医学课件肝硬化

肝 硬 化 Cirrhosis of Liver 定 义义 Definition 分 类类 Classification 发发病机理 Pathogenesis 临临床表现现 Clinical Feature 并 发发 症 Complication 辅辅助检查检查 Supplementary examination 诊诊 断 Diagnosis 鉴别诊鉴别诊 断 Distinguish Diagnosis 治 疗疗 Treatment 护护 理 Nursing 预预 后 Prognosis 一、定 义：是由不同病因引起的慢性进行 性弥漫性肝病 肝细细胞变变性坏死、再生结 节形成、结缔组织增生、 肝组织组织 弥漫性纤维纤维 化、 假小叶形成 （组织学改变） 肝功能损损害、门门脉 压压增高、 多种并发发 症 （临床表现） 慢性肝病 一(多)种病因 三、发 病 机 理： 正常肝脏组脏组 织织 二、分 类： Classification （一）病因分类类 （二）病理分类类 （一）病因分类： 1、病毒性肝炎:（最常见） 乙型 丙型 丁型 重叠感染 2、酒精中毒: 摄摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对对毒物的抵抗力 3：药药物或化学物质质：双醋酚丁、甲基多巴引起药药 物性肝炎；长长期接触化学毒物，引起中毒性肝炎 （一）病因分类： 4、胆汁淤滞： 5、循环障碍 6 6、遗传和代谢疾病、遗传和代谢疾病：如肝豆状核变性：如肝豆状核变性 7 7、营养失调：长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱、营养失调：长期缺乏蛋白质、维生素、胆碱 8 8、免疫紊乱、免疫紊乱 9 9、血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 ： 10、原因不明： 隐源性肝硬化 （二）病 理 分 类 按形态分： 2、大结节结节 性肝硬化 D: 1-3cm，最大可 达5cm，见见于肝炎后 1、小结节结节 性肝硬化 D: 3-5mm 最常见见，最 大不超过过1cm （二）病 理 分 类： 4、再生结节结节 不明 显显性肝硬化 （见见于血吸虫病） 3、大小结节结节 混合性 肝细细胞变变性坏死、 再生结节结节 形成、 纤维结缔组织纤维结缔组织 增生 、假小叶形成 再生结节挤压结节挤压 肝内静脉等 血管床缩缩小、闭闭塞、扭曲 、血栓 门门静脉 肝静脉 肝动动脉 门门脉高压压形成 三、发 病 机 理 假小叶形成 小支关系失常 交通吻合支形 成 四、临 床 表 现: n代 偿偿 期: 症状轻轻、缺乏特异性 n失代偿偿期: 症状显显著 肝功能减退症状 门门静脉高压压症状 两期分界不清 肝轻度肿大、质地 偏硬、脾轻至中度 肿大 乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛 四、临 床 表 现：代偿期 症 状： 体 征： 实验室检查：肝功能基本正常 失代偿期临床表现 一、肝功能减退表现 1、全身症状：一般状况较差、营养状况差：消瘦、乏力 ，精神不振；肝病面容、皮肤干枯粗糙、舌炎等 2、消化系统症状：纳差（最常见）、腹胀、腹泻，黄疸 3、出血倾向和贫血 4、内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣、男性女性化 二、门脉高压 1、脾大 2、腹水 3、侧枝循环的建立和开放 四、临临床表现现：失代偿偿期 n（1）全身症状：低热热 1、肝功能减退的临床表现： n（2）消化道症状：厌食，厌油 、腹胀、腹泻、黄疸 消瘦 乏力肝病面容 黄疸 纳纳差 四、临临床表现现：失代偿偿期 n（3）贫贫血、出血倾倾向： 1、肝功能减退的临床表现： 鼻出血 牙龈龈出血 皮肤紫癜 胃肠肠道紫癜 四、临床表现：失代偿期 1、肝功能减退的临床表现： 蜘蛛痣 n（4）内分泌紊乱： 蜘蛛痣 肝掌男性乳房发发育 皮肤色素沉着 四、临床表现：失代偿期 2、门脉高压症 n（1）脾大：晚期可出现现脾亢 WBC PLt 红细红细 胞计计数 n（2）侧侧枝循环环 的建立与开放 （2）侧侧枝循环环的建立与开放 食道和胃底静脉曲张 ： 胃冠状静脉 食道静脉肋间静脉 腹壁静脉曲张 ： 脐静脉付脐静脉 腹壁静脉 痔静脉扩张： 直肠上静脉直肠中下 静脉 四、临床表现：失代偿期 2、门脉高压症 n（3）腹水：是肝硬化最突出的表现现 腹水、脐脐疝形成BUS：液性暗区 临床表现：失代偿期 门脉高压症 腹水：机制为钠为钠 、水潴留。 门门静脉压压力增高300mmH20，血管静水 压升高组织液回吸收减少 低蛋白血症：血清蛋白30g/L，血浆胶体渗透 压降低血浆外渗。 肝淋巴液生成过过多： 胸导管引流力，淋巴液 自肝包膜渗出至腹腔 临床表现：失代偿期 门脉高压症 腹水：机制为钠为钠 、水潴留。 继发继发 性醛醛固酮酮增多：肾钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。 肾脏肾脏 因素：有效血容量不足 四、临床表现：失代偿期 3、肝触诊：早期：肝脏增大、表面平滑 晚期：肝脏缩小、表面可为结节状 并 发 症： 1、上消化道出血：最常见见、常突然发发生 表现现：呕血、黑便， 可致失血性休克、肝性 脑病、 死亡率高：32 原因：食管胃底静脉曲张张破裂 急性胃粘膜病变变、 消化性溃疡溃疡 1、消化道出血原因： 糜烂烂性胃炎 食管静脉曲张张 球部溃疡溃疡 并 发 症： 2、感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠肠道、泌尿道 自发发性腹膜炎：发热发热 、腹痛、腹胀胀、腹膜 刺激征、腹水增长长迅速或持续续不减、腹部 压压痛、反跳痛 3、肝性脑脑病 为为最严严重的并发发症 , 最常见见的死亡原因 并 发 症： 4、肝肾综肾综 合症 （功能性肾肾衰）： 特征：自发发性少尿、无尿、低尿钠钠、 氮质质血症、稀释释性低钠钠血症 5、肝肺综综合征： 严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 呼吸困难 三联征 低氧血症 并 发 症： 杵状指 缺氧发绀 5、肝肺综合征： 并 发 症： 6、原发发性肝癌：肝脏迅速增大，持续性肝区疼 痛 ，肝脏表面包块，血性腹水要警惕原发 性肝癌 7、电电解质质、酸碱平衡紊乱 低钠钠血症： 摄摄入不足、利 尿、放腹水。 低钾钾、低氯氯、代碱：摄摄入 不足、呕吐、腹泻、利尿可 诱发诱发 肝性脑脑病。 实验室和其他检查 1、肝功能（转氨酶升高、胆红素升高，低 蛋白血症、凝血酶原时间延长） 2、腹水检查（渗出液、漏出液） 3、B超 4、内镜检查：（食管-胃底静脉曲张、门脉 高压性胃病、内镜下治疗） 5、CT 6、腹腔镜检查 诊 断: 根据： 1.病史：病毒性肝炎（乙肝）、酗酒 2.症状：肝功能减退，门脉压升高表现 3.体征：肝质地坚硬，结节感 4.病检：假小叶形成 5.实验室检查：肝功能试验异常 肝硬化结结核性腹膜 炎 缩缩窄性心包炎卵巢囊肿肿 病 史肝病史结结核病史 结结核病史 妇妇科病病史 体 征蜘蛛痣、肝掌 、移动动性浊浊音 (+) 腹部揉面感、 腹膜增厚、粘 连连 颈颈静脉怒张张 心率 、奇脉 、脉 压压差 鼓音区在腹 部两侧侧 巨大囊肿肿 B 超脾大、肝缩缩小 、门门静脉增宽宽 心包增厚钙钙化 腹 水漏出液（少） 渗出液 心包积积液 漏出液 囊肿肿液 2、 腹水的鉴别： 治疗：无特效治疗 1、一般治疗 2、药物治疗 3、腹水治疗 4、手术治疗：经颈静脉肝内门腔分流术 5、并发症的治疗 6、肝脏移植 治 疗：1、 一般治疗 1、病因治疗：戒烟、戒酒、抗病毒 2、休息 3、饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易消化、 禁食粗糙食物、 禁酒 肝性脑病限制或禁蛋白饮食 腹水低盐或无盐饮食 治 疗：2、药物治疗： 1、复合维生素、维生素、维生素、多酶片。 凝血障碍者可注射维生素1 2、护肝药：肝泰乐 0.10.2g po Tid 肌苷片 0.2g po tid 3、抗纤维化药物：秋水仙碱 0.5g Bid 5天/日 4、保护肝细胞膜作用：水飞蓟素 2片/日 Tid 5、中医中药 3、腹水的治疗 1、限制钠水的摄入： 2、增加钠水的排出： A、利尿剂：螺内酯/速尿100mg：40mg，避 免低钾 （1）醛固酮拮抗剂 ：螺内酯和氨苯喋啶 （2）襻利尿剂：主要有呋塞米（速尿） B、放腹水：每日放ml 并补充白蛋白 ：避免腹水迅速复原 4提高血浆浆渗透压压：输输注鲜鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩浓缩 回输输： 禁 忌： 感染性或癌性腹水 6（1）腹腔颈颈静脉引流 单单向阀门阀门 硅管埋于皮下 上腔静脉 治 疗: 腹水的治疗 并发发症： 发热发热 、感染、电电解质质紊乱 （2）经颈经颈 静脉肝内门门体分流术术 腹腔颈颈静脉引流：Le Veen引流 治 疗: 门脉高压的手术治疗 目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方 法：分流术、断流术 ，脾切除术 禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症 1上消化道出血 治 疗：并发症的治疗 1）护理及监测 2）补充血容量， 纠正休克 3）止血措施 ： a药物止血： 垂体后叶素、生长抑素 凝血酶、奥美拉唑 b气囊压迫止血 c内镜下治疗： d手术治疗 1. 预 后 酒精性 循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化佳 胆汁性 2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差 3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血 感染、肝肾综合症 【护理评估】 (一) 病史： 1、病因 病毒性肝炎、酒精中毒等。 2、日常生活情况 （二）身体状况 1、主要表现 肝功能代偿期、肝功能失代偿 2、护理体检 一般情况、皮肤黏膜、水肿、 腹部检查等。 护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量： 与肝功能减退、 门静脉高压引起的食欲减退有关 2、体液过多：水肿、腹水 ：与肝功能减退、门静 脉高压引起的钠水潴留有关 3、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水、营养 不良有关 4、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水 肿、皮肤干燥、长期卧床有关 护理诊断 5、潜在的并发症：上消化道出血、肝性脑病、功 能性肾衰竭 6、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 7、焦虑：与担心疾病的预后有关 【护理措施】 一般护理 1、休息 2、饮食： 饮食注意 蛋白质、维生素 水钠摄入 食团成分及硬度 3、体位： 4、病情观察 饮食 （一）蛋白质 1、高热量、高蛋白、高纤维素、易消化饮食， 避免粗糙和刺激性的食物。 2、血氨过高者：限制或禁食蛋白质 （二）、维生素：新鲜水果、蔬菜 （三）限制水钠： 水的摄入量: 1000ml/d 显著低钠血症者:500ml/d 钠限制500800mg / （四）避免损伤曲张静脉： 病情观察 、本身的症状 2、有无并发症的产生 3、标本的送检查 4