子宫肌瘤ppt课件_1

子宫肌瘤 秦娟 v子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑 肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤 。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触 及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其 他情况时可引起疼痛，以多发性子宫肌瘤常 见。 病因： v子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素 水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子 宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生 不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发 变性愈多。 分类： v根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类： v 1、肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌 层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约 占6070。 v 2、浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并 突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20。 如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。 v 。 v3、粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长， 突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占 10-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形， 并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈 口或脱出于阴道内 v 4、子宫颈肌瘤 较少见，肌瘤在子宫颈 部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内 ，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输 尿管、膀胱。 子宫肌瘤常为多发性，并且以 上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上， 称为多发性子宫肌瘤 肌瘤变性 肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性，常见 的变性有： v1.玻璃样变（hyaline degeneration） 又称透 明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失 为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细 胞消失，为均匀透明无结构区。 v2.囊性变（cystic degeneration）子宫肌瘤玻 璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生 囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子 宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的 囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可 融合成大囊腔，腔内含清亮无色液体，也可 凝固成胶冻状。 v3.红色样变（red degeneration） 多见于妊 娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死 ，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行 性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内 有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热 ，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大 、压痛。 v4.肉瘤样变（sarcomatous change） 肌瘤恶 变为肉瘤少见，仅为0.40.8，多见于 年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴 有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女 肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后 ，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生鱼肉 状，与周围组织界限不清。 v5.钙化（degeneration with calcification） 多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及 绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步 分解成甘油三酯，再与钙盐结合，沉积在肌 瘤内。 临床表现： 一、症状 v1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经 量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 v 2、腹块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 v 3、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及 腐肉样组织排出伴臭味。 v 4、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛 等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时 ，腹痛剧烈且伴发热。 v5、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱 、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便 秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压 迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆 腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 v 6、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫 腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 v 7、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致 继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌 等症状。 v 8、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症 (hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低 ，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完 全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失 二、体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变 性有关。肌瘤较大在腹部抠及质硬、不规则、结节 状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表 面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可 抠及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘 膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤 位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面 光滑；伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排 液有臭味。 诊断 v1、病史 月经过多或不规则出血，下腹部包 块史等。 v 2、妇科检查 发现子宫不规则增大或均 匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及 单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤 有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内 肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体 并触摸到其蒂部 v3、辅助检查 较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌 瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可 以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫 肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到 内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊 断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍 继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可 能。 治疗 v一、期待疗法 肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对 健康无影响。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能 减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期待疗法 ，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（36个月1次 ）。根据复查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤 患者年龄40有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。 但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还 应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大 者，故应加强随访。 v二、药物治疗 药物治疗的适应症 1.年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流 产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2.绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子 宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3.有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 v5.选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除 恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血 作用。 v药物治疗 v（1）雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎 缩，直接作用于平滑肌，使其收缩减少出血 ，并使近绝经期患者提早绝经。 v（2）促性腺激素释放激素类似药：可抑制垂 体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治 疗小肌瘤（2妊娠子宫个月大小）、经量增 多或周期缩短、绝经过度期患者。 v（3）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激 素竞争受体，拮抗孕激素作用。12.5mg 25mg，口服，每日一次，连续服三个月。不 宜长期服用，以防其拮抗糖皮质激素的副作 用。 v三、手术治疗 若子宫妊娠子宫两个半月大小或症状明 显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有： v（1）肌瘤切除术 ：适用于35岁以下、未婚或已婚未生育、 希望保留生育功能的患者。多经腹或腹腔镜下切除肌瘤。突 出宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在 根蒂部用血管钳夹2448小时后或直接切除后肠线缝扎。 v（2）子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效 、不需保留生育功能或疑有恶变者，行子宫全切除术。50岁 以下、卵巢外观正常者保留卵巢。 常见的并发症及其治疗 v1)肌瘤变性：多因肌瘤长大后血运供给不足 ，组织水肿，肌纤维退化呈玻璃样变、透明 变性或囊性变，使肌瘤呈囊肿样；肌瘤也可 发生脂肪性变和钙化，使肌瘤更硬。绝经期 或放疗后肌瘤可发生萎缩性变而缩小。 (2)肌瘤红色变性：多发生于妊娠期或产褥期 ，表现为剧烈下腹痛，伴呕吐，体温上升， 白细胞升高等。大多数可作保守对症治疗， 病情自行缓解。若保守治疗无效则行肌瘤摘 除术，但能引起流产或早产。 v(3)肌瘤扭转：多发生于浆膜下带蒂肌瘤，亦 可因肌瘤使子宫重心变化引起子宫扭转，出 现急性腹痛。需急症手术治疗。 (4)感染化脓：带蒂粘膜下肌瘤脱出宫颈口或 阴道外，肌瘤表面发生感染、坏死