妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗ppt课件

妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗 北京大学第一医院 杨慧霞 前 言 |广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升 高 。 |重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和 控制，围产儿结局明显改善。 |GDM发病机制研究 (经典IR、细胞因子参与、基因多态 性等） 不同类型糖代谢异常对母、儿 影响如何评价? 后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期 肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149) 孕妇 Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%) GDM母儿近、远期并发症增加 妊娠 合并 糖尿 病对 孕妇 影响 1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （ P150% 1218 7 早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周 |饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 |及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后2hr血糖 6.7mmol /L |严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当 增 加饮食，加用胰岛素 。 运动 疗法 选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价 口服 降糖 药的 评价 2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通 透性极低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖 药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA ，B类），孕期安全性，尤其远期 ？ 中华围产杂志，2005 妊娠 期口 服降 糖药 临床 应用 |胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应 用 |二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎 盘 孕13周以后应 用 孕期血糖控制标准: _ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120 _ 2004年ADA提出新的建议？ 妊娠29 to 32 周 胎儿腹围75 分位 每日2次胰岛素 控制目标 空腹13 .9mmol /L，应将RI加 入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测 血糖。 -血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5 GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可 改为皮下注射胰岛素调整血糖。 |根据孕妇的情况，在治疗开始 的两小时应快速补充生理盐水 1000ml，然后减慢补液速度， 一般250ml/h，血糖下降达 11.2mmol/L以下，再减慢输液 速度。 |补液期间可进食者，应鼓励自 己饮水，适当减少输液量。 产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 |Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕 妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 |我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖 波动大 |产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L ） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖 值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更 能准确调整胰岛素用量) 产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液体（125ml/hr) | 220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr *静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖 产褥期： |体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛 素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3- 1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 |根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 |若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中 胰岛素加入比例。 |妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 |提倡母乳喂养，减少INS用量。 孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 |血糖的测定 (血糖动态监测） | 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） | 眼 底 检 查 （DM-D或R） | 监 测 血 压 孕期 血糖 动态 监测 |DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG |GDMA1或GIGT：每周测定 空腹及三餐后2hr 末梢BG |孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定 血糖控制 |妊娠期易出现酮症，血糖异常者测 定尿酮体 糖 化 蛋 白 测 定 |糖 化 血红蛋 白（ HbA1c） |糖 化 血 清 蛋 白测 定 胎儿 方面 监测 |20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 |严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次 |计数胎动 |胎心监护：32-34周开始 妊 娠 终 止 时 机 |GDMA1和GIGT控制好，终 止在孕40周以内? |GDMA2和孕前糖尿病，孕 3839 周终止 |ADA(2004): 为避免巨大儿发生 38周终止? 新生儿的处理 |保暖、监测新生儿血糖，预防 低血糖。 |检查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、 胆红素等。 |检查除外胎儿先天畸形尤其心 脏畸形。 产 后 6-12周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病 OGTT正常，每2-3 年查血 糖 GDM 产后 随访 GDM者通过 | 产后注意饮食结构、合理饮食 | 注意每日总热量摄入 | 增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性2型 糖尿病发生 |孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1)，