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 高钾血症病人护理 5.健康 教育 1.护理 评估 2.护理诊 断与医护 合作 3.护理 目标 4.护理 措施 学习过程学习过程 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估健康史、原因 钾摄入 过多 如静脉补钾过浓、过快或过量。 钾排出 减少 如急性肾功能衰竭，使用保钾利尿剂 或盐皮质激素分泌不足等。 钾分布钾分布 异常异常 严重组织损伤如挤压综合症、溶血等 ，使大量组织细胞破坏及酸中毒时， 细胞内钾大量逸出至细胞外液。 主要是了解病人有无钾摄入过多、排出障碍以及导致细胞内钾外移的因素；询问病 人身体一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。 常 见 原 因 LOGO 1.护理评估身体状况 科学出版社卫生职业教育出版分社 循环系统改变 可出现皮肤苍白、发凉、早期血 压升高，晚期血压下降。心率缓 慢和心律不齐，甚至发生舒张期 心脏骤停。 高血钾病人细胞外钾内移，细胞 内H外移，导致酸中毒。 神经、肌肉功能异常 手足麻木，肌肉无力，远端肢体感 觉异常，可伴有轻微的肌震颤，严 重者出现软瘫，呼吸困难，腱反射 消失。中枢神经系统出现烦躁不安 ，多有神志淡漠或恍惚。 消化系统改变 可出现腹痛、腹泻等变化。 身体 状况 高钾血症对神经、肌肉和心血管的损害较低钾血症严 重。 继发酸中毒 LOGO 1.护理评估心理状况 全身乏力、心律失常等表现可引起 病人及家属的恐慌、担忧。 LOGO 1.护理评估实验室检查 (1)化验血清钾高于5.5mmol/L。 (2)心电图检查：可见T波高而尖，QRS波群增宽，Q-T间 期延长，P-R间期延长 。 高钾血症心电图改变 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 2.护理诊断与医护合作 与高钾血症导致软弱 无力、神智淡漠有关。 与肌无力、 意识恍惚有关 疲乏有受伤的 危险 潜在 并发症 呼吸困难或窒息、 心律不齐或心脏骤停。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 3.护理目标 目标1目标 2目标 3 血清钾浓度 恢复正常， 病人生活能 够自理，活 动得到保 障。 防止意外 损伤发 生。 防止并 发症的 发生。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 4.护理措施 一般护理 心理护理治疗配合 病情观察 LOGO 4.护理措施一般护理 根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻身有困 难的病人改变体位，防止压疮形成；加强陪护，避免意 外伤害。观察病人精神状态、生命体征、原发病情状 况、监测尿量、血钾水平及心电图变化。 LOGO 4.护理措施心理护理 加强医患沟通，积极疏导病人焦虑、恐 惧的心理，鼓励病人说出心里感受，增 强战胜疾病的自信心。 LOGO 4.护理措施病情观察 重点观察病人精神状态、生命体 征、原发病状况，监测尿量、血钾 水平及心电图变化。 LOGO 4.护理措施治疗配合 （1）积极配合医生处理原发病。 （2）防治并发症：加强陪护，避免意外损伤。严密观察 呼吸、脉搏、血压、尿量，及时作血清钾测定和心电图 检查，尤其应注意有无呼吸困难或窒息、心律失常等呼 吸、循环功能障碍。 LOGO 4.护理措施治疗配合 科学出版社卫生职业教育出版分社 排钾 应用阳离子交换树脂口服或灌 肠。 最有效的方法是透析疗法。 抗钾 发生心律失常时，用10葡萄 糖酸钙或5氯化钙1020ml 加等量5葡萄糖液稀释后缓慢 静脉注射。 禁钾 停用一切含钾药物。禁食含 钾丰富的食物如豆类、奶制 品、牛奶等。 转钾 促进糖原合成 促进蛋 白质合成 碱化细胞外液 降低血清钾 浓度 LOGO 5.健康教育 1控制原发疾病，改善肾功能，预防高钾血症发生。 2保证外科病人有足够热量供给，避免体内蛋白质、糖原的 大量分解而释放钾离子。 3严重损伤者，需彻底清创，控制感染。 4大量输血时，不用久存的库血。 5对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食应限 制含钾食物或药物。 6静脉补钾务必遵守“浓度不过高、滴速不过快、总量不过 大、尿量不过少”的原则。 LOGO 第第3 3节节 酸碱失衡病人护理酸碱失衡病人护理 案例4-3 患者，男性，45岁，糖尿病史10年，昏迷状态入院。体格检查： 血压90/40mmHg，脉搏101次/min，呼吸28次/min。实验室检查： 血糖10.1mmol/L； K5.0mmol/L、Na160mmol/L、Cl 104mmol/L；血气分析：pH7.13、PaCO230mmHg、PaO274 mmHg 、HCO39.9mmol/L；尿常规：酮体（），糖（） ，酸性；脑脊液常规检查未见异常。 1请对该患者的致病因素及身体状况做出合理的评估，并指出 当前患者存在的最主要的问题是什么？ 2作为护理人员，请根据病情制定出下一步护理措施。 LOGO概述 机体的正常生理代谢需要一个酸碱适宜的体液环境，即 血浆pH保持在7.357.45。在病理情况下，体外的酸或 碱过量，超过机体对酸碱平衡的调节能力时，会导致酸 碱平衡紊乱。 为了维持酸碱平衡状态，机体主要通过血液的缓冲系 统、肺的呼吸和肾的排泄来发挥调节功能。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 机体三大酸碱调节系统 血液缓冲血液缓冲 系统系统 血液中最重要的缓冲对是HCO3/ H2CO3。 起效迅速而短暂。 肺的调节肺的调节 通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。当血 PaCO2升高(H2CO3增多)时，呼吸加深加快， CO2排出增多，血H2CO3下降；反之，血 H2CO3升高。 肾的调节肾的调节 在酸碱平衡调节中起最重要的作用。主要作用 是排酸(H)并回吸收NaHCO3。 LOGO 概述 PH、HCO3、H2CO3是反映机体酸碱平衡的三大 基本要素。 HCO3反映代谢性因素，HCO3原发性减少或增 多，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒； H2CO3反映呼吸性因素，H2CO3原发性增加或减少 ，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。 临床上也可见两种或两种以上同时存在的酸碱失衡，称 为混合性酸碱失衡。 LOGO 代谢性酸中毒病人护理 概念 代谢性酸中毒指由于代谢性因素引起体内 HCO3原发性减少，是临床上最常见的 酸碱紊乱类型。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 代谢性酸中毒病人护理 5.健康 教育 1.护理 评估 2.护理诊 断与医护 合作 3.护理 目标 4.护理 措施 学习过程学习过程 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估健康史、原因 酸性物质 产生过多 如高热、严重感染、创伤、饥饿、休 克等病理情况下，机体产酸增多。 酸性物质 排出减少 急性肾衰竭使体内酸性代谢产物排出 障碍。 碱性物质 丢失过多 如腹泻、肠梗阻、肠瘘等使碱性消化 液大量丧失。 询问病人既往身体状况，评估病人是否存在导致代谢性酸中毒的 原因。常见的致病因素有： 常 见 原 因 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估身体状况 呼吸代偿的表现 心血管系统表现 中枢神经系统表现 呼吸加深加快 ，有时呼气中 带有烂苹果气 味(酮味)，是 代谢性酸中毒 病人最突出的 表现。 可表现为面部 潮红，口唇樱 红色，心律失 常、心音低 弱、血压下降 等。 酸中毒抑制脑 细胞代谢活动 ，病人可有疲 乏、眩晕、嗜 睡等表现，严 重者神志不清 或昏迷。 LOGO 1.护理评估心理状况 由于疾病影响病人的呼吸、循环功能， 甚至出现眩晕、嗜睡时，可使病人及家 属产生焦虑或恐惧。 LOGO 1.护理评估实验室检查 u血pH低于7.35 u血HCO3浓度降低， u其他如CO2CP、BE值亦低于正常。 u因呼吸的代偿，PaCO2略下降。尿呈强酸性。 u血K可升高。 LOGO 2.护理诊断与医护合作 科学出版社卫生职业教育出版分社 体液不足 与呕吐、腹泻有关 潜在并发症 高钾血症 心排血量减少 与血H、K增高，抑 制心肌、致心律失常有关 有受伤的危险 与中枢神经受抑制，意识混 乱、定向力下降有关 护理诊断 与医护合作 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 3.护理目标 目标3 目标2 目标1 病人安全的需要得到满足，无意 外伤害发生 恢复正常的体液容积及循环功能 病人的脱水表现减轻或消失 目标4 及时发现和处理高钾血症 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 4.护理措施 一般护理 心理护理治疗配合 病情监测 LOGO 4.护理措施一般护理 根据病人情况，采取合适的体位，协助乏力、翻 身有困难的病人改变体位，防止压疮形成；要采 取安全措施，如使用床栏或移开障碍物等，加强 观察和陪护，以保护病人，避免意外受伤。 LOGO 4.护理措施心理护理 加强与病人进行沟通，减轻其思想顾虑，增强病 人战胜疾病的信心。 LOGO 4.护理措施病情监测 定时评估并记录病人的生命体征、出入 量、意识变化等，及时作血气分析及血清 电解质等的测定。 LOGO 4.护理措施治疗配合 （1）控制病因：积极配合医生处理原发病因。消除或控 制导致代谢性酸中毒的危险因素，如纠正高热、腹泻、 脱水、休克，积极改善肾功能；保证足够热量供应，减 少脂肪分解而生成过多酮体。 （2）及时补液：代谢性酸中毒常有脱水表现。轻度代谢 性酸中毒病人经及时补液纠正脱水后，酸中毒多可好 转。 （3）适时补碱：对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶 液，常用的是5碳酸氢钠。静脉滴注5碳酸氢钠时注 意以下几点： LOGO 4.护理措施治疗配合 科学出版社卫生职业教育出版分社 3 补给5碳酸氢钠溶液时，应从 病人补液总量中扣除等量生理盐 水，以免补钠过多。 4 酸中毒时血中离子钙(Ca2)增 多，K亦趋增多，故常掩盖低 钙或低钾的症状，故在补充碳酸 氢钠时应注意观察缺钙或缺钾症 状的发生。 1 5碳酸氢钠溶液(高渗)不 必稀释，直接静脉滴注。 滴速应缓慢，首次用量一般 宜在24小时滴完，以免发 生高钠血症。 2 碱性溶液宜单独滴入，不加 入其他药物。 静脉补碱注意 事项 LOGO 5.健康教育 1改善不良的膳食习惯，酸、碱性食物的摄入要合理搭 配，注意平衡饮食。 2对于肠梗阻、呕吐、腹泻等病人应当尽早治疗，避免 代谢性酸中毒等并发症的发生，糖尿病者注意控制好血 糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。 3定期体格检查，监测肺、肾等重要器官的功能，维护 酸碱平衡的正常调节。 LOGO 代谢性碱中毒病人护理 概念 代谢性碱中毒是指由于代谢性因素引起体内HCO3原发性 增多。 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 代谢性碱中毒病人护理 5.健康 教育 1.护理 评估 2.护理诊 断与医护 合作 3.护理 目标 4.护理 措施 学习过程学习过程 LOGO 科学出版社卫生职业教育出版分社 1.护理评估健康史、原因 酸