社区结核病病例管理ppt课件

社区卫生服务技术规范社区卫生服务技术规范 社区结核病病例管理社区结核病病例管理 （试用）（试用） 中国社区卫生协会中国社区卫生协会 Date1CHAC 社区结核病病例管理 结核分枝结核分枝杆菌传染途径杆菌传染途径：空气：空气 咳嗽咳嗽 喷嚏喷嚏 交谈交谈 唱歌唱歌 包含包含有结核分枝有结核分枝杆菌杆菌的的微小粒微小粒 子子可可飘浮飘浮於空气中长达数於空气中长达数小时小时 Date2CHAC 社区结核病病例管理 结核病的历史结核病的历史 新石器时代新石器时代( (公元前公元前10 00010 0005 0005 000年年) )人的颈椎骨人的颈椎骨 化石化石(1904(1904年在德国出土年在德国出土) )，有结核病变，有结核病变 金字塔时期埃及金字塔时期埃及2424王朝的木乃伊中王朝的木乃伊中, ,发现脊柱结发现脊柱结 核病核病 公元前公元前300300年年AristotleAristotle提出结核病具有传染性提出结核病具有传染性 1717世纪结核病在欧洲猖獗蔓延世纪结核病在欧洲猖獗蔓延 1818世纪中叶，英国伦敦的结核病死亡率高达世纪中叶，英国伦敦的结核病死亡率高达 900/10900/10万万 Date3CHAC 社区结核病病例管理 结核病的历史结核病的历史 17171818世纪欧洲国家法律规定在病人世纪欧洲国家法律规定在病人 死亡后死亡后, ,其接触物品应予焚烧其接触物品应予焚烧 18691869年动物实验证明结核病的传染性年动物实验证明结核病的传染性 18821882年发现结核杆菌是结核病的病原年发现结核杆菌是结核病的病原 18871887年英国开设结核病院年英国开设结核病院 18971897年提出结核病的飞沫传染学说年提出结核病的飞沫传染学说 Date4CHAC 社区结核病病例管理 全球结核病负担全球结核病负担 俄罗斯俄罗斯 1% 印度尼西亚印度尼西亚 10% 孟加拉孟加拉 4% 巴基斯坦巴基斯坦 4% 尼日利亚尼日利亚 3% 菲律宾菲律宾s s 3% 南非南非 2% 中国中国 15%15%印度印度 30%30% 其他国家其他国家 28%28% Date5CHAC 社区结核病病例管理 估算估算2002005 5年全球结核病人年全球结核病人 新发结核病新发结核病 8 88080万人万人 (740(740万在亚洲及次撒哈拉非洲万在亚洲及次撒哈拉非洲) ) 结核病死亡结核病死亡 160160万人万人 (19.5(19.5万病人合并万病人合并HIV)HIV) 近年来结核病患病率和死亡率全球性下近年来结核病患病率和死亡率全球性下 降降,2005,2005年在年在6 6个个WHOWHO地区结核病发病率趋于地区结核病发病率趋于 稳定或下降稳定或下降, ,但新病人总数仍然轻度增加但新病人总数仍然轻度增加, ,非非 洲、中东和东南亚地区的病人负担仍在加大洲、中东和东南亚地区的病人负担仍在加大 。 Date6CHAC 社区结核病病例管理 影响结核病控制的因素影响结核病控制的因素 DOTS(DOTS(直接面视下的短程化疗直接面视下的短程化疗) ) ； 全球范围的耐药结核病播散；全球范围的耐药结核病播散； 与与HIVHIV的共同感染；的共同感染； 流动人口中的结核病；流动人口中的结核病； 针对结核病的新特异性药物；针对结核病的新特异性药物； 比比BCGBCG有效的新疫苗有效的新疫苗 Date7CHAC 社区结核病病例管理 DOTSDOTS策略的推行策略的推行 2005 2005年全球年全球212212个国家中，个国家中，187187个国个国 家实施家实施DOTSDOTS策略，占全球人口的策略，占全球人口的89%89% 。 Date8CHAC 社区结核病病例管理 全球全球DOTSDOTS目标目标 （ 20052005年）年） 新涂阳病人发现率新涂阳病人发现率 指标指标 完成完成 70 % 70 % 62 %62 % （中国的贡献为中国的贡献为40 %40 %） 新涂阳病人治愈率新涂阳病人治愈率 指标指标 完成完成 85 % 85 % 77 %77 % Date9CHAC 社区结核病病例管理 全球DOTS策略的实施(89%人口) 未实施 DOTS DOTS 10% - 90% 人口 DOTS 90% 人口 DOTS 300ml300ml或者或者2424小时内咯小时内咯 血量血量500ml500ml； 结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休克、咯结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休克、咯 血窒息的可能；血窒息的可能； 出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺激性的出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺激性的 干咳等症状不排除自发性气胸导致休克症状、呼吸干咳等症状不排除自发性气胸导致休克症状、呼吸 衰竭或者慢性肺源性心脏病功能失代偿的可能；衰竭或者慢性肺源性心脏病功能失代偿的可能； 出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不排除严出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不排除严 重的药物不良反应的可能。重的药物不良反应的可能。 出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急处理后出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急处理后 ，立即转诊。，立即转诊。 Date52CHAC 社区结核病病例管理 二、无危及生命情况患者评估步骤二、无危及生命情况患者评估步骤 询问是否曾在专业结核病防治机构确诊过结核病询问是否曾在专业结核病防治机构确诊过结核病? ? 确诊时间和开始服药时间确诊时间和开始服药时间? ? 服药期间是否中断过治疗服药期间是否中断过治疗? ? 中断多长时间？中断多长时间？ 询问患者基本信息：病历号、姓名、年龄、就诊日期、家庭询问患者基本信息：病历号、姓名、年龄、就诊日期、家庭 情况等。情况等。 询问患者近期是否有如下症状和体征询问患者近期是否有如下症状和体征 咳嗽、咳痰、痰中带血丝咳嗽、咳痰、痰中带血丝 发热、乏力、周身不适、困倦、食欲缺乏、消瘦、盗汗发热、乏力、周身不适、困倦、食欲缺乏、消瘦、盗汗 等等 询问已经服用结核病化疗药物的患者近期是否有如下症状和询问已经服用结核病化疗药物的患者近期是否有如下症状和 体征体征 恶心、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、视恶心、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、视/ /听力下降、头痛听力下降、头痛 、头晕、失眠、皮肤瘙痒、出血不止、关节痛等及持续时间、头晕、失眠、皮肤瘙痒、出血不止、关节痛等及持续时间 。 Date53CHAC 社区结核病病例管理 询问患者是否并存其它的临床情况及询问患者是否并存其它的临床情况及 用药史用药史 糖尿病、糖尿病、HIVHIV感染、先天性免疫缺陷感染、先天性免疫缺陷 及其它影响免疫功能的疾病及控制情及其它影响免疫功能的疾病及控制情 况；况； 是否使用皮质激素及免疫抑制剂，是否使用皮质激素及免疫抑制剂， 其疗程及剂量。其疗程及剂量。 生活习惯生活习惯 饮食、体育锻炼、睡眠、吸烟、饮饮食、体育锻炼、睡眠、吸烟、饮 酒、心理状态；酒、心理状态； Date54CHAC 社区结核病病例管理 记录如下辅助检查（若两周内在其他医院进记录如下辅助检查（若两周内在其他医院进 行过相应检查可直接记录结果）行过相应检查可直接记录结果） 痰涂片痰涂片 X X线胸片线胸片 痰培养痰培养 肝功能肝功能 其他相关的检查的项目，如血沉其他相关的检查的项目，如血沉(ESR)(ESR)等等 进行一般体格检查：身高（第一次就诊时检进行一般体格检查：身高（第一次就诊时检 查）、体重、心率、脉搏、呼吸。查）、体重、心率、脉搏、呼吸。 说明：若本社区卫生服务机构无相应检说明：若本社区卫生服务机构无相应检 查条件，可建议患者到其它医疗机构进行检查条件，可建议患者到其它医疗机构进行检 查。查。 询问并检查有无其他疾病询问并检查有无其他疾病 若患者同时患有其他疾病，按照有关管理若患者同时患有其他疾病，按照有关管理 规范进行相应的处理。规范进行相应的处理。 Date55CHAC 社区结核病病例管理 初诊流程图说明初诊流程图说明 第二节第二节 分类分类 根据社区卫生服务机构的特点，对于首根据社区卫生服务机构的特点，对于首 次前来就诊的患者，一定要首先明确其是否次前来就诊的患者，一定要首先明确其是否 经专业的结核病防治机构诊断过患有结核病经专业的结核病防治机构诊断过患有结核病 ，对于曾经被诊断为结核病的患者要根据其，对于曾经被诊断为结核病的患者要根据其 是否治愈以及服药情况等进行相应的分类处是否治愈以及服药情况等进行相应的分类处 理。理。 首先，对于初次前来就诊的患者可分为首先，对于初次前来就诊的患者可分为 两大类两大类: : 既往无结核病既往无结核病 既往有结核病既往有结核病 Date56CHAC 社区结核病病例管理 一、既往无结核病一、既往无结核病 1 1、症状体征无异常、症状体征无异常 2 2、疑似结核病病人、疑似结核病病人 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 2周周 咯血或血痰；咯血或血痰； 其他，如：发热、盗汗、胸痛或不明原其他，如：发热、盗汗、胸痛或不明原 因消瘦因消瘦2 2周。周。 二、既往有结核病二、既往有结核病 1 1、已完成治疗、已完成治疗 分类同既往无结核病患者。分类同既往无结核病患者。 Date57CHAC 社区结核病病例管理 2 2、未完成治疗、未完成治疗 2.1 2.1 无中断治疗无中断治疗 2.1.12.1.1无药物不良反应及并发症无药物不良反应及并发症 患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状 和体征。和体征。 2.1.2 2.1.2 出现药物不良反应出现药物不良反应 轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧 感等。感等。 重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等 。 2 2、1 1、3 3 出现并发症出现并发症 轻度：如少量咯血、轻度气胸等。轻度：如少量咯血、轻度气胸等。 重度：如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处重度：如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处 理，需要住院治疗等。理，需要住院治疗等。 2.2 2.2 中断治疗中断治疗 2.2.12.2.1中断时间中断时间300ml300ml或者或者 2424小时内咯血量小时内咯血量500ml500ml； 结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休 克、咯血窒息的可能；克、咯血窒息的可能； 出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺 激性的干咳等症状不排除自发性气胸激性的干咳等症状不排除自发性气胸 导致休克症状、呼吸衰竭或者慢性肺源性心导致休克症状、呼吸衰竭或者慢性肺源性心 脏病功能失代偿的可能；脏病功能失代偿的可能； 出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不 排除严重的药物不良反应的可能。排除严重的药物不良反应的可能。 出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急 处理后，立即转诊。处理后，立即转诊。 Date71CHAC 社区结核病病例管理 随访流程图说明随访流程图说明第二节 分类第二节 分类 根据社区卫生服务机构的特点，结核病病例日常管理的根据社区卫生服务机构的特点，结核病病例日常管理的 重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。无论结核病患重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。无论结核病患 者采取的是哪一种社区管理方式，社区医生在每次随访的过者采取的是哪一种社区管理方式，社区医生在每次随访的过 程中，除健康教育、行为方式的干预以外，要密切注意患者程中，除健康教育、行为方式的干预以外，要密切注意患者 的药物不良反应和并发症，根据患者出现的药物不良反应和的药物不良反应和并发症，根据患者出现的药物不良反应和 并发症的情况，将患者分为无药物不良反应及并发症、出现并发症的情况，将患者分为无药物不良反应及并发症、出现 药物不良反应、出现并发症三种情况进行相应的处理。药物不良反应、出现并发症三种情况进行相应的处理。 1 1、无药物不良反应及并发症、无药物不良反应及并发症 患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状 和体征。和体征。 2 2、出现药物不良反应、出现药物不良反应 轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感 等。等。 重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。 Date72CHAC 社区结核病病例管理 3 3、出现并发症、出现并发症 轻度：如少量咯血、轻度气胸等。轻度：如少量咯血、轻度气胸等。 重度：如出现肺外结核或原有并发症加重重度：如出现肺外结核或原有并发症加重 ，社区无法处理，需要住院治疗等。，社区无法处理，需要住院治疗等。 Date73CHAC 社区结核病病例管理 随访流程图说明随访流程图说明第三节 处理第三节 处理 一、根据分类结果选择一、根据分类结果选择 1 1、无药物不良反应及并发症、无药物不良反应及并发症 维持目前化疗方案；维持目前化疗方案； 督导患者按时服药。督导患者按时服药。 2 2、出现药物不良反应、出现药物不良反应 轻微的药物不良反应，如：食欲减退、恶心、呕吐、关节痛轻微的药物不良反应，如：食欲减退、恶心、呕吐、关节痛 、足部灼烧感等。、足部灼烧感等。 对症处理；对症处理； 维持目前化疗方案；维持目前化疗方案； 继续督导患者服药；继续督导患者服药； 若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防 治机构的大夫，及时转诊，一周内随访治机构的大夫，及时转诊，一周内随访 严重的药物不良反应，如：皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸严重的药物不良反应，如：皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸 、视觉损害等。、视觉损害等。 立即通知结核病防治机构的大夫；立即通知结核病防治机构的大夫； 转诊，一周内随访。转诊，一周内随访。 Date74CHAC 社区结核病病例管理 3 3、出现并发症、出现并发症 轻度：如少量咯血、轻度的气胸等。轻度：如少量咯血、轻度的气胸等。 对症处理；对症处理； 维持目前化疗方案；维持目前化疗方案； 继续督导患者服药；继续督导患者服药； 若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防 治机构的大夫，及时转诊，一周内随访。治机构的大夫，及时转诊，一周内随访。 重度：出现新的并发症或者并发症加剧等需要住院治疗。重度：出现新的并发症或者并发症加剧等需要住院治疗。 立即通知结核病防治机构大夫；立即通知结核病防治机构大夫； 转诊，一周内随访。转诊，一周内随访。 注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫的同时，可征注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫的同时，可征 求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。 如果同时出现多种症状或体征，以最严重情况的处理原则为如果同时出现多种症状或体征，以最严重情况的处理原则为 准。准。 Date75CHAC 社区结核病病例管理 二、对所有的肺结核病患者二、对所有的肺结核病患者 1 1、进行增加患者依从性，提高患者治愈信心的健康教育。要告、进行增加患者依从性，提高患者治愈信心的健康教育。要告 诉患者：诉患者： 结核病是可以治好的结核病是可以治好的 ，要树立治愈信心，充分与医生配合。，要树立治愈信心，充分与医生配合。 按医生规定的治疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的按医生规定的治疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的 关键，只要接受正规治疗，就可以很快消除传染性。如果治疗不规关键，只要接受正规治疗，就可以很快消除传染性。如果治疗不规 范或间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易形成范或间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易形成 慢性排菌患者，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定慢性排菌患者，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定 的方法进行治疗。的方法进行治疗。 服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，应及时找医生处服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，应及时找医生处 理，不要自行停药。理，不要自行停药。 结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、 咳嗽、不要随地吐痰。咳嗽、不要随地吐痰。 2 2、进行有针对性的生活方式指导进行有针对性的生活方式指导 告诉患者生活方式的调整、积极控制某些基础疾病可降低结核病的告诉患者生活方式的调整、积极控制某些基础疾病可降低结核病的 危险因素，增强化疗的效果。危险因素，增强化疗的效果。 根据患者的生活方式进行有针对性的生活方式指导，提出改进意见根据患者的生活方式进行有针对性的生活方式指导，提出改进意见 ，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。 Date76CHAC 社区结核病病例管理 告诉患者如有下列异常须立即与社区卫生服务机构告诉患者如有下列异常须立即与社区卫生服务机构 社区医生联系，及时就诊。社区医生联系，及时就诊。 咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌 食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑 、视物模糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、视物模糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、 皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、持续低热盗汗皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、持续低热盗汗 消瘦消瘦 Date77CHAC 社区结核病病例管理 提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时 间间 在治疗满在治疗满2 2个月、个月、5 5个月、个月、6 6个月（复治患者加第个月（复治患者加第8 8个个 月），要按期查痰。医生将根据查痰的结果调整治月），要按期查痰。医生将根据查痰的结果调整治 疗方法。疗方法。 其它有关实验室指标及其检查时间。其它有关实验室指标及其检查时间。 下次督导的时间。下次督导的时间。 对建议转诊的患者，要在一周内主动询问对建议转诊的患者，要在一周内主动询问 患者到上级医院就诊的情况。患者到上级医院就诊的情况。 填写相应的表格填写相应的表格 填写结核病患者随访表（每月）。填写结核病患者随访表（每月）。 对于完成治疗的患者，填写结核病患者年检对于完成治疗的患者，填写结核病患者年检 表（管理后）。表（管理后）。 Date78CHAC 社区结核病病例管理 第二部分 社区结核病防治适宜技术 第一章第一章 结核病的药物治疗结核病的药物治疗 对于结核病患者而言，最主要的是按照 对于结核病患者而言，最主要的是按照 规定完成全疗程的化疗，这是消除传染源、规定完成全疗程的化疗，这是消除传染源、 阻断传播、控制结核病流行的最重要措施。阻断传播、控制结核病流行的最重要措施。 目前国家对于结核病的化疗方案和化疗药物目前国家对于结核病的化疗方案和化疗药物 有明确地规定，社区医生不得使用未经证实有明确地规定，社区医生不得使用未经证实 的化疗方案或已知的不良方案，而这些相关的化疗方案或已知的不良方案，而这些相关 药物会引起一些不良反应，因此社区医生在药物会引起一些不良反应，因此社区医生在 督导患者服药的过程中，还应该密切注意患督导患者服药的过程中，还应该密切注意患 者的相关情况的变化，按照规范的相关要求者的相关情况的变化，按照规范的相关要求 进行相应的处理。进行相应的处理。 Date79CHAC 社区结核病病例管理 一、遏制结核病策略一、遏制结核病策略 2006 2006年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）在成功实施）在成功实施 DOTSDOTS策略的基础上，将现代结核病控制策略策略的基础上，将现代结核病控制策略 （DOTSDOTS策略）策略）”发展为发展为“遏制结核病策略遏制结核病策略” （Stop TB StrategyStop TB Strategy），作为），作为2006-20152006-2015年年 全球控制结核计划的基础。全球控制结核计划的基础。“遏制结核病策遏制结核病策 略略” ” 包括以下六个方面的内容：继续扩展包括以下六个方面的内容：继续扩展 DOTSDOTS并提高其质量；积极应对结核菌并提高其质量；积极应对结核菌/ /艾滋艾滋 病病毒双重感染（病病毒双重感染（TB/HIVTB/HIV）, , 耐多药肺结核耐多药肺结核 病（病（MDR-TBMDR-TB）和其他挑战；为卫生系统的加）和其他挑战；为卫生系统的加 强作出贡献；充分发挥所有卫生服务人员的强作出贡献；充分发挥所有卫生服务人员的 作用；动员结核患者和社区的力量；加强结作用；动员结核患者和社区的力量；加强结 核病科学研究。核病科学研究。 Date80CHAC 社区结核病病例管理 其中其中DOTSDOTS策略有了进一步的延伸和发展：策略有了进一步的延伸和发展： 1.1.政府对国家控制结核病规划的政治承诺。将结核政府对国家控制结核病规划的政治承诺。将结核 病列为重点控制的疾病之一；领导国家结核病控制病列为重点控制的疾病之一；领导国家结核病控制 规划的指定与实施；建立和健全全国结核病防治网规划的指定与实施；建立和健全全国结核病防治网 ；落实结核病规划中人力和财力支持。；落实结核病规划中人力和财力支持。 2.2.通过细菌学的方式发现肺结核。主要是通过痰涂通过细菌学的方式发现肺结核。主要是通过痰涂 片检查发现主要传染源片检查发现主要传染源; ;通过痰培养检查发现菌阳通过痰培养检查发现菌阳 患者，为进一步通过药物敏感试验确定耐多药结核患者，为进一步通过药物敏感试验确定耐多药结核 患者以及开展耐多药结核患者的治疗提供治疗对象患者以及开展耐多药结核患者的治疗提供治疗对象 。 3.3.在直接观察督导下，给予患者免费、标准短程化在直接观察督导下，给予患者免费、标准短程化 疗方案。治愈传染性肺结核是最好的预防措施；每疗方案。治愈传染性肺结核是最好的预防措施；每 个确诊传染性肺结核患者必须实施个确诊传染性肺结核患者必须实施DOTSDOTS治疗。治疗。 4.4.定期不间断地供应高质量抗结核药物是保证定期不间断地供应高质量抗结核药物是保证DOTSDOTS 顺利进行的重要措施。顺利进行的重要措施。 5.5.建立和维持一个结核病控制规划的监控与评价系建立和维持一个结核病控制规划的监控与评价系 统，包括患者发现、登记报告和治疗结果的监测，统，包括患者发现、登记报告和治疗结果的监测， 通过现场督导了解结核病防治规划的质量，以及结通过现场督导了解结核病防治规划的质量，以及结 核病防治效果的监测。核病防治效果的监测。 Date81CHAC 社区结核病病例管理 二、结核病化疗的基本原则 二、结核病化疗的基本原则 对确诊的初治病例和病情复发、恶化的对确诊的初治病例和病情复发、恶化的 复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核 治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗 形式各异。但都必需遵循形式各异。但都必需遵循“ “早期、规律、全早期、规律、全 程、联合、适量程、联合、适量“ “的治疗原则，以期达到杀的治疗原则，以期达到杀 灭结核菌和病灶治愈的目的。灭结核菌和病灶治愈的目的。 三、结核病患者统一化疗方案三、结核病患者统一化疗方案 化疗方案的制定依据患者是初治、复治化疗方案的制定依据患者是初治、复治 或耐药情况的不同而异。所有的化疗方案均或耐药情况的不同而异。所有的化疗方案均 包括强化治疗和巩固治疗两个阶段，前者以包括强化治疗和巩固治疗两个阶段，前者以 4 45 5种药物联用，发挥尽快杀灭各种菌群保种药物联用，发挥尽快杀灭各种菌群保 证治疗成功作用；后者以证治疗成功作用；后者以2 23 3种或种或4 4种药物种药物 联用发挥巩固强化阶段取得的疗效，发挥继联用发挥巩固强化阶段取得的疗效，发挥继 续杀灭残余菌群的作用。续杀灭残余菌群的作用。 Date82CHAC 社区结核病病例管理 1 1、初治活动性肺结核方案、初治活动性肺结核方案 间歇疗法：间歇疗法：2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 / / 3 3 3 3 强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（ ）及乙胺丁醇（）隔日）及乙胺丁醇（）隔日1 1次，共次，共2 2个月，用药个月，用药3030 次。次。 继续期：异烟肼（）、利福平（）隔日继续期：异烟肼（）、利福平（）隔日1 1次，共次，共4 4 个月，用药个月，用药6060次。次。 全疗程共计全疗程共计9090次。次。 每日疗法：每日疗法：2 2S S（）（）/4/4 强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（ ）、链霉素（）、链霉素（S S）（或乙胺丁醇（）每日）（或乙胺丁醇（）每日1 1次次 ，共，共2 2个月。用药个月。用药6060次。次。 继续期：异烟肼、利福平每日继续期：异烟肼、利福平每日1 1次，共次，共4 4个月。用药个月。用药 120120次。次。 全疗程共计全疗程共计180180次。次。 Date83CHAC 社区结核病病例管理 2 2、复治涂阳方案：、复治涂阳方案： 间歇疗法：间歇疗法：2 2 3 3 3 3 3 3 S S 3 3 3 3 /6 /6 3 3 3 3 3 3 强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（ ）、链霉素（）、链霉素（S S）和乙胺丁醇（）隔日）和乙胺丁醇（）隔日1 1次，共次，共 2 2个月，用药个月，用药3030次。次。 继续期：异烟肼（）、利福平（）和乙胺丁醇（继续期：异烟肼（）、利福平（）和乙胺丁醇（ ）隔日）隔日1 1次，共次，共6 6个月，用药个月，用药9090次。次。 全疗程共计 全疗程共计120120次。次。 每日疗法：每日疗法：2 2 /6/6 强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（强化期：异烟肼（）、利福平（）、吡嗪酰胺（ ）、乙胺丁醇（）每日）、乙胺丁醇（）每日1 1次，共次，共2 2个月，用药个月，用药6060 次。次。 巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1 1次，共次，共6 6个个 月，用药月，用药180180次。次。 全疗程共计全疗程共计240240次。次。 3 3、复治涂阴患者：、复治涂阴患者： 无统一化疗方案。 无统一化疗方案。 Date84CHAC 社区结核病病例管理 四、常用药物、剂量及不良反应四、常用药物、剂量及不良反应 抗结核药物的包装种类包括抗结核药物的包装种类包括： 散装药品散装药品; ; 板式药品：即病人每次顿服的多种抗结核药物板式药品：即病人每次顿服的多种抗结核药物 的片剂或胶囊，按规定方案和一定剂量压制在的片剂或胶囊，按规定方案和一定剂量压制在 同一泡眼状聚乙烯同一泡眼状聚乙烯( (或其他材料或其他材料) )薄膜板上薄膜板上, ,较较 常见。常见。 抗结核复合制剂：数种不同药物按照一定的剂抗结核复合制剂：数种不同药物按照一定的剂 量配方，制成一种复合制剂，其剂型可为片剂量配方，制成一种复合制剂，其剂型可为片剂 或胶囊。或胶囊。 Date85CHAC 社区结核病病例管理 结核病常用药物及主要不良反应结核病常用药物及主要不良反应 药名药名简称简称剂型剂型规格规格 主要不良反主要不良反 应应 异烟异烟 肼肼 INHINH ， HH 片剂片剂 每片每片 0.10.1 特制特制 0.30.3 肝毒性、神肝毒性、神 经末梢炎经末梢炎 链霉链霉 素素 SMSM ， S S 注射注射 剂剂 ( (硫硫 酸盐酸盐 ) ) 每支每支 0.750.75 听力障碍、听力障碍、 眩晕、肾功眩晕、肾功 能障碍、过能障碍、过 敏反应敏反应 利福利福 平平 RFPRFP ， R R 胶囊胶囊 剂剂 每粒每粒 0.150.15 特制特制 0.30.3 肝毒性、胃肝毒性、胃 肠反应、过肠反应、过 敏反应敏反应 吡嗪吡嗪 酰胺酰胺 PZAPZA ， Z Z 片剂片剂 每片每片 0.250.25 特制特制 0.50.5 肝毒性、胃肝毒性、胃 肠反应、过肠反应、过 敏反应、高敏反应、高 尿酸血症尿酸血症 乙胺乙胺 丁醇丁醇 EMEM B B， E E 片剂片剂 每片每片 0.250.25 视力障碍、视力障碍、 视野缩小视野缩小 Date86CHAC 社区结核病病例管理 抗结核药用量与用法抗结核药用量与用法 药名药名 每日疗法每日疗法间歇疗法间歇疗法 成人成人(g)(g)儿童儿童成人成人(g)(g) 50kg50kg 50kg50kg(mg/kg)(mg/kg)50kg50kg 50kg50kg 异烟肼异烟肼0.3 0.30.30.3101015150.50.50.60.6 链霉素链霉素0.75 0.750.750.75202030300.750.750.750.75 利福平利福平0.45 0.450.60.6101020200.60.60.60.6 乙胺丁乙胺丁 醇醇 0.750.751.01.0 - - 1.01.01.251.25 吡嗪酰吡嗪酰 胺胺 1.51.51.51.530-4030-401.51.52.02.0 注：注：服用利福平后患者大小便、唾液、痰、泪等可呈红色，服用利福平后患者大小便、唾液、痰、泪等可呈红色， 这是药物代谢的正常表现，无须进行处理，嘱患者多喝水即可。这是药物代谢的正常表现，无须进行处理，嘱患者多喝水即可。 Date87CHAC 社区结核病病例管理 五、抗结核药物不良反应的处理原则五、抗结核药物不良反应的处理原则 要向病人说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理要向病人说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理 方法。方法。 口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较 差，可由结防机构的医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用差，可由结防机构的医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用 或分服。或分服。 不良反应轻微的患者在社区医生观察下继续治疗，同时采取不良反应轻微的患者在社区医生观察下继续治疗，同时采取 对症处理：如消化道不良反应可以改用服药方法，给以解痉对症处理：如消化道不良反应可以改用服药方法，给以解痉 、制酸等治疗等，观察、制酸等治疗等，观察2 2周后若无好转则转诊。周后若无好转则转诊。 如不良反应较重，应及时报告结防机构或嘱病人到结防机构如不良反应较重，应及时报告结防机构或嘱病人到结防机构 就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意 更改化疗方案。更改化疗方案。 出现中毒反应者应停药，通知结核病防治机构有关社区医生出现中毒反应者应停药，通知结核病防治机构有关社区医生 ，在其指导下，迅速采取解毒措施，及时转诊。，在其指导下，迅速采取解毒措施，及时转诊。 对过敏反应者应停药，及时转诊，通知结核病防治机构有关对过敏反应者应停药，及时转诊，通知结核病防治机构有关 医生，同时按照专科医生的指导，采取各种抗敏措施。医生，同时按照专科医生的指导，采取各种抗敏措施。 Date88CHAC 社区结核病病例管理 六、药物不良反应的具体表现及处理六、药物不良反应的具体表现及处理 根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措 施施 胃肠反应胃肠反应 比较常见，主要药物有：异烟肼（比较常见，主要药物有：异烟肼（HH）、利福平（）、利福平（R R）、乙胺）、乙胺 丁醇（丁醇（E E）。）。 临床表现：一般为服药后厌食、恶心、呕吐、腹胀、食欲不临床表现：一般为服药后厌食、恶心、呕吐、腹胀、食欲不 振，一般症状比较轻。振，一般症状比较轻。 处理：让患者注意休息或对症处理，无需停药。处理：让患者注意休息或对症处理，无需停药。 肝损害肝损害 是抗结核药物治疗中最严重的不良反应，主要药物有：异烟是抗结核药物治疗中最严重的不良反应，主要药物有：异烟 肼（肼（HH）、利福平（）、利福平（R R）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（Z Z）等。）等。 多发生于用药的多发生于用药的1 12 2个月内。个月内。 临床表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝脏肿大，严重临床表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝脏肿大，严重 者会出现黄疸。者会出现黄疸。 处理：到结防机构或医院就诊。处理：到结防机构或医院就诊。 Date89CHAC 社区结核病病例管理 末梢神经炎末梢神经炎 主要药物有：异烟肼（主要药物有：异烟肼（H H）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（E E）。）。 临床表现：肢体末梢皮肤感觉异常、麻木、疼痛及蚁行感。临床表现：肢体末梢皮肤感觉异常、麻木、疼痛及蚁行感。 处理：加用处理：加用B B族维生素维持药物治疗。族维生素维持药物治疗。 肾脏肾脏 引起肾损害的药物为：链霉素（引起肾损害的药物为：链霉素（S S），主要损害肾小管。），主要损害肾小管。 临床表现：腰痛、少尿、无尿或血尿。临床表现：腰痛、少尿、无尿或血尿。 处理：到结防机构或医院就诊。处理：到结防机构或医院就诊。 过敏反应过敏反应 主要药物有：异烟肼（主要药物有：异烟肼（H H）、利福平（）、利福平（R R）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（Z Z ）、链霉素（）、链霉素（S S）等。）等。 临床表现：皮肤瘙痒、皮疹、药物疹、药物热、光过敏、剥临床表现：皮肤瘙痒、皮疹、药物疹、药物热、光过敏、剥 脱性皮炎等，严重者会发生过敏性休克。脱性皮炎等，严重者会发生过敏性休克。 处理：到结防机构或医院就诊。处理：到结防机构或医院就诊。 视力损害视力损害 主要药物为：乙胺丁醇（主要药物为：乙胺丁醇（E E）。）。 临床表现：视力下降、视物模糊、视野缩小、红绿色辨能力临床表现：视力下降、视物模糊、视野缩小、红绿色辨能力 差、严重者可导致失明，多见于老年人、糖尿病患者及肾功差、严重者可导致失明，多见于老年人、糖尿病患者及肾功 能障碍者。能障碍者。 处理：到结防机构或医院就诊。处理：到结防机构或医院就诊。 Date90CHAC 社区结核病病例管理 听神经损害听神经损害 主要药物为：链霉素（主要药物为：链霉素（S S）。）。 临床表现：听力下降、耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、临床表现：听力下降、耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、 头痛等症状。头痛等症状。 处理：到结防机构或医院就诊。处理：到结防机构或医院就诊。 中枢神经系统损害中枢神经系统损害 主要药物有：异烟肼（主要药物有：异烟肼（HH）。）。 临床表现：记忆力下降、头晕、头疼、失眠、兴临床表现：记忆力下降、头晕、头疼、失眠、兴 奋或者抑郁，有癫痫或者精神病史者易发生。奋或者抑郁，有癫痫或者精神病史者易发生。 处理：到结防机构或医院就诊。处理：到结防机构或医院就诊。 血液系统损害血液系统损害 常见药物有：利福平（常见药物有：利福平（R R）、异烟肼（）、异烟肼（HH）。）。 临床表现：出血不止。临床表现：出血不止。 处理：到结防机构或医院就诊。 处理：到结防机构或医院就诊。 Date91CHAC 社区结核病病例管理 其他其他 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）可以导致尿酸升高，引起痛）可以导致尿酸升高，引起痛 风，表现为关节肿、痛，停药后症状可消失风，表现为关节肿、痛，停药后症状可消失 ，也可以用别嘌呤醇促进尿酸的排泄。，也可以用别嘌呤醇促进尿酸的排泄。 容易产生不良反应的人群容易产生不良反应的人群 低体重（小于低体重（小于50KG50KG）、高年龄（大于）、高年龄（大于6060岁岁 ）或儿童、弱体质等。）或儿童、弱体质等。 患者或有相关病史者：肝病肾病患者、药物患者或有相关病史者：肝病肾病患者、药物 过敏史、眼病、精神病病史等。过敏史、眼病、精神病病史等。 特殊疾病家族史。特殊疾病家族史。 对于上述人群在督导的过程中应该密切注意对于上述人群在督导的过程中应该密切注意 ，提高警惕。，提高警惕。 Date92CHAC 社区结核病病例管理 第二章第二章 改善生活方式指导改善生活方式指导 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，治疗要从整体出发，结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，治疗要从整体出发， 在使用抗结核药物的同时必须保证充足的营养，保持乐观的情在使用抗结核药物的同时必须保证充足的营养，保持乐观的情 绪，增加机体抵抗力，同时也要避免一些不良的生活习惯。绪，增加机体抵抗力，同时也要避免一些不良的生活习惯。 一、营养：一、营养： 充足的热能和营养素，可以满足患者结核病灶修复的需要，增充足的热能和营养素，可以满足患者结核病灶修复的需要，增 强机体抵抗力。概括起来就是高热能、高蛋白质、高维生素、强机体抵抗力。概括起来就是高热能、高蛋白质、高维生素、 适当的补充钙和铁。而且各种营养要合理，饮食要规律，要定适当的补充钙和铁。而且各种营养要合理，饮食要规律，要定 时定量。时定量。 1 1、高热能、高热能 结核病是慢性消耗性疾病，热能需要超过正常人，一般要求达结核病是慢性消耗性疾病，热能需要超过正常人，一般要求达 到每公斤体重供给到每公斤体重供给3030千卡，全日总摄入量为千卡，全日总摄入量为20002000千卡左右。轻千卡左右。轻 体力劳动者每公斤体重体力劳动者每公斤体重4040千卡，全日千卡，全日24002400千卡左右。千卡左右。 2 2、高蛋白质、高蛋白质 蛋白质是修补组织的重要营养素，有益病灶愈合，病体康复。蛋白质是修补组织的重要营养素，有益病灶愈合，病体康复。 结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.21.21.51.5克。克。 每天的总进量为每天的总进量为8080100100克，其中优质蛋白质，如肉、禽、水产克，其中优质蛋白质，如肉、禽、水产 品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的5050以上。以上。 Date93CHAC 社区结核病病例管理 3 3、高维生素、高维生素 应重点补充维生素应重点补充维生素A A、B B、C C、D D。 维生素维生素A A能增强机体免疫力。能增强机体免疫力。 维生素维生素B B有改善食欲的作用，其中维生素有改善食欲的作用，其中维生素B6B6可对抗由于使用异可对抗由于使用异 烟肼治疗而引起的不良反应。烟肼治疗而引起的不良反应。 维生素维生素C C有利于病灶愈合和血红蛋白合成。有利于病灶愈合和血红蛋白合成。 维生素维生素D D能促进钙吸收。能促进钙吸收。 新鲜蔬菜水果是维生素的主要来源。新鲜蔬菜水果是维生素的主要来源。 乳、蛋、内脏等食品含维生素乳、蛋、内脏等食品含维生素A A丰富。丰富。 酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素B6B6。 4 4、钙和铁、钙和铁 结核病患者膳食中还应特别注意钙和铁的补充。结核病患者膳食中还应特别注意钙和铁的补充。 钙是结核病灶钙化的原料，牛奶中所含的钙量多质优，患者钙是结核病灶钙化的原料，牛奶中所含的钙量多质优，患者 每日应饮奶每日应饮奶250250 500500克。铁是制造血红蛋白的必备原料，咯血、便血者更要注克。铁是制造血红蛋白的必备原料，咯血、便血者更要注 意补充。意补充。 中老年结核病患者身体较虚弱，胃肠功能较差，加上患者长中老年结核病患者身体较虚弱，胃肠功能较差，加上患者长 期低热，饮食应以滋补、有营养、易消化的食物为主。尽量期低热，饮食应以滋补、有营养、易消化的食物为主。尽量 不要食用油炸、油腻和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麦不要食用油炸、油腻和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麦 、豆类、玉米以及各种新鲜蔬菜和干鲜果品，如百合、银耳、豆类、玉米以及各种新鲜蔬菜和干鲜果品，如百合、银耳 、桂圆、胡桃、栗子、大枣、白果、西瓜、橘子、苹果、梨、桂圆、胡桃、栗子、大枣、白果、西瓜、橘子、苹果、梨 、黄瓜、白菜、藕等；各种高蛋白食品如鸡、瘦猪肉、瘦牛、黄瓜、白菜、藕等；各种高蛋白食品如鸡、瘦猪肉、瘦牛 肉、蛋类以及各种海鱼、虾等。肉、蛋类以及各种海鱼、虾等。 Date94CHAC 社区结核病病例管理 二、适宜的环境：二、适宜的环境： 在家中，尤其是治疗初期应注意经常开窗通风换气，保持室在家中，尤其是治疗初期应注意经常开窗通风换气，保持室 内空气新鲜，尤其是在北方或者是冬天比较冷的时候。此外内空气新鲜，尤其是在北方或者是冬天比较冷的时候。此外 还要注意室内的清洁卫生和安静，避免大声说话或噪音。衣还要注意室内的清洁卫生和安静，避免大声说话或噪音。衣 服要及时的增减尤其是老年患者。服要及时的增减尤其是老年患者。 三、体育锻炼：三、体育锻炼： 进行适当的活动要从实际出发，量力而行，适可而止。结核进行适当的活动要从实际出发，量力而行，适可而止。结核 病患者适当参加体育锻炼，可以增强呼吸循环功能，促进气病患者适当参加体育锻炼，可以增强呼吸循环功能，促进气 体交换和胃肠蠕动，增加消化液的分泌，提高