临床路径与drgs课件

临床路径与DRGs 首都医科大学附属 北京朝阳医院质控办梁金凤 DRGs与临床路径 l临床路径是针对一组特定诊断或操作，一般是 DRGs中的一组，也可以是某个ICD编码对应的病种 和手术。 lDRGs (Diagnosis Related Groups,中文译为“诊 断相关分组”)包括三部分内容： 是一种病人分类方案。 基于诊断对病人进行分类。 病人的治疗和发生的费用联系起来。 临床路径的定义 Clinical Paths 临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多 个相关学科研究者针对ICD对应疾病或手术，以循 证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目 的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序 化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减 少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护 理服务。是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医 疗品质的方法之一 。 疾病诊断相关组（diagnosis related groups system ，DRGs） l疾病诊断相关组是一种病例组合方式，设计病组 的出发点主要是考虑了反映病例特征的一些因素 ，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重 要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷 时间、是否死亡等。 ICD疾病编码学习很重要 DRG特点 l每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根 据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对 每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比 例一次性向医院支付该制定价格的费用。 l指导并规范医院和医务人员合理利用医疗卫生资 源，控制医疗服务中的不合理消费，从而达到控 制医疗费用增长过快的趋势。 DRG特点 l通过控制DRG的平均住院日和住院费用来达 到充分调动医疗服务提供方进行医疗费用 控制的积极性，促使医院挖掘潜力，保证 医疗服务质量、提高医院效益和效率，减 少医疗资源的浪费。 DRG特点 l医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已 知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接 受的医疗服务均按相同费用支付。 l如果医院能使提供的实际服务费用低于 DRGs的标准费用时，医院才能从中获得盈 利，否则，医院就会出现亏损。 DRG特点 l医院必须考虑每一项医疗服务的成本和每 一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实 际效益，并且去探索和研究低于DRGs标准 费用的服务方法与模式，以保证医疗质量 的持续改进和成本的有效控制。 l实施临床路径符合DRGs的要求。 开展临床路径预期效果 l促进新医改。 l让各级领导，医务人员接受新理念。 l提高医疗机构的竞争力，规范医务人员的执业行 为，促使医疗质量、医疗安全的提升。 l目的：平均住院日下降，诊疗环境改善，控制不 合理医疗费用，患者满意度升高，医院总收入升 高。 l保护医务人员，保障医院的社会信誉，同时达到 令政府满意的目的。 开展临床路径也是对医疗机构 整体管理水平的检验 临床路径工作的开展，实际上起到了 对每一家医疗机构的整体功能的测试，通 过临床路径这一平台，对医院管理、工作 流程、服务意识、诊疗技术、人员设备、 医疗用房等都是一次可能的“流程重组” ，使之更合理。 施行临床路径的目的 l治疗、检查项目、护理标准化。 l找出最有成本-效益( cost-effective )的治疗 模式,降低医疗成本和住院费用。 l确定病种的标准住院天数，缩短患者住院天数。 l提高服务质量改进医疗品质。 l提高患者满意度，让大部份的病人可以接受的医 疗模式。 l协调医院各部门保持一致性，提高工作效率。 组织管理 l领导小组 l各试点专业科室 l医务管理 l护理管理 l药学管理 l信息统计 l病案管理 l经济管理 培训 l临床医师 l护士 l非临床科室医务者 共同协作 顺利完成 培训内容 l临床路径基础理论、管理方法和 相关制度。 l临床路径主要内容、实施方法和 评价制度。 疾病诊疗指南+时限 临床医师须了解的知识 lDRG lICD-10，ICD-9-CM3 l临床路径的特征和重要结构 l预期的效果和益处 l标准与步骤 l适用性评价 l变异及分类和处理 l医务人员的职责 l效益评估 l未来努力的方向 临床路径范围 l22个专业 l112 200个病种（2010年底） l2011年将达到300多个病种 实施临床路径的原则 l熟知各病种临床路径的流程 l依据临床诊疗指南、临床技术操作规范 l优先使用国家基本药物 l制定详细的诊疗方案 l确定具体工作目标和实施步骤 进入临床路径的患者标准 l诊断明确 l没有严重的合并症 l能够按临床路径设计流程和预计时间 完成诊疗项目 流程实施 l准入评估 l根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患 者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 l护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。 流程实施 l经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录； l医师版临床路径表中的诊疗项目完成后， 执行人应当在相应的签名栏签名。 临床路径实施方案管理 l诊断明确指南，ICD l病历书写规范化，包括病例变异病历 l医嘱规范化、系统化 l检查、治疗规范化 l医院就医流程合理化 临床路径医疗质量管理模式 l卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的 住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标 准, 构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标 以及长效的激励和约束机制。 l卫生行政部门根据监督、检查结果和评估标准、 指标之间的差距, 开展对医疗机构的行政处罚和 行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、 有序, 同时也能帮助医疗机构找出自己医疗质量 上的薄弱环节, 以促使医疗质量的持续改进。 医疗质量控制管理 l应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗 机构的医疗质量实施有效监管。 l对病种住院天数、费用、医疗技术质量、 医护人员的医德医风、服务态度、对病人 合法权益的尊重和治疗费用等全方位的控 制和管理,是患者对医疗服务的期望. 临床路径医疗质量管理模式 l是根据某种疾病制定的医护人员认可的诊疗模 式, 病人由住院一开始到出院都依据此标准模 式接受治疗。 l标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断 性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病 人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院 计划等。 入径病种管理 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91，N61）。 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）。 （二）诊断依据 根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版 ，人民卫生出版社）。 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现 ；多为哺乳期女性，常发生在产后34周；也可 为非哺乳期女性。 2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症 表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随 炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中 毒表现。 3.实验室检查：白细胞计数明显增高。 4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个 脓腔形成。 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （三）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）。 1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。 2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。 3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。 （四）标准住院期间为11天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：O91，N61急性乳腺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （六）术前准备13天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图； （4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。 2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （七）抗菌药物选择与使用时机 1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号） 执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素 酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物 。 （八）手术日为入院第24天 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培 养+药敏试验，调整抗菌药物种类。 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （九）术后住院恢复37天 1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。 2.术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原 则（卫医发2004285号）执行，抗菌药物用 至体温正常后3天。 （十）出院标准 1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。 2.常规化验指标无明显异常。 3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （十一）变异及原因分析 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断 和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时 间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。 急性乳腺炎临床路径表单 时间时间 住院第1天 住院第23天住院第34天（手术术日） 主要诊疗 工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签 名 适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91，N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3： 85.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天 急性乳腺炎临床路径表单 时间时间 住院第45天 （术术后第1日） 住院第67天 （术术后第23日） 住院第711天 （术术后第37天，出院日） 主要诊疗 工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签 名 临床路径的变异 定义：是指患者在接受诊疗服务的过 程中，出现偏离临床路径程序或在根 据临床路径接受诊疗过程中出现偏差 的现象。 退出临床路径 l患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗 方案的； l患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退 出临床路径的； l发现患者因诊断有误而进入临床路径的； l其他严重影响临床路径实施的情况。 解决或修正变异的方法 l加强门诊筛选 l防止院内感染，减少并发症 l合理安排科室人员 l合理控制入院病人数 临床路径评价法 l计划的评价 l信息收集 l报告系统的设计和开发 l数据收集、分析和报告 l评估 临床路径数据收集原则 l要收集的数据的使用价值高于取得这些 数据所费的成本； l保证数据收集的有效性； l数据收集的电子化。 临床路径评价与改进 l质量指标 l效益指标和效率指标 l临床路径数据上报及处理流程 手术患者的临床路径实施效果评价 l预防性抗菌药物应用的类型、天数 l非计划重返手术室次数 l手术后并发症 l住院天数 l手术前住院天数 l住院费用 l药品费用 l医疗耗材费用 l患者转归情况 l健康教育知晓情况 l患者满意度 非手术患者的临床路径实施效果评价 l病情严重程度 l主要药物选择 l并发症发生情况 l住院天数 l住院费用 l药品费用 l医疗耗材费用 l患者转归情况 l健康教育知晓情况 l患者满意度等 临床路径医疗成本控制法 l医院应选择常见病、多发病、费用多、手术或处置 方式差异小、诊断明确、需住院治疗的病种实施临 床路径。 l运用成本核算，以项目为基础测算病人住院期间每 一天发生的各种医疗项目成本，如床位费、药费、 检查费、治疗费、手术费（外科）、检验费、护理 费等，限定每种病种临床路径的最高费用。 临床路径医疗成本控制法 l进入临床路径的住院病人从住院到出院按照制定 的标准模式进行治疗，其费用控制在相应的范围 内。 l极大遏制医疗费用上涨的趋势，患者的利益也可 以得到较好保障。 l医院在医疗成本和医疗效果标准内提供服务，提 高服务效率，促进医疗成本的控制。 加强药物的规范化使用 l药物在患者的疾病治疗过程中起着重要作用。加 强临床路径实施过程中药物使用的规范化管理， 对临床路径的顺利实施、患者的早日康复有着密 不可分的关系。 l术后药费的偏高，部分是由于病人病情的加重而 引起，部分是由于医护人员不合理的用药引起， 医护人员须按照临床路径的要求来选择合适的药 物为患者治疗。 开展临床路径常见问题 l与我国现行医保政策的关系病种费用， 某些病种在缩短住院日后医院有效时间内收 入升高。 l标准设定有不妥之处。 l目前存在信息化程度不高，限制了临床路径更 精细化的展开，对各医疗机构的网络化，数字 化建设提出了新的要求。 开展临床路径常见问题 l培训不足或未接受正规培训，对病种进入临床路 径的标准在实际临床工作中掌握不准确，对概念 尚有模糊认识。 l出现的“变异”因素，临床医师无法有效干预， 因此可能在后期出现变异。 l首次到专科医院就诊的病例数少于综合医院，筛 选有一定难度、变异性病例可能增加。 开展临床路径常见问题 l病种遴选的合理性，如癫痫ICD-10：G40、重症 肌无力ICD-10：G70.0，是否适宜进入临床路径 管理值得商榷。 l临床路径病例产生的资料、数据应专人负责收集 、保存、分析。 l各级临床路径试点工作的指导者应有能力