先天性心脏病介入治疗进展

武警广东总队医院心内科 吴朝晖 先天性心脏病介入治疗进展 概述 n先心病的发病率为0.7%0.8%，我国每年新出生的先心病患 儿达15万左右, 外科救治达34万，内科介入治疗达23万 n介入治疗数量逐年增加 n治疗病种增加 1990-2008年间国内先心病介入治疗例数的变化趋势图 n以往公认外科手术是治疗先心病的首选方法，复杂先心病 术式更新，取得优良效果。 手术方法选择 n 然而，手术与创伤、麻醉与体外循环、输血与围手术期问题，始终制 约成功率，也困惑着病人。 手术方法选择 n 介入治疗（封堵术）为先心病患者开辟了另一条治疗途径，更主要的 是它较外科手术有很多优势。目前许多先心病首选治疗方法 手术方法选择 先心病介入治疗优势 n不需开胸、无遗留疤痕 n创伤小、不需体外循环、 避免风险， 失血少、不需输血 n术后恢复快：手术时间约1小时，24小时可下床活动 n远期治疗效果好：封堵器植入心脏1个月后内皮细胞覆盖 表面，3个月后将其完全包埋固定 n随访观察患者完全恢复健康并能胜任一切工作学习和生活 先心病介入性治疗技术种类先心病介入性治疗技术种类( (成熟成熟) ) n n扩张术类扩张术类 房间隔造口术房间隔造口术 瓣膜成形术瓣膜成形术(PBPV(PBPV、PBMVPBMV） 血管成形术血管成形术 n n封堵术类封堵术类 动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）封堵术）封堵术 房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）封堵术）封堵术 室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）封堵术）封堵术 冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAFCAF） 、肺动静脉瘘堵闭术、肺动静脉瘘堵闭术 先心病介入性治疗技术种类先心病介入性治疗技术种类( (进展进展) ) n n扩张术类扩张术类 瓣膜成形术瓣膜成形术(PBAV(PBAV） 瓣膜置入术（肺动脉瓣、主动脉瓣）瓣膜置入术（肺动脉瓣、主动脉瓣） 血管成形术（婴幼儿主动脉缩窄）血管成形术（婴幼儿主动脉缩窄） n n封堵术类封堵术类 卵圆孔未闭（PFO）封堵术 主肺动脉窗封堵术 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术 特殊类型的先心介入治疗 内外科联合治疗-镶嵌治疗 球囊房间隔造口术 n n种类：球囊房间隔造口术（种类：球囊房间隔造口术（BASBAS）、微型刀房隔切开术及房间）、微型刀房隔切开术及房间 隔球囊成形术。隔球囊成形术。 n n适应证：适应证：TGATGA、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁等严重缺氧的先心、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁等严重缺氧的先心 病。造口达到缓解紫绀及缺氧、争取手术时机的目的。病。造口达到缓解紫绀及缺氧、争取手术时机的目的。 瓣膜成型术 n n肺动脉瓣狭窄的球囊扩张；肺动脉瓣狭窄的球囊扩张； n n主动脉瓣狭窄的球囊扩张；主动脉瓣狭窄的球囊扩张； n n二尖瓣球囊扩张术。二尖瓣球囊扩张术。 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPV 经皮球囊主动脉瓣成形术 n与PBPV相比较，PBAV有较多严重并发症，并且再狭窄的发生 率也较高。 n n由于介入治疗主动脉瓣狭窄效果不理想，并发症高，并未广由于介入治疗主动脉瓣狭窄效果不理想，并发症高，并未广 泛开展。泛开展。 血管成形术 n n肺动静脉狭窄肺动静脉狭窄 n n体动脉狭窄体动脉狭窄 n n主动脉缩窄主动脉缩窄 n nSenningSenning和和MustardMustard术后心内挡板狭窄术后心内挡板狭窄 血管内支架的应用血管内支架的应用 n适应证 主动脉缩窄主动脉缩窄 肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄 FontanFontan术后，术后，GleenGleen术后致肺动脉狭窄术后致肺动脉狭窄 肺静脉狭窄肺静脉狭窄 腔静脉狭窄全腔静脉与肺动脉吻合口狭窄腔静脉狭窄全腔静脉与肺动脉吻合口狭窄 体体- -肺循环分流术后吻合口狭窄肺循环分流术后吻合口狭窄 术后管道狭窄术后管道狭窄 左、右室流出道狭窄左、右室流出道狭窄 主动脉缩窄覆膜支架植入术 动脉导管未闭（PDA)封堵术 n介入器材 蘑菇伞型封堵器 弹簧圈 其他封堵器：Amplatzer Plug，成角型蘑菇伞封堵器，肌部和 膜部室间隔缺损封堵器等 PDAPDA封堵过程封堵过程 PDAPDA封堵实例封堵实例 房间隔缺损封堵示意图 房缺封堵伞 房间隔缺损封堵术后 室间隔缺损分型 n膜部室缺 单纯膜部 三尖瓣隔瓣下型三尖瓣隔瓣下型 膜周型膜周型 n漏斗部室缺 干下型干下型 嵴内型嵴内型 n肌部室缺 室间隔缺损封堵手术实例手术实例 介入治疗发展趋势 n手术方法改进，手术范围扩大。 n复合及复杂先天性心脏畸形的介入治疗，激光（或射频）开 通闭锁的肺动脉瓣，辅以球囊瓣膜成形或经导管置入肺动脉 瓣等。 n先心病的介入治疗趋于小龄化 ，随着介入治疗器械的微型化 ，经皮穿刺婴幼儿介入治疗将成为现实。另外，随着胎儿心 脏超声技术的发展，使胎儿先心病的介入治疗成为可能。 介入治疗发展趋势 n介入与手术方法镶嵌治疗复杂畸形：介入与手术方法相配合 可以扩大先天性心脏病治疗的范围，使一些不能治或难治的 变为可治，例如介入手术治疗左心发育不良综合征。 n经皮人工瓣膜置换术 ：目前经导管肺动脉瓣植入术已取得 成功，经导管主动脉瓣植入术亦进入临床。 n介入封堵材料不断改进 。 室间隔缺损封堵范围扩大 n早先肌部VSD、膜部VSD n目前至几年前的介入禁区的嵴内型、隔瓣后型、距主动脉瓣 内2mm内的VSD、多孔型的膜部瘤的VSD。 特殊类型的先心介入治疗 n巨大和/或边缘不良的ASD n巨大PDA n巨大VSD n复合畸形介入治疗：VSD+ASD、VSD+PS、ASD+PS、VSD+PDA等 内外科联合治疗-镶嵌治疗 n封堵VSD残余漏、Fontan修补术后残余交通 n经导管体肺侧枝血管栓塞用于肺动脉闭锁+室间隔缺损根治术 n经皮血管成形术和支架植入术治疗PS、肺血供依赖性的PDA、 狭窄的体肺侧枝血管、肺静脉畸形引流全并肺静脉狭窄及多 种外科术后血管狭窄性病变 n法洛氏四联症术肺动脉返流，经导管肺动脉瓣膜支架植入术 瓦氏窦瘤破裂封堵术 全新的封堵方法与材料! 肺动脉瓣置入术 胎儿主动脉瓣狭窄的介入治疗 方法方法 穿刺针穿刺针 母亲母亲 腹壁腹壁 子宫壁子宫壁 胎儿胎儿 胸壁胸壁 胎儿心胎儿心 室壁室壁 主动脉主动脉 新型封堵器材不断发展 目前应用的封堵器 n镍钛合金封堵器-主要产品 n其他类型封堵器-应用较少 镍钛合金封堵器存在的问题 n金属成分高 n镍离子释放-镍过敏 n心壁磨损- 主动脉穿孔 n两种金属结合电位差-不利于内皮化 n铆结出突出于封堵器表面-内皮化延迟、潜在血栓 国产陶瓷膜封堵器 n n降低镍离子析出对人体组织的不良影响降低镍离子析出对人体组织的不良影响 n n降低血小板粘附及溶血的发生率降低血小板粘附及溶血的发生率 n有利于内皮化 可吸收房间隔缺损封堵器 膜可以吸收，金属成分少，适应范围小 可吸收封堵器 细腰型房间隔缺损封堵器 可提高多孔型房缺治疗的成功率 应用于房间隔瘤、多孔型房缺封堵器 房间隔瘤 细腰型封堵器 PFO闭合装置 双盘型PFO封堵器 PFO封堵片 PFO n应用缝合方法替代封堵方法 多样化的室间隔缺损封堵器 Amplatzer 膜周室间隔缺损封堵器 n 偏心型 ， 收放自如，有形状记忆功能 n 缺点：硬度高，记忆力强，术后远期三度房室传导阻滞的发生率高，规 格单一 n 因并发症的发生率高，未能获FDA批准 Amplatzer 肌部室间隔缺损封堵器 国产室间隔缺损封堵器 n对称型 n01年临床应用，房室传导 阻滞的发生率低，