纳洛酮的抢救应用

纳洛酮在急危重症抢救中的临床应用纳洛酮在急危重症抢救中的临床应用 纳洛酮（Naloxone，NX）又名烯丙羟吗啡酮，为羟二氢吗啡酮的衍生物，是吗 啡样物质的特异拮抗剂。在各种急危重病发生发展过程中，内源性损伤因子特 别是内源性阿片肽有重要作用。机体在颅脑损伤、脑血管意外、昏迷、休克、 急性药物、乙醇中毒等应激状态下，内源性阿片肽主要是 -内啡肽（-EP） 释放增加，参与了各种应激性疾病的病理生理过程。NX 为阿片受体特异拮抗剂， 能阻断和逆转内阿片肽的毒性作用，因此对上述应激性疾病有治疗效果。自 1971 年使用以来，其应用日趋广泛，且效果比较理想。本文就纳洛酮临床急危 重病应用情况作一综述。 1 心脏骤停 心脏骤停及心肺复苏过程中，机体经历完全血流停止，严重缺氧、中毒和 缺血再灌流等一系列应激过程，细胞内氧自由基大量增加，损伤细胞的正常结 构并可发生再灌注损伤，包括 -EP 在内的大量神经内分泌因子参与了应激反 应的过程。作为 -EP 的拮抗剂，NX 能大大提高复苏成功率，NX 通过逆转 - EP 所介导的心肺脑功能抑制，使心脏神经放电加强，儿茶酚胺释放增加，心血 管系统使复苏中外源性肾上腺素效应得以更好发挥，促进心脏复苏成功；同时 NX 还具有促进自主呼吸恢复，增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿;降低自由基 损伤，减轻再灌注的损伤程度。陈天铎1观察 42 例心搏、呼吸停止时间分 别为 4.1min 和 3.0min 患者，21 例在常规复苏基础上给予 NX 2mg 静注，间隔 30min 重复应用，自主呼吸恢复 11 例，心搏复跳 16 例，复苏成功 9 例，明显 好于对照组（P0.05）。对照组给予吸氧、止 惊、降颅压及补液支持治疗。治疗组在前述治疗基础上加用 NX 治疗，首次静脉 注射 NX 0.4mg，后按 0.0050.010mg/（kg min），持续静滴，维持 46h，第二及第三天各 0.8mg 稀释后每天分 2 次静脉注射，疗程 72h。结果治 疗组与对照组治疗有效率及后遗症发生率经统计学处理差异有统计学意义 （P0.01 及 P0.05）。 5 休克 休克时体内 -EP 浓度可升高 56 倍，是 -EP 通过抑制前列腺素和儿茶 酚胺的心血管效应，使血管扩张而降低血压形成休克的重要病理环节。NX 可有 效地阻滞 -EP 的降压作用并可促进肾上腺髓质增加释放加压物质，而使血压 回升，另外 NX 尚能迅速逆转 -EP 对呼吸循环的抑制作用，稳定溶酶体膜降低 心肌抑制因子的作用，保护缺血心肌，改善组织血流灌注，加强心肌收缩力， 使心肌排血量增加，提高休克存活率，故可用于各种原因所致的休克。罗星照 8报道 4 例患儿经常规抗休克无效后，静注 NX 003 mg/kg 后血压升高， 但 10 min 后血压再次下降，在以后 50min 内静注 5 次相同剂量都取得相似疗效， 以后持续静脉输注 013 mg/（kg h），血压保持不变，随后 2 h 剂量增至 045mg/（kg h），血压维持正常范围，5 h 后逐渐停药而血压不降。给药 总剂量 671mg（233mg/kg），无副作用，4 例患儿均存活。有学者报道 9NX 能提高脓毒性休克患者的存活率。方法是：NX 003mg/kg 静注，继而 以 02mg/（kg h）速度持续静脉输注。 6 脑梗死 脑梗死时缺血区刺激下丘脑弓形核释放大量 -EP，-EP 能降低梗塞灶周 围缺血半暗带的血流量，抑制该区神经元电活动，继而加速神经元向不可逆性 坏死方向发展，NX 拮抗 -EP 所致的缺血区脑血流下降，提高脑组织供氧状态， 改善细胞能量代谢，减轻脑灌注损害，抑制花生四烯酸代谢，调节前列腺素 （PGI2 ）和血栓素 A2（TXA2）失衡，改善微循环10。NX 还可以直接作用 于神经细胞，通过抑制蛋白水解，稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，稳定细胞 膜钙离子的通透性，改善细胞水平的代谢，并有抑制兴奋性氨基酸的作用 11。NX 尚有抗凝、降低血粘度的作用，能增加脑缺血区的血流量，促进损 伤的神经功能恢复，从而逆转脑缺血引起的神经功能障碍12。封卫兵等 13选择发病 14d 病情进展脑梗死患者 68 例，随机分成盐酸 NX 治疗组 34 例和右旋糖酐 40 对照组 34 例。结果治疗组效果明显高于对照组（P0.01）， 而且治疗 14d 后，治疗组的神经功能缺损评分明显低于对照组（P0.01），治 疗组优于对照组。 7 急性脑出血 NX 除能抑制内源性 -EP 产生、稳定细胞膜对钙离子的通透性、增加环磷 酸腺苷（cAMP）含量、改善细胞代谢水平等作用外，NX 还能逆转内啡肽对神经 感觉传入通路及运动传出通路的直接抑制作用。急性脑出血早期应用 NX 可以维 持血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢14。廖小平 15报道 NX 不仅能缩短脑出血昏迷时间，而且对神经功能缺损恢复有明显的 疗效，与对照组比较差异有统计学意义（P0.01）。 8 急性中毒 8.1 安眠药中毒 大剂量安眠药中毒时，可使纹状体、下丘脑、中脑 -EP 含量骤增，NX 可有效地抑制 -EP 效应，解除其对中枢神经系统抑制作用，使 临床表现迅速改善。周新等16报道将催眠药急性中毒 132 例随机分为二组， 治疗组 70 例采用盐酸 NX 注射液治疗，对照组 62 例采用醒脑静注射液治疗，其 他常规治疗相同。结果在催醒时间治疗组明显优于对照组（P0.001）。 8.2 急性乙醇中毒 当过量乙醇进入体内，超过了肝脏的氧化代谢能力，而 在体内蓄积，并进入大脑，此时机体处于应激状态下，下丘脑释放因子促使腺 垂体释放 -EP，另外乙醇代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合成阿片样物质， 直接或间接作用于脑内阿片受体，使患者先处于兴奋状态，渐转入抑制状态， 继之皮层下中枢、小脑、延髓血管运动中枢和呼吸中枢相继受抑制，严重急性 中毒可发生呼吸、循环衰竭17。徐亚熙等18将 64 例急性乙醇中毒病例 随机分成二组，治疗组 31 例用纳洛酮治疗；对照组 33 例用利尿、补液、补充 维生素等治疗。对比二组的显效时间、症状消失时间，并进行统计学分析。结 果治疗组比对照组显效时间、症状消失时间明显缩短，差异有统计学意义 （P0.01）。 8.3 急性有机磷中毒(AOPP) 研究发现 AOPP 的早期即出现血浆 -EP 水平 的升高，并且与 AOPP 中毒程度及病情转归相关，血浆 -EP 浓度越高，中毒程 度越重，死亡病例的血浆 -EP 浓度最高；-EP 在治疗过程中逐渐降低，则 病情好转，反之，则病情恶化19，本研究还发现 NX 可明显缩短阿托品化时 间，减少阿托品和解磷定的用量，表明 NX 与阿托品和解磷注射液有协同治疗作 用。文献报道19将 127 例 AOPP 患者随机分成 NX 治疗组 63 例和常规治疗组 64 例，结果治疗组阿托品化时间缩短，阿托品和解磷定用量显著减少 （P0.01）。覃安等20将 240 例急性有机磷农药中毒患者随机分为二组， 对照组（A 组）予洗胃、导泻、阿托品、解磷定等对症治疗；治疗组（B）除 A 组治疗外，加用 NX 0.40.8mg 静注，3060min 1 次，昏迷患者用至神志清 醒。结果 A 组 18 例符合中间综合征（IMS）诊断，占该组患者的 1.5%，B 组 1 例符合 IMS 的诊断，占该组患者的 0.008%，二组比较差异有统计学意义 （P0.05）。结论认为 NX 可有效预防 IMS 的发生，明显提高 AOPP 患者的治愈 率。 8.4 急性一氧化碳中毒 白向东21报道用 NX 治疗急性一氧化碳中毒 21 例，与常规治疗 20 例对照。治疗组中用 1216mg NX 溶于 5葡萄糖液 20ml 中静注，1 次/h，直至患者清醒。结果：治疗组与对照组平均促醒时间相 比较差异有统计学意义（P0.01）。中、重度一氧