无创通气基本模式

无创通气基本模式无创正压通气·NPPV∶通过无创连接方式施加正压，达到扩张肺泡，增加肺泡通气量，改善患者通气和氧合的目的·包括双水平气道正压（BiPAPS/T）及持续气道内正压（CPAP）等多种模式。目录第一部分如何选择正确的呼吸机第二部分选择合适的人机界面第三部分选择正确的通气模式和合理参数第四部分严密评估无创通气的效果无创呼吸机和有创呼吸机的区别无创呼吸机有创呼吸机回路单回路双回路漏气允许漏气（漏气补偿）不允许漏气（不断改进）触发灵敏度自动调节触发灵敏度固定的触发灵敏度监测功能不准确准确最高压力较低（40cmH2O）较高（60cmH2O）模式的多样性单一多样报警功能简单负责全面呼吸机推荐意见●首选∶专业的无创呼吸机●备选∶ICU重症呼吸机—配备漏气补偿功能，选用压力型通气模式，尽量减少漏气人机界面鼻罩和口鼻罩的比较优点缺点鼻罩吸入性危险较低易清除分泌物较低幽闭恐惧症容易说话容易固定较小死腔由口漏气经由鼻道阻力较高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子，形成鼻窦炎口鼻面罩/全面罩经口漏气少对呼吸困难病患提供较好的通气增加死腔较难维持密闭增加脸部压疮危险幽闭恐惧症较高增加吸入性危险不易说话与进食较难固定呼吸机故障时有窒息危险使用口鼻罩时机●张口呼吸∶睡眠后，呼吸窘迫●需要保证通气效果∶较严重的呼吸衰竭●意识障碍患者

待患者病情缓解后可改为鼻罩通气，提高患者舒适度面罩大小选择漏气是无创通气的重要问题●压力越大，漏气越多●漏气是绝对的，不漏气是相对的。●多数无创呼吸机允许漏气量为60L/min●漏气可能会影响通气效果和触发-患者吸气（胸廓扩张）时呼吸机送气声音最大，呼气（胸廓回缩）时声音变小呼气阀选择选择呼吸机使用的呼气阀，包括静音阀、侧孔阀、平台阀、或其它。不同的阀门，呼吸机漏气补偿不用。使用前呼吸机自检很重要呼吸机模式的选择·持续气道正压通气（CPAP）·双水平正压通气（BiPAP）∶

S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式）·其他模式∶平均容量保证压力支持（AVAPS）CPAP·提高呼吸过程的基线压力，维持肺泡开放，类似PEEP的作用。·在吸气阶段不额外提供压力支持。不能增加患者吸气时的通气量。CPAP·主要参数：CPAP·通常∠15cmH2O·当CPAP达到10~15cmH2O仍然无法缓解患者的状态时，改为其他模式S/T模式·S的意思代表呼吸机根据患者自主呼吸给予送气或停止送气，没有吸气时间限定；T的意思则代表呼吸机在患者停止呼吸一段时间后，给予一次有吸气时间限定的控制通气。·四个重要参数∶吸气压力（IPAP）、呼气压力（EPAP）、呼吸频率、吸气时间S和T工作原理·假如设置的呼吸频率是12次/分，吸气时间是1秒·那么在60秒/12=5秒之内，呼吸机没有感知到患者的吸气时，呼吸机会给予一次有吸气时间限定的控制通气（T），吸气时间1秒，吸气压力就是设定的IPAP·如果此后5秒钟内，呼吸机又感知到了患者的自主呼吸，接下来的呼吸又变为了没有吸气时间限定的自主通气(S)S和T工作原理·S模式：IPAP和EPAP工作，呼吸频率和吸气时间不起作用·T模式：IPAP、EPAP和吸气时间均参与呼吸S和T工作原理●无创通气时的控制通气的低效或无效的●无创通气出现较多T通气的原因有：

—呼吸频率设置过高

—患者自主呼吸无法被呼吸机感知●呼吸机传感器故障●自主呼吸微弱●存在舌后坠等上气道梗阻●管道和面罩漏气过多，导致触发不良IPAP和EPAP·吸气压力IPAP·呼气压力EPAP·其工作原理同有创呼吸机上的自主通气模式（PSV或SPONT）,PEEP相当于EPAP，IPAP-EPAP=PS

初始参数设置注意事项·初始EPAP一般不低于4cmH2O—冲刷CO2·初始IPAP从6~8cmH2O开始，保证PS在2~4cmH2O，待病人适应后上调·将面罩贴在患者面部或让患者握住面罩，让病人感觉到NIV的感觉·调整FiO2或氧气流量，以保持SpO2>90%无创通气参数调节参数调整理想结果IPAP上调增加潮气量：增加分钟通气量，降低PACO2下调降低潮气量：减少分钟通气量，升高PACO2EPAP上调增加FRC，增加PaO2，减少潮气量，对抗内源性PEEP下调减少FRC，减少PaO2，增加潮气量，减少PACO2FIO2上调增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下调降低PaO2背景频率上调在T模式里增加分钟通气量，降低PACO2下调在T模式里增加分钟通气量，增加PACO2无创通气参数调节·从低压开始的策略可以帮助患者更容易地适应NIV。·然后可以在1至2分钟内小幅度调节通气压力，直到呼出的VT为4~6ml/kgPBW或改善呼吸窘迫。·在调节好患者的参数之前，不应固定面罩。·在NIV期间支持患者所需的气道压力应通过床边评估患者的反应和耐受性来个体化确定。参数设置注意事项·PEEP：5~8cmH2O·通气压力（PS）：8~12cmH2O·通气压力应小于正常食管开口压力20~25cmH2O·如果患者有鼻胃管，胃扩张的可能性会明显增加无创通气吸气压力受限无创通气参数调节目标·呼吸机的最终调整应提供约4-6ml/kgPBW的VT，呼吸速率小于30次/分。·NIV的目标不是提供大VT，而是维持适当的通气和气体交换，并减少呼吸功。·FiO2应滴定至PaO2至少60mmHg或SpO288%至95%。平均容量保证压力支持(AVAPS)·本质上是一种定压通气，呼吸机自动调节压力高低，使得

实际潮气量达到预设的潮气量·在“最低压力”和“最高压力”动态调节压力高低平均容量保证压力支持(AVAPS)·调节压力的速度很慢，每分钟大约调整1-2cmH2O·AVAPS启动后默认压力均为12-13cmH2O平均容量保证压力支持(AVAPS)·AVAPS模式最大的优势在于医务人员不用根据实际潮气量的高低反复调整压力高低，设定目标潮气量后就不用再调整压力。·AVAPS丝毫不会减少医务人员调整患者面罩的次数。报警设置·类似于有创呼吸机的报警设置。·短时间的漏气—比如说话、喝水—引起吸气压力不足不会触发呼吸机报警。如果20秒内，呼吸机的吸气压持续低于20cmH2O，呼吸机才会开始出现低吸气压报警。报警设置推荐·高呼吸频率：35次/分·低呼吸频率：4~8次/分·低潮气量（Vt）：2ml/KgPBW或者患者平稳后的潮气量下调50%·高压报警：35cmH2O·低压报警：不小于EPAP无创通气效果监测一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、呼吸肌做功增加或呼吸肌疲劳的临床征象、