肝胆胰外科基本规章制度-final

浙一医院肝胆胰外科科室基本规章制度浙一医院肝胆胰外科科室基本规章制度 第一章第一章 上班制度上班制度 （一）必须准时上班，不迟到，不早退。 （二）上班期间，男医师必须着衬衫，打领带。女医师或护士必须化淡妆。必 须仪表整洁，干净清爽。不得穿拖鞋上班。 （三）上班期间，不得随意脱岗、离岗。若因特殊原因需离岗时，医师应向医 疗组长请假并说明情况，并向护士说明去向及联系方式，妥善安排好工 作。 （四）上班期间，各医疗组必须确保有只少名医师在岗。其他医师如离岗均 应说明去向，并留好联系方式。否则一经查实，按脱岗处理。 （五）病区各级医师如因擅自离岗，而影响患者抢救及治疗者，则报医务科， 根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。 （六）医师休假要在科室登记并经科室同意。 （七）院外会诊由医务科统一安排。 第二章第二章 查房制度查房制度 查房是医院最基本、最常规、最主要的医疗活动之一，是提高医疗护理质 量的重要环节，也是培养临床医生的重要手段。为了加强医疗基础质量的管理， 全面提高查房质量，特制订我科室查房制度。 查房时，要求各级医师对病人热情关怀，耐心听取病人的主诉和意见。要 随时了解病情及病人想法，密切观察病情变化及疗效。体格检查时要认真详细， 操作轻巧。在诊疗上应发扬民主，通过查房达到诊断及时、正确，治疗及时、 合理、有效。查房前各级医师对需要进行讨论的病例应查阅有关文献或资料， 做好充分准备，以提高查房质量。查房时应维持病区的安静，不会客，不接电 话。所有查房人员必须严肃认真，思想集中，注重仪态，不闲谈和任意外出。 （一）院士查房（即科主任查房） 每周二上午举行一次院士查房，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的 诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法，组织全科室业务讨论。 查房前一天，即每周一，科室里各医疗组将组内疑难危重病例整理英文资 料，提交到科室总住总医师处进行登记，由科室总住总师负责组织院士查房的 流程及内容。查房期间，各组所有医师包括进修医师、研究生、实习医师、见 习医师，如无特殊情况均需参加，如确有特殊情况，需向科室总住总医师请假 并说明理由。各组提交的查房病例应资料详实，充分准备。 2 （二）总住院医师查房 总住院医师应带领住院医师、进修医师、实习医师进行晚间查房。如总住 院医师因有特殊情况缺席，则有当天值班医师负责组织晚间查房，危重患者重 点巡视。 （三）三级医师查房 1科主任及正、副主任医师查房 科主任及正、副主任医师查房每周次，应有主治医师、住院医师、 护士长、进修医师、实习医师参加。 查房时应结合具体例介绍国内外最新诊疗进展，并选择典型的或特殊的病 例，进行教学查房，指导下级医师的临床实践。对各级医师严格要求，科学管 理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、加以指导，以提高下级医师的教学及 诊疗水平。 指导疑难病例的诊治，审查对新病人、重危病人的诊断，治疗计划，决定 重大手术及特殊检查治疗方案。检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果， 决定转院等事宜。 定期抽查医嘱、病历，发现缺陷，及时指出纠正，以提高各级医师教学及 诊疗水平。 分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示及 时参与患者的诊治。对于下级医师或护士在工作中提出的问题，须及时解答。 患者告“病危”后三天内必须每天有副主任以上医师查房并积极参与重危 病人抢救工作。 2主治医师查房 主治医师需带领住院、进修医师、实习医师、见习医师每日查房一次。 对所分管病人进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，尤其 对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订 具体诊疗计划，如重要检查、拟定手术方式等。对危重患者，每日重点查房。 新病人入院后，必须在小时内查房完毕，48 小时内修改住院医师病史， 做出诊断并在病史相应栏目上签字 检查病人诊疗进度，及时了解医嘱执行情况及治疗效果，及时发现问题， 纠正错误，避免医疗差错或事故的发生。决定病人出院、转科、会诊、特殊检 查申请、特殊药品处方等事宜。 对下级医师应严格要求，积极管理，认真检查下级医师诊疗工作完成质量， 修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的不足，指导下级医师 以更高水平做好各项工作。 带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的教学工 作。 在主任医师查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其 对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项医嘱。 对急危重或疑难病例及时向副主任、主任医师汇报。 3 3住院、进修医师查房 带领实习医师查房,每天二次查房，即早查房和晚查房。其中又以下午的晚 查房为重点，在晚查房应完成当天及第二天的主要医嘱，和当天值班医生做好 交班工作；而早查房旨在补充晚查房的遗漏或因病情变化而产生的医嘱，应迅 速简短，不影响当天手术的开始时间。对危重病人应重点查房，如有可能则应 增加每日巡房次数，发现病情变化及时处理，并向上级医师汇报。 对所分管病人进行系统查房:询问病情,作相应的体检,查阅辅助检查报告及 医嘱执行情况,结合病人的治疗效果，进行对症处理，调整治疗方案。及时向上 级医师汇报病员的诊疗情况,按时、按质完成上级医师所布置的各项医疗工作。 督促检查上级医师查房时实习医师的准备工作，并对实习医师汇报病员病 情的不足部分加以补充，提出自己的诊疗建议；对上级医师提出的问题必须认 真回答，做好床头笔记。 督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签字。 做好实习医师病史、病程录的修改工作，对不合格病历应责令重写。对实 习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。 查房作风严谨，对病人要热情、亲切。认真执行保护性医疗制度。加强自 我保护意识。 晚间值班查房： 由当天值班医师负责带领实习医师进行查房。查房时间为晚上 7 点始。对 一般病人进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手 术病人等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级值班医 师。检查当天的各种辅助检验报告，及时给予相应处理（如：血 PH、电解质、 EKG 等异常应紧急处理）。及时在病程录和交班本上记录病情和诊疗情况。对 病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。 第三章第三章 医师值班制度医师值班制度 （一）科室在非办公时间及节假日设有值班医师。值班医师必须准时到岗，并 坚守工作岗位，履行职责，严谨认真地做好医疗工作。值班时，必须带 领实习医师进行夜查房。应经常巡视病房。夜间必须在值班室留宿，不 得擅自离岗。值班医师如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应 将去向告知值班护士，并在黑板上注明去向及联系方式。严禁私自外出， 擅自离岗。 （二）四唤医师值班制度 肝胆胰外科共设四个层次值班医师。第一层次为 一唤值班医师，由低年资主治医师、住院医师或进修医师担任，在肝胆 胰外科其中一个病区值班，主要负责所值班病区的值班工作。如遇处理 不了的复杂情况，应立即向二唤及三唤值班医师汇报。第二层次为二唤 值班医师，由高年资主治医师或副主任医师担任，在肝胆胰外科各病区 巡查，主要负责统管肝胆胰外科各病区，处理各病区一唤医师处理不了 的复杂情况，协助三唤医师处理好全院及急诊科的会诊工作。如遇处理 4 不了的情况应立即向三唤值班医师汇报。第三层次为三唤值班医师，由 高年资副主任医师或低年资主任医师担任，主要负责全院急会诊及急诊 科的会诊工作。如遇处理不了的复杂情况应立即向四唤值班医师或行政 总值班、医疗总值班汇报。第四层次为四唤值班医师，由高年资主任医 师担任，可在院外值班，必须保持联系方式通畅，主要负责处理三唤医 师处理不了的复杂情况。整个肝胆胰外科病区工作都由三唤值班医师负 责统筹安排。各值班医师都应恪尽职守，严禁脱岗，服从三唤值班医师 的统一调配。 （三）值班人员原则上不得任意调班。如确有特殊情况需调班者，应和被调班 医师确认，并一起征得三唤值班医师的同意，并事先通知所值班病区的 护理人员。 （四）值班医师接班后应亲自查看、了解、核实重病患者的病情及诊疗情况， 以便于值班期间作出及时合理的诊疗。遇紧急情况应及时处理，并及时 书写重要病程记录、抢救记录、操作记录。如遇新入院病人，则应及时 开出医嘱，并负责完成首次病程录并签名，修改实习医师书写的入院录 并签名确认。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来诊视病 人，并进行相应处理。严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。 第四章第四章 医师交接班制度医师交接班制度 （一）交接班是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患 者病情及诊疗情况进行交接。或因组内有危重患者，经治医师如住院医 师必须在下班前，向当日值班医师做好重点患者的病情及治疗情况的交 接。 （二）交接班除床前口头交接外，应有书面记录。科室设有交接班记录本。交 接班情况应在交接班记录本上作简要地记录。交班记录应当在交班前由 交班医师书写完成，并签名。接班记录（或值班记录）应当由接班医师 于接班后 24 小时内完成，并签名。 （三）危重病例、当天手术病例应列入交接班范围。经治医师在下班前，必须 在交接班记录本上作简要交班。值班医师在巡视病区时，应对交接班记 录本上的病例进行重点查房。通过书面交班不仅将危重病例、当天手术 病例的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师，使在非工作时间的 临床医疗工作得以延续。 （四）危重病人交接班时，对尚在抢救中的患者，当班医师或经治医师应协同 接班医师继续抢救处理，直至病情平稳后，才可完全交由接班医师处理。 （五）交接班时，交班医师有义务向接班医师详细说明病情。接班医师如有疑 问，应及时向交班医师提出。原则上，交接班完成后，病区发生的一切 状况都由接班医师负责。 （六）第二天晨会上，值班医师应汇报重点患者的病情及处理情况，如有病情 变化或有诊疗上的建议，应向经治医师或接班医师交待清楚。 5 第五章第五章 晨会制度晨会制度 （一）肝胆胰外科每日早上点准时开始晨会。 （二）每日晨会由肝胆胰外科病区科主任主持，全体人员均应参加。 （三）值班护士应详细报告病员出入数，新病人、重危病人手术、特殊检查前 后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接 班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。值班医师应该对 病重患者的病情变化、值班期间发生的特殊情况及尚需继续处理的情况 作简要地重点交班。 （四）科室里如有重大事项，则在晨会通报。 （五）每周二上午晨会，通报医院周会内容。 第六章第六章 医嘱制度医嘱制度 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间 应当由医师书写。本科室医嘱严格执行浙江省病历书写规范的医嘱书写及 管理的有关规定。 （一）用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱 记录单。 （二）医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达 时间，应当具体到分钟。对于时间较长较紊乱的长期医嘱，应及时重整， 并注明重整日期并签名。 （三）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签 名。 （四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科 别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、执行时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执 行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、 医生签名、执行时间、执行护士签名等。 （六）医师开出医嘱或重整医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清 后方可执行。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 （七）护士每班要核对医嘱，夜班核对当日医嘱，每天由护士长组织、主班护 士核对当日医嘱。转抄整理医嘱后，需经另一人查对方可执行，如发现 错误，应立即报告医师更正。医嘱应安时执行。 （八）术前自动停止医嘱，医师应在术后及时开医嘱。并分别转抄于医嘱记录 单和各项执行单上。 （九）凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6 （十）医师无医嘱时，护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下，护士 可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 第七章第七章 入院与出院制度入院与出院制度 （一）患者住院需凭医师开具的住院证，携带本人病历、身份证、就诊卡、医 保患者还需携带医保卡，到医院住院处办理住院手续。 （二）新住院患者到病房后，如为重危患者，由主管医师及护士（如为急诊患 者，且主管医师不在病房，则由值班医师）立即接待并处理。如为普通 患者，则主管医师及护士必须在半小时内接待并处理患者。 （三）患者出院必须由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定。患 者出院前，经治医师应主动给予出院小结，告知出院后注意事项，并主 动征求其对医疗、护理等方面的意见。 第八章第八章 转科制度转科制度 （一）院内转科制度： 1病人转入须经总住院以上医师会诊同意。转入记录要求转科后 24 小时 内完成。转入记录应有转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及转入诊 疗计划、医师签名等。危重病人转入时，应事先负责安排床位，准备好 治疗仪器及相应措施。 2病人转出时，需派经治住院医师（或值班医师）陪送病人到转入科，向 转入科主管医师或值班人员交代有关病情。转出记录应在患者转出前完 成。转出记录应有转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及需注意事项、 医师签名等。危重病人转出时，如估计转科过程中可能出现死亡等意外 风险时，原则上需待病人病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。转 出前，应做好家属的沟通工作，征得患者家属同意并签字后方可转出。 3如因主要疾病需转科，而本科室疾病的诊治尚未完成，应由二科共管， 以转入科为主，本科室定期按时查房。 （二）转院制度： 同医院规章制度。 第九章第九章 重危病人抢救制度重危病人抢救制度 7 （一）对危重病人实施抢救时必须全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合， 严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要总结。 （二）特别重大抢救工作应汇报院领导，由院领导主持、医务部组织全院性抢 救工作。科室内重大抢救工作应汇报科室主任，由科室主任主持并组织 实施抢救。普通抢救工作由主管医师负责组织并施抢救。非正常工作时 间由值班医师负责组织并施抢救，并向当天二唤及三唤值班医师汇报。 所有抢救工作人员必须坚守岗位，严肃认真，作到迅速、及时、准确。 严格执行交接班制度。 （三）对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原 则。对其他科的伤或病，邀请相关主治科负责抢救。严格执行首诊负责 制。 （四）科室必须常备各种抢救和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检 查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。平时定期组织医护人员抢救基 本技能的训练。常规抢救技术，所有医护人员都要熟练掌握。 （五）有关实施抢救的医师，要认真向家属介绍病情和抢救情况，并及时同家 属签署病情告知单及相关知情同意书。 （六）因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹 可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务部汇报，必要 时报公安部门。 第十章第十章 会诊制度会诊制度 （一）凡疑难或涉及他科疾病，本科难以解决，均可申请会诊。凡其他科室需 我科会诊的，我科应按医院相关会诊制度，及时做好会诊工作。 （二）为了做好院内外会诊工作，我科每月设副高以下职称医师 1 名，专职负 责平时会诊工作。平时会诊工作应在会诊单发出 24 小时内完成，固定节 假日除外。三唤值班医师负责当天院内急会诊工作，原则上应在 15 分钟 内赶到并完成。 （三）其他具体会诊制度参照医院会诊制度。 第十一章第十一章 术前讨论制度术前讨论制度 （一）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由主管医师提出、 科主任主持，科室内所有医师参加，必要时请麻醉科、或其他相关科室 人员参加。 （二）术前讨论应在术前家属谈话前完成。 （三）讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料并由 实习医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案。主刀医师 或副主任医师系统分析病情。科主任及其他相关科室人员分析病情并提 出建议。最后进行总结，从而制订正确的手术方案、术中困难估计及防 范措施讨论、术后观察事项、护理要求。 8 （四）最终讨论结果就记入病程记录。 第十二章第十二章 病例讨论制度病例讨论制度 应认真做好疑难病人、重危病人、死亡病人的病例讨论工作，并做好记录。 所有讨论内容必须记入病程记录中。凡“重危病人”“死亡病人”应及时填表 书面汇报医务处。 （一）疑难病例讨论、重危病例讨论 疑难病例：诊断不明或疗效不确切，或住院期间实验室检查有重要发现，将 导致诊断、治疗变更的病例，应由科室主任主持病例讨论，病区医师均应参加。 讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医 师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的； 副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。讨论内容包括日 期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 （二）死亡病例讨论 死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。特殊病例应及时讨论。有纠 纷的死亡病例，必须及时向医务科报告。由科主任主持，病区医师和参与抢救 的医师均应参加，必要时请医务科参加。管床医师汇报病史；负责抢救的的经 治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能 存在的问题；副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进 一步综合分析，提出改进措施。讨论情况汇入专设的死亡病例讨论本中，死亡 原因最后结论应写在病程录上，死亡病例汇报单交医务科。 （三）临床病例讨论会 以临床教学为目的，邀请所有实习医师、研究生、进修医师及本科室人员参 加。主讲医师应事先做好准备，将有关资料整理后发给参加讨论人员。病史由 住院医师报告，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，负责 介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并分析病情提出意见。结束时 由主持人作总结。讨论记录记入病史内。 第十三章十三章 门诊工作制度门诊工作制度 （一）日常管理 科室必须配备一名科副主任以上医师分管门急诊工作。临床各科应安排一 名高年主治以上医师担任门急诊大组长，负责本科室门急诊日常行政及业务管 理。 （二）人员安排 门诊医师 60%以上应由本院医师担任，主治以上医师应占 25%以上。门诊医 师应由参加临床工作满二年的医师担任。 9 （三）门诊医师中年轻医师二个月轮换。另设有副高以上的专职门诊医师。 （四）门诊工作应严格执行“首诊负责制”，不得推诿病人。同时应认真书写 门诊病历，合理检查，合理用药。 （五）门诊医师应准时开诊，到岗签到。不得迟到早退。应按规定着装，仪表 整洁，佩戴胸卡。服务窗口，一律挂牌服务。应热情接待病人，做到言语文明、 礼貌待人、不得与病人发生冲突。 第十四章第十四章 进修医师管理制度进修医师管理制度 （一）进修生须积极参加科室举办的业务学习，刻苦钻研业务，努力完成进修 任务。必须按照所科室制订的计划完成进修任务，未经批准不得中途改 变计划（如转科、转院和延长进修期限）。 （二）进修期间一律不准擅自请假，特殊情况请假一天由科室批准，一天以上 由医务部批准，三天以上须选送单位出具证明，经医务部与科室主任共 同商讨审批方可。其他任何个人、同事之间函电均无效。 （三）进修医师患病时，必须在本院就诊，由本院当班负责医师开设病假才作 有效，其他医院出具疾病证明（包括急症）均无效。 （四）进修医师在本科室必须进行阶段性的考核（期中、期终各考核一次）， 所得分数记入书面鉴定书内。 （五）奖惩条例：凡在学习、工作上有突出业绩、在重大抢救中作出贡献者， 经科室评选、科主任推荐、医务部审批后将被评为本年度优秀进修医师， 并发给荣誉证书。凡在进修期间有违法乱纪，不遵守院内各项规章制度， 擅自离岗，不遵守劳动纪律等者，按照进修医师考核标准和考评办法进 行处理（如教育、警告、通知其单位、中止进修等）。 （六）必须严格遵守科室的各种规章制度，不得擅自离开工作岗位，应准时上 下班。进修临床的要安排一定时间在门、急诊，并遵守门、急诊工作制 度。无论何种原因未完成门、急诊进修时间，需补足，但进修总时间不 延长。 （七）严格按照诊疗及操作常规进行医疗活动。书写病史要认真。要严格掌握 用药指征和剂量。 （八）遵守法纪、院纪及科室规章制度。加强同事间的团结，不得闹无原则的 纠纷，自觉抵制不良倾向。对待病员态度要和蔼、耐心。对危重病人应 采取积极治疗态度，要密切观察，及时书写病程记录。业务上有不熟悉 的地方应主动地与本院医师商讨。 第十五章第十五章 手术审批制度手术审批制度 10 （一）急诊病人需手术治疗者，一般手术须由当天三唤值班医师以上医师诊视 病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应 及时请示科主任并向行政总值班、医疗总值班及医务科汇报。 （二）凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做 出术前小结。应尽量缩短术前准备时限，原则上要求小、中、大手术术 前住院天数分别不超过 3 天、5 天、7 天。 （三）对于重大手术、疑难手术，必须在科内进行术前讨论（情况特殊时可请 院内外专家会诊），由科主任决定。讨论情况要有书面记录，联合家属 书写的手术申请，报医务科审批后方可进行手术。 （四）采用新技术开展的手术须待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必 须详细组织讨论后制订出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况， 并拟订出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务部审批、备案。 （五）实行手术前必须由病员家属签字，紧急手术来不及征求家属同意时，可 由手术医师签字，经科主任同意上报医务科（休假日或非工作时间须上 报行政总值班）批准执行。 第十六章第十六章 首诊负责制首诊负责制 （一）凡病人经由预检挂号应诊，接诊医师应立即诊治，主动书写病史，做好 基本检查和处理，不得推诿。 （二）在接诊诊治后，若认为是其他科室的疾病，应在病史上写清本科的相关 检查情况，再建议其他科室就诊或邀请其他科室会诊。 （三）在急诊就诊的病人，若认为有涉及其他科室的疾病，应先予以应急处理， 经会诊后再确定有关科室负责处理，首诊医师应作好有关移交手续。 第十七章第十七章 医疗意外和突发性事件报告制度医疗意外和突发性事件报告制度 (一) 医疗意外（五种人）报告制度 1. 在诊疗过程中出现危重、抢救病人、医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、 医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”，必须立即汇报科主任及护 士长。由科主任及护士长应立即组织人员予以解释、诊治及抢救。 2. 当天由科主任将“五种人”及时汇报医务科，报告内容包括报告科室、 报告时间。事故发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损 伤功能障碍以及其他人身损害后果等）、初步处理意见等由科主任签字 书面汇报。 3. 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医护人员应立即采取 有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损害，同时立即报告科 主任及护士长。科主任及护士长经现场初步调查核实，报告立即报告医 务科。在医务科主持下，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封， 封存现场实物由医疗机构保管。 11 （二） 突发性事件报告制度 为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健 康与生命安全，维护正常的社会秩序，对突然发生，造成或者可能造成社会公 众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中 毒等严重影响公众健康的事件，实行报告制度。 当发生突发事件时，应在第一时间上报医务科（晚上上报行政总值班），增 派医务人员。应在第一时间内保证抢救工作实施，并书写详细、完整的病历记 录。对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接 诊的或者指定的医疗机构。 第十八章第十八章 保护性医疗制度和保护病人隐私制度保护性医疗制度和保护病人隐私制度 （一）保护性医疗制度： 1. 科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗值班及交接班制度。 2. 科室应当建立健全危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢救 的，由医务科组织协调，各科室医务人员必须服从医务部的安排。 3. 医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规，这是医务人员的义务，对于保证医疗质量，保障 医疗安全，防范医疗事故的发生。 4. 严格遵照会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度执行。科室在诊疗过程中 遇到非本科室疾病或疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨 论会。会诊及疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。 5.对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则。制 定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则。当对诊疗措施存在分 歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。对患者实施的重要诊疗措 施，遵守准入制。 6. 遵守一次性耗材使用规定，科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用 具。严禁科室医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具。对于必须 使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医院医务科，由医务科 负责处理。 7. . 病历书写。 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历。严禁用涂改液、刮刀 等用品涂改病历。严禁伪造病历。严禁销毁病历。 病历中涉及诊疗措施、不良 反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写。 不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下加盖更正印记并作更 正说明。病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误， 上级医师可以在病历上直接作错误更正。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 12 8. 严格执行“告知制度”医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施 和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署“告知 书”。 9医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当 力求全面而准确，避免因告知不当而导致医疗纠纷。 （二）保护病人隐私制度 关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私是执业活动中应履行的义务。临 床科室在履行告知义务时，要注意保护患者的隐私。这些隐私是患者在就诊过 程中向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可 能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等。患 者不愿意，不得向他人泄露。不得将艾滋病患者或感染者的姓名、住址等情况 公布或传播。 第十九章第十九章 病人随访制度病人随访制度 （一） 每一份病人的资料都是一笔宝贵的财富。 （二） 经验的积累、年轻医师的培训、临床科研、循证医学等等都离不开临床 资料的收集。为此，我科专门建立病人随访制度，确保在我科接受治疗的每一 例病人的资料包括在我院住院期间的整个治疗过程、门诊治疗过程及出院后的 恢复程度、生活质量等均能得到详实完整的记录并保存。 （三） 为每一个疾病建立一个详细实用的随访表。每张随访表上都必须有详细 记载病人的姓名、性别、出生年月、联系地址、固定电话、手机号码及至人一 名联系人的姓名、联系地址、固定电话、手机号码。 （四） 确保每个疾病有专人负责，并制订详细的随访计划。 （五） 随访分为电话随访、上门随访、网上随访。电话随访，由随访人员通过 固定电话或手机联系病人或其家属、联系人了解病人情况。上门随访，由随访 人员专门去病人家登门拜访，了解相关情况。网上随访，每个出院的病人都会 被告知肝胆胰外科科室网站的网址，出院病人可通过此网站与我科工作人员交 流，并接受随访。科室网站有专人维护。 第二十章第二十章 科研制度科研制度 （一） 一个外科医生如果只懂得开刀，而对基础理论一无所知，则只能成为一 个低级的“开刀匠”。我科培养医师目标是把外科医师培养成既精通手术技巧， 又有扎实的基础理论知识功底，既能在临床一线治病救人，又能从事基础研究， 钻研医学难题的学者型外科医师。 13 （二） 每位主治以下的年轻外科医师必须自行制订学习计划，阅读国内外最新 的文献，并每周做一次读书报告，每年申报一个省级课题。每位副高以上医师 或具博士学位的医师必须每年申报一个国家级课题。 （三） 严谨学术造假。每篇论文的数据必须真实可靠，必须有坚实的实验基础， 所有的原始数据必须保留。 （四） 每篇论文投稿前必须由科主任审阅并签字同意，并由科室统一登记。 第二十一章第二十一章 岗位职责岗位职责 （一） 科主任岗位职责 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。 制订本科业务发展和工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 领导本科人员对患者进行医疗护理工作，完成医疗任务。 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。组织全科人员 学习、运用国内外医学先进经验，应用新技术、新疗法，进行科研工作，及时 总结经验。 重视医疗文书资料管理，定期督查科内各级医师病历书写质量，及时签阅。 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，加强医疗安全管理，严 防差错，杜绝事故。 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织和领导本科对挂钩医疗机构的技 术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 参加门诊、会诊、出诊，决定科内患者的转科、转院和组织临床病例讨论。 负责本科人员的业务训练和技术考核，对本科人员提出升、调、奖、惩的具体 意见。组织并担任临床教学工作，妥善安排进修、实习人员的培训工作。 （二） 总住院医师岗位职责 在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错 事故的发生。 负责组织和参加科内疑难、危重患者的会诊、抢救和治疗工作。带领下级 医师做好下午、晚间查房和巡视工作。 协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。组织患 者出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床位周转率、病床利 用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。 负责各级医师排班。 （三） 主任医师岗位职责 在科主任管理下，根据普通外科的主任医师医疗权限，独立负责普通外科 疾病患者的治疗和处理，完成主任医师所要求达到的知识更新、教学和科研工 作。 如遇处理不了的复杂情况，请示上报科主任。 14 1.组织管理 （1） 明确医院的目标及科室发展计划，认真贯彻执行医院规章制度及医 疗执行委员会决定。 （2） 根据科室的工作安排，组织并承担普通外科门急诊和病房患者的诊 治工作、院内外会诊工作以及临时指令性院内外医疗活动。 （3） 主动参与科室的发展和人员培训计划（临床、教学及科研）并及时 完成。 （4） 定期组织下级医师业务讲座和死亡、疑难病例讨论会（每月一次） 。 （5） 准时参加本科室的常规工作会议，积极参与科室医疗质量及人力、 物力和财力等方面有效管理的事项讨论。 （6） 对于普通外科重大手术、疑难危重病人、新开展的新技术、新项目 必须主动及时向科主任汇报，提交科室讨论。 2.人员管理与培养 (1)根据浙江大学医学院及医院的要求，认真完成医学生的教学工作任务。 (2)明确本组主治医师、住院医师及进修医师、实习生的岗位职责和临床 权限。 (3)定期对下级医师的岗位胜任能力进行评估和交流（半年至少一次）并 及时向科主任汇报。 (4)根据评估结果，有针对性培训下级医师的专业知识和操作技能。 (5)支持鼓励下级医师参与科研工作，尤其是与本专业相关的临床研究。 (6)积极为住院医师、主治医师及进修医师、实习生提供专科相关教学平 台，利用各种机会如查房、上课和各类操作进行教学，提高他们的临 床实际工作能力和学术水平，创造条件培养并鼓励他们形成科学的循 证临床诊治决策观。 (7)监督本科室副主任医师、主治医师及高年资住院医师对低年资住院医 师、进修医师和实习生按培训计划的要求和标准承担相关的培训任务。 3.质量管理 （1） 根据本岗位的工作职责及相关工作计划，保证每项工作按时完成。 （2） 至少每月组织一次本组的医疗质量和服务质量回顾，发现问题能正 确查找原因并及时纠正。 （3） 随时关注下级医师的病历书写质量，发现问题及时纠正。 （4） 安全意识强，随时观察病情并监督下级医师的医疗操作程序与规范 符合要求。 （5） 对突发和意外医疗事件能灵活、有序做好组织与抢救工作，必要时 15 向科主任汇报。 （6） 经济、有效地利用部门的人力和物力资源。 4.业务水平 （1） 专业知识全面、扎实，临床工作中不断学习、提高，精益求精。 （2） 临床技能操作熟练并在实际工作中具有一定的开拓创新意识。积极参 加继续教育，努力学习新知识和新技术，阅读与疾病诊治有关的医 学论文。 （3） 积极参加教学、科研工作，严谨求实，业绩符合医院岗位聘任的基本 要求。 （4） 积极进行临床和科研、教学工作总结，撰写学术论文。 （5） 注重细节，具有较强的判断能力和预测能力。 5临床工作 （1） 根据主任医师的医疗权限，负责本组病人的日常诊断、治疗和处理， 年工作量达到或超过本科室前两年科室平均水平。 （2）负责观察并及时听取本组下级医师关于患者每日的病情和体征变化。 必须与下级医师及病人的责任护士有良好的沟通，及时应答有关对患 者相关事宜的问题。 （3） 充分了解所管患者的医疗、护理记录和实验室检查结果。 （4） 负责完成或督促主治医师完成重要的专科记录，尤其是专科操作记录。 及时签署住院病历首页、大病历、首次病程录、重要的专科操作记录、 重要的病程记录等。 （5） 当疾病的复杂性超过自己能力范围时，应及时向科主任汇报，由科主 任协调处理，或提交科室讨论。 （6） 完成其他所指派的临时性工作任务。 6.工作要求 （1）素质能力 a.明确医院的使命和服务理念，以主人翁的精神热情接待每一位病 人和所有来访者，能体现对工作热情、真诚的职业形象。 b.遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事情，在科内 做好表率作用。 c.上班时佩戴工作牌，服装整齐清洁，着装及发型等符合员工手 册的要求。 d.具有较强的责任心，办事公道，能正确处理好员工利益和医院利 益的关系。 e.手机 24 小时内应保持工作状态。 (1)合作交流 16 a.具有较好的组织、协调能力，与医院相关部门主管及医务人员保持 良好的关系。 b.与同事友好相处，主动为同事提供帮助，能促进本部门和医院相关 部门之间的团队合作精神展开。 c.具有良好的交流和表达能力，工作中能与病人、病人家属以及相 关医务人员建立顺畅交流平台。虚心接受同事和主管的建议和意见 并及时改进。 7.工作标准 严格按照医疗操作规范和医疗工作制度及规范做好各项 临床工作。 8.学历要求 具备医学硕士及以上学历。 9.资历要求 (1)有卫生行政主管部门颁发的执业医师执照。 (2)已获得副主任医师职称资格满五年以上（成绩突出者可以破格） 。 10.体能要求 健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲。 11.工作条件 有相对独立的办公区域，配备办公桌。 （四）副主任医师岗位职责 在科主任管理下，根据普通外科的主任医师医疗权限，独立负责普通外科 疾病患者的治疗和处理，完成主任医师所要求达到的知识更新、教学和科研工 作。 如遇处理不了的复杂情况，请示上报医疗组长和普外科主任。 1.组织管理 （1） 明确医院的目标及科室发展计划，认真贯彻执行医院规章制度及医 疗执行委员会决定。 （2） 根据科室的工作安排，组织并承担门急诊和病房患者的诊治工作、 院内外会诊工作以及临时指令性院内外医疗活动。 （3） 主动参与科室的发展和人员培训计划（临床、教学及科研）并及时 完成。 （4） 准时参加本科室的常规工作会议，积极参与科室医疗质量及人力、 物力和财力等方面有效管理的事项讨论。 （5） 对于重大手术、疑难危重病人、新开展的新技术、新项目必须主动 及时向科主任汇报。 2.人员管理与培养 （1）根据浙江大学医学院及医院科教科的要求，认真完成医学生的教学 工作任务。 （2）明确本组主治医师、住院医师及进修医师、实习生的岗位职责和临 17 床权限。 （3）支持鼓励下级医师参与科研工作，尤其是与本专业相关的临床研究。 （4）积极为主治医师、住院医师及进修医师、实习生提供专科相关教学 平台，利用各种机会如查房、上课和各类操作进行教学，提高他们 的临床实际工作能力和学术水平，创造条件培养并鼓励他们形成科 学的循证临床诊治决策观。 （5）监督本组主治医师及高年资住院医师对低年资住院医师、进修医师 和实习生按培训计划的要求和标准承担相关的培训任务。 3.质量管理 （1）根据本岗位的工作职责及相关工作计划，保证每项工作按时完成。 （2）协助医疗组长至少每月组织一次本组的医疗质量和服务质量回顾， 发现问题能正确查找原因并及时纠正。 （3）随时关注下级医师的病历书写质量，发现问题及时纠正。 （4）安全意识强，随时观察病情并监督下级医师的医疗操作程序与规范 符合要求。 （5）对突发和意外医疗事件能灵活、有序做好组织与抢救工作，及时向 医疗组长和普外科主任汇报。 4.业务水平 （1）专业知识全面、扎实并通过副主任医师职称专业考试和面试。 （2）临床技能操作熟练并在实际工作中具有一定的开拓创新意识。积极 参加继续教育，努力学习新知识和新技术，阅读与疾病诊治有关的 医学论文。 （3）教学、科研工作严谨求实，业绩符合医院岗位聘任的基本要求。 （4）注重细节，具有较强的判断能力和预测能力。 5.临床工作 （1）根据副主任医师的医疗权限，负责本组病人的日常诊断、治疗和处 理，年工作量达到或超过本科室前两年科室平均水平。 （2）负责观察并及时听取本组下级医师关于患者每日的病情和体征变化。 必须与下级医师及病人的责任护士有良好的沟通，及时应答有关对 患者相关事宜的问题。 （3）充分了解所管患者的医疗、护理记录和实验室检查结果。 （4）负责完成或督促主治医师和住院医师完成重要的专科记录，尤其是 专科操作记录。及时签署住院病历首页、大病历、首次病程录、重 要的专科操作记录、重要的病程记录等。 （5）当疾病的复杂性超过自己能力范围时，应保持情绪稳定并及时向医 18 疗组长和普外科主任汇报，由医疗组长协调处理。 （6）完成其他所指派的临时性工作任务。 6.工作要求 (1)素质能力 a. 明确医院的使命和服务理念，以主人翁的姿态热情接待每一位病人和所 有来访者，能体现对工作热情、真诚的职业形象。 b. 遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事情，在科内做好表 率作用。 c. 上班时佩戴工作牌，服装整齐清洁，着装及发型等符合员工手册的 要求。 d. 具有较强的责任心，办事公道，能正确处理好员工利益和医院利益的关 系。 (2)合作交流 a.具有较好的组织、协调能力，与医院相关部门主管及医务人员保持良好 的关系。 b.与同事友好相处，主动为同事提供帮助，能促进本部门和医院相关部门 之间的团队合作精神展开。 c.具有良好的交流和表达能力，工作中能与病人、病人家属以及相关医务 人员建立顺畅交流平台。虚心接受同事和主管的建议和意见并及时改 进。 7.工作标准 严格按照医疗操作规范和医疗工作制度及规范做好各项 临床工作。 8.学历要求 具备医学硕士及以上学历。 9.资历要求 (1)有卫生行政主管部门颁发的执业医师执照。 (2)通过副主任医师职称资格考试成绩合格者。 10.体能要求 健康的身体，充沛的精力，持久的工作干劲。 11.工作条件 有相对固定与集中的办公区域，区域内配备工作所需的公用电脑 等设备。 (五) 主治医师岗位职责 在本组主任的管理和指导下，根据本学科制定的主治医生医疗权限，负责 专科疾病患者的治疗和处理，完成主治医生所要求达到的临床技能、教学和科 研训练。如遇到处理不了的复杂情况，请示上报主任和普外科主任。 工作职责 1.专业要求 （1） 基础理论和专业知识扎实并通过医院组织的主治医生相应年资的专业 考试和面试。 19 （2） 熟悉所管病人的病情，及时了解病人的医疗、护理和各项实验室检查 结果，正确、及时向本组主任汇报。 （3） 注重细节，每天能仔细观察病人的病情变化并按规定及时完成每日病 程录、重要的专科记录及专科操作记录。负责填写或督促住院医师填 写所管病人的实验室检查单、会诊单、医嘱单等。 （4） 24 小时内负责完成或督促住院医师完成新入院病人的病史、体格检 查等书写工作。 （5） 能熟练掌握本岗位要求的相关操作技能。积极参加继续教育，掌握必 要的专科技术，努力学习新技术，参与科研、教学工作，阅读与疾病 诊治有关的医学论文。 （6） 当主任医师查房时和住院医师共同汇报病人病史、生命体征的变化 （包括体重、进出入量）及新的实验室和辅助检查资料等信息。 （7） 当病人出现明显的病情变化或家属对患者的诊治不满意时，应立刻向 本组主任医师报告。 （8） 必须参加本科室要求的值班任务，值班时应认真做好交接工作，及时 了解当日重危病人的病情，随时观察病情变化并做好相应处理工作， 一旦病情变化超越主治医生权限应及时向值班主任汇报。 （9） 保持工作区域内的清洁，各类物品、资料存放整齐有序。 （10）完成所指派的各项临时性任务。 2.工作质量 （1） 清楚自己的岗位职责、临床权限及工作标准。 （2） 病历书写及各项病程记录完成及时，正确率应达到 100%。 （3） 日常工作计划性、条理性强，能准确、及时完成本岗位各项工作。 （4） 在意外情况下能保持稳定、平静的心态，灵活、有效地处理当前的应 急性工作并及时向主任汇报。 （5） 具备较强的医疗安全意识，严格按照医疗操作规范和医疗工作 制度及规范开展相关临床工作。 3.工作标准 严格按照医疗操作规范和医疗工作制度及规范做好主治 医生权限内的各项临床工作。 4.