输血和外科营养ppt课件

输血和外科营养 Blood transfusion and surgical nutrition 中南大学湘雅二医院普外科 周恩相 第5章 输 血Blood transfusion 第一节 输血适应症 、输血技术和注意 事项 （一）适应证 Indication 1大量失 血 2贫血或 低蛋白血症 3 重症感染 4 凝血异常 1大量失血 Massive blood loss 失血量达总血容量 20%（1000ml）时 ，应输入浓缩红细 胞（concentrated red blood cells,CRBC）以提 高携氧能力。 失血量在30%以下 ，不输全血； 超过30%,输全血与 CRBC各半。 失血量超过50%且大 量输库血时，应及时 发现特殊成分如白蛋 白、血小板及凝血因 子的缺乏。 2贫血或低蛋白血 症 Anaemia or Hypoproteinemia 3重症感染Severe infection 严重感染或脓毒症 、化疗后致严重骨 髓抑制继发难治性 感染者，可考虑输 浓缩粒细胞。 4凝血异常 Disturbance of blood coagulation 输新鲜全血或新鲜 冰冻血浆。血友病 输因子或抗血友 病因子（anti- hemophilia factor,AHF）;血小 板减少症输血小板 等。 （二）输血技术 Technology of blood transfusion 1途径 Pathway 经周围静脉穿刺.常 用。病情危重、大 出血而静脉穿刺困 难者行中心静脉置 管或静脉切开。 头颈部和上肢创伤 ，选下肢静脉； 下肢、盆腔、腹部 创伤，选上肢或颈 部静脉。 2输注速度 Speed of infusion 成人510ml/min； 老年或心功能较差 者1ml/min； 小儿10滴/分钟左右 。 一次不超过4小时， 每次以200400ml 为宜。 大出血时，则可加 压快速输入或手工 挤压 （三）注意事项 Announcements 输血前核对病人和 供血者姓名、血型和 交叉配合单，检查血 袋是否渗漏，血液颜 色及存时。 除生理盐水外，不 加入其他药物和溶 液，以免产生溶血 或凝血。 输血时应严密观察 ，询问有无不适， 查体温、脉搏、血 压及尿液颜色。 输血完毕后仍需要 观察延迟型输血反 应。输血后血袋应 保留2小时。 第二节 输血的并发 症及其防治 输血的并发症 Complication （一）发热反应 （二）过敏反应 (三)溶血反应 (四)细菌污染反应 (五)循环超负荷 （六）输血相关的急性肺损伤 （七）输血相关性移植物抗宿 主病 八）疾病传播（九）免疫抑制 。 （十）大量输血的影响 （一）发热反应 Pyrogenetic reaction 最常见 早期并发症， 约为2%10%。 15分钟2小时内。 全麻时很少出现. 原因（1）免疫反应 ： 经产妇或多次接受 输血者(体内已有抗 体) （2）致热原： 输血器具或制剂被 致热原污染。少见 。 （3）细菌污染和溶 血： 早期或轻症可仅为 发热。 治疗 症状较轻可先减慢速度 ， 严重则应停输血。 可服用阿司匹林。 寒战可肌注异丙嗪25mg 或哌替啶50mg。 预防 输血器具严格消毒、 控制致热原。多次输 血或经产妇病人输注 不含白细胞和血小板 的成分血（洗涤红细 胞）。 （二）过敏反应 Allergic response 多在输血数分钟后 ，也可在输血中或 输血后，发生率3% 。表现为皮肤瘙痒 或荨麻疹。 严重者可出现支气 管痉挛、会厌水肿 甚至过敏性休克乃 至死亡。 原因 （1）过敏体质病人对 血中蛋白类过敏，或 过敏体质的供血者随 血将体内某种抗体转 移给病人，再次接触 可触发. （2）多次输注血浆制 品，产生多种抗血清 抗体，尤以抗IgA抗 体为主。或免疫功能 低下的，输血时便对 其中IgA发生过敏反 应。 治疗 皮肤瘙痒或荨麻疹，口 服苯海拉明25mg。 严重者立即停止输血， 皮下注射肾上腺素(1：l 000，0.5lml)和(或)静 滴糖皮质激素 呼吸困难者作气管 插管或切开。 预防 有过敏史病人， 在输血前半小时口 服抗过敏药和静注 糖皮质激素。 对IgA水平低下 或检出IgA抗体的， 应输不含IgA的血制 品。 输红细胞时，应输 洗涤红细胞。 有过敏史者不宜献 血。 献血员在采血前4 小时应禁食。 (三)溶血反应 Hemolytic reaction 最严重的并发症。 虽然很少，但后果 严重，死亡率高。 输人十几毫升血型不 合的血后-寒战高热 、呼吸困难、腰痛、 头痛胸闷、心率加快 乃至血压下降，出现 HB尿和溶血性黄疸。 严重者可因免疫复 合物在肾小球沉积 ，或因发生DIC及 低血压引起急性肾 衰。 术中最早征象是不 明原因血压下降和 术野渗血。 延迟性溶血反应 (delayed hemolytic trans- fusion reaction， DHTR)多在输血后 714天，原因不 明的发热、贫血、 黄疸和HB尿。 DHTR可引起全身 炎症反应综合征 (sys-temic inflammatory resp()nse syndrome，SIRS) ，甚至多器官功能 衰竭。 原因 多因误输了ABO血 型不合的血液，其次 ，由于A亚型不合或 Rh不合时。供血者之 间血型不合，常见一 次大量输血或短期内 输入不同供血者的血 液时。 少数输入有缺陷的 红细胞后可引起非免 疫性溶血，如贮存、 运输不当，预热过度 ，加入高渗、低渗溶 液或对红细胞有害药 物。 受血者患自身免 疫性贫血时，其血 液中自身抗体也可 使输入的异体红细 胞遭到破坏而诱发 。 治疗 当怀疑时应立即停止 输血，核对受血者与 供血者姓名和血型， 并抽取静脉血离心后 观察血浆色泽，粉红 色证明有溶血。尿潜 血阳性及HB尿也有意 义。 收集供血者血袋内 血和受血者输血前 后血样本，重新作 血型鉴定、交叉配 合试验及细菌培养 。 治疗 抗休克：扩容， 输新鲜同型血或浓 缩血小板或凝血因 子和糖皮质激素， 控制溶贫。 保护肾功能：可 给予5碳酸氢钠 250ml，静脉滴注 ，使尿液碱化，促 使HB结晶溶解，防 止肾小管阻塞。 尿量基本正常时， 使用甘露醇等利尿 以加速游离HB排出 。 尿少、无尿，或氮 质血症、高钾血症 时，则应考虑行血 液透析。 若DIC明显，还 应考虑肝素治疗。 血浆交换治疗： 以彻底清除体内异 形红细胞及有害的 抗原抗体复合物。 预防 加强输血配血核查 工作。 严格按照输血的规 程操作，不输有缺陷 的红细胞，严格把握 血液预热的温度。 尽量行同型输血。 (四)细菌污染反应 Reaction of bacterial contamination 细菌毒力小、 数量少时，可仅有 发热反应。反之， 则可立即出现内毒 素性休克(如大肠杆 菌或绿脓杆菌)和 DIC。 临床表现:烦躁、寒战 、高热、呼吸困难、 呕吐、发绀、腹痛和 休克。HB尿、急性肾 衰、肺水肿。 原因 采血、贮存环节 中无菌技术有漏洞 ，革兰阴性杆菌在 4环境生长很快， 并产生内毒素。 治疗 立即中止输血 并将血袋内的血液 离心，行涂片染色 及细菌培养。 抗感染和抗休克 治疗 预防 严格无菌制度。 保存期和输血前定期检 查。 (五)循环超负荷 Overloading circulation 心功能低下、老 年、幼儿及低蛋白 血症病人，输血过 快、过量引起急性 心衰和肺水肿。 表现:输血中或输血 后突发心率加快、 呼吸急促、发绀或 咳血沫痰。颈静脉 怒张、肺内大量湿 啰啰音。胸片肺水肿 。 原因 速度过快超心脏负荷 。 原有心功能不全。 有肺功能减退或低蛋 白血症不能耐受。 治疗 立即停止输血。 吸氧，强心、利尿 。 （六）输血相关的急性 肺损伤acute lung injury （七）输血相关性移植 物抗宿主病 （八）疾病传播Propagation of disease： EB病毒、巨细胞病毒、肝 炎病毒、HIV、布氏杆菌病 、梅毒、疟疾等。预防措施 ：严格掌握输血适应证； 严格进行献血员体检； 血制品过程中灭活病毒； 自体输血等。 （九）免疫抑制Immune suppression。 （十）大量输血的影响： 24h内输库血置换全部血 容量或数小时输血 4000ml。可出现：低 体温；碱中毒；暂时 性低血钙；高血钾； 凝血异常。 自体输血（ autologous blood transfusion）或称自 身输血（ autotransfusion）是 收集病人自身血液后 在需要时进行回输。 主要优点:节约库血 ，减少输血反应和 疾病传播，不需测 血型和交叉配血。 目前外科自体输血 常用的有三种方法 。 （一）回收式自体 输血 （二）预存式自体 输血 （三）稀释式自体 输血 自体输血的禁忌证： （1）血液已受污染； （2）血液可能受肿瘤细胞 沾污； （3）肝、肾功能不全；（4 ）已有严重贫血 （5）有 脓毒症或菌血症；（6）胸 、腹腔开放性损伤超过4小 时或血液在体腔中存留过 久. 常用的血液成分制 品 1红细胞制品 浓缩红细胞、洗涤 红细胞、冰冻红细 胞 2白细胞制剂：浓 缩白细胞 (leukocyte conceritrate)，已 少用。 3血小板(platelet) 制剂：成人输注2袋 血小板1小时后，血 小板可至少增加 5109/L。 血浆成分plasma fraction 新鲜冰冻血浆（ fresh frozen plasma, FFP）是 全血采集后6小时内 分离并立即置于- 20-30C保存的血 浆。 冰冻血浆（frozen plasma, FP）则是 FFP 40C下融解时 除去冷沉淀成分冻 存的上清血浆制品 。 FFP和FP 两种血 浆的主要区别是FP 中和因子（FV ）及部分纤维蛋白 原的含量较FFP低 。 冷沉淀：是FFP在 4融解时不融的沉 淀物。 血浆蛋白(plasma protein)成分 白蛋白制剂、免疫 球蛋白、浓缩凝血 因子。 第五节 血浆代用品 Blood plasma substitute 血浆代用品又称血浆 增量剂（plasma volume expander）: 右旋糖酐、羟乙基淀 粉和明胶制剂。 1.右旋糖酐 Dextran 中分子量 ，能在体内维 持612小时. 低分子量,仅维持1.5小时 ，有渗透性利尿。 24小时不应超过1500ml。 2. 羟乙基淀粉（ hydroxyethyl starch, HES） 体内维持时间长（24 小时尚有60%），6% 羟乙基淀粉代血浆， 每天最大用量为 2000ml。 3. 明胶类代血浆 含4%琥珀酰明胶的 血浆代用品，有血 液稀释、改善微循 环并加快血液流速 的效果。 第12章 外科营养 Surgical nutrition 临床营养： 肠外营养（total parenteral nutrition TPN ） 肠内营养（total enteral nutrition TEN） (一)营养评估 1.静态评估 主要包括体重、三 头肌皮皱厚度、上 臂肌周