肾穿刺活检术操作规程0

肾穿刺活检术操作规程 一、病例选择：一、病例选择： 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内 科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可 肾穿刺。 原发性肾脏疾病： 急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时， 应尽早穿刺；按急性肾炎治疗 23 月病情无好转应做肾 穿。 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗 8 周无效时 肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症 状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d 诊断不清时应做肾穿刺 检查。 继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊， 但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及 时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转） 。 移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决 定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 禁忌症禁忌症 绝对禁忌证： 明显出血倾向， 重度高血压， 精神病或不配合 操作者，孤立肾，小肾。 相对禁忌证： 活动性肾盂肾炎 、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓 肿或肾周围脓肿。 肾肿瘤或肾动脉瘤。 多囊肾或肾脏大囊肿。 肾脏 位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。 过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年 迈者。 风险评估风险评估 1.孤立肾 无论是先天还是后天的孤立肾。目前多数人观点不宜行肾活检 检查，因为一旦出现较严重的并发症，会导致患者失去唯一肾 脏而对无对侧肾脏代偿。 2.明显出血倾向 无论是何种原因导致的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查，必须纠 正后实施。 3.重度高血压 高血压可明显增加患者穿刺后出血风险，延长出血时间，因此需 将血压控制在合理范围后才可行肾活检术。肾穿刺术安全血压 应在 160/90mmHg 以下。 4.精神疾病 患有精神疾病患者不能配合肾穿刺，甚至肾穿刺可诱发精神疾病。 5.体位不良 过度肥胖或大量腹水，或患者病情不允许搬动或翻身等情况存在， 不宜行肾活检检查。 6. 肾脏感染 包括各种感染，如急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、 肾周脓肿等。 7.肾脏肿瘤 在穿刺部位有各种肿瘤时，如恶性肿瘤、血管瘤、大的囊肿等， 无法避开穿刺部位，均不宜行肾穿刺。 8. 肾脏位置过高或游走肾 无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能达到十二肋一下或固定位 置时，穿刺针无法到达肾脏，不宜行肾穿刺。 9.慢性肾衰竭 患者双侧肾脏明显缩小（长度9 厘米）或肾皮质厚度1 厘 米均为肾活检禁忌症。此时肾脏组织大量纤维化，出血风险极 大。 10.其他 心肺功能不全、全身严重感染、休克、严重贫血、妊娠等均不宜 行肾穿刺检查。 二、术前检查：二、术前检查： 1）肾脏形态学：双肾 B 超或 CT； 2）传染性疾病筛查：乙肝、丙肝，HIV、梅毒抗体； 3）凝血功能、血型； 4）肝、肾功能、电解质； 5）心电图（注意有无冠脉供血不足） ； 6）科内病例讨论，协调医护配合，评估肾穿风险，制定应急预案。 三、患者知情签名：三、患者知情签名： 四、术前准备（术前 1-3 天） 1.宣教：1）术前详细向患者介绍肾穿刺活检术的方法及目的， 解除患者的心理负担。 2）指导患者练习俯卧位吸气末憋气及卧床排尿。 2. 预约手术时间：联系 B 超室，确定具体时间，填妥金域送检 单，并在标本盒表面，标本瓶表面标注病人名字。 3. 医嘱：1）术前 3 天停用抗凝药物及影响出凝血功能、血小 板功能的药物； 2）必要时给予维生素 K、安络血预防出血，并尽可能 控制血压到理想水平。 3）医嘱： 送 B 超室于 B 超引导下行肾穿刺活检术 2%利多卡因 5ml 局麻用 肾脏光镜检查（检查与诊断 92 元+3 种染色 50*3 元） 肾脏荧光检查（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE 115*5 元） 肾脏电镜检查（345 元普通透射电镜） 肾脏图文报告（10*4 元） 4.手术计划知会关联科室：介入科，泌尿外科；做好应急准备。 5.物品准备：肾穿刺包肾穿刺包（无菌孔巾 1 块，腰穿刺针 1，无菌纱 布 8 块，尖刀 1 片，消毒碗 1 个） ，标本送检盒标本送检盒，手套手套、2%2% 利多卡因利多卡因 5ml、5ml 注射器注射器 1 1 支支、5ml 生理盐水生理盐水 1 1 支支。布包布包 1 个。 6.应急物品准备：注射用血凝酶 1ku*2，垂体后叶素注射液 6u*2，多巴胺 20mg*6，生理盐水 500ml*4。 五、手术： 1.肾穿术当日晨采血查血常规。术前排空膀胱。保留静脉保留静脉 通路。通路。 2.送术：由病房护士护送 3.穿刺： 体位：俯卧位，腹部垫一枕头，保持腰部平整，以减少肾穿过程 中可能的肾脏回缩。 定位：右肾下极为穿刺点，B 超探测双肾，术前再次确定患者双 肾存在，肾大小，肾皮髓质分界线，B B 超下确定穿刺点并超下确定穿刺点并 了解穿刺路径。了解穿刺路径。 穿刺：1）常规消毒铺巾；取无菌纱布取无菌纱布 1 1 片，用生理盐水湿润用片，用生理盐水湿润用 于放置标本于放置标本。 2）2%利多卡因于穿刺点皮下局麻，用尖刀于穿刺点切开 皮肤约 1mm； 3）在 B 超穿刺支架引导下，沿计划中穿刺路径，用腰穿 针逐步局麻至肾包膜外。 4）取穿刺针在超声引导下从皮肤麻醉点直接进针穿刺达 肾下极肾包膜外， 5）安装 Bard 穿刺枪，用 1 档（1.5cm）或 2 档（2.0cm） ， 在患者肾脏运动至适当位置时，嘱患者屏气，在肾下 极肾实质最厚的部位，避开肾盂肾盏，打开保险，扣 动板机，听到“枪响” ，则立即退针，进针时间约 1s。巴德穿刺器复位 1 次，暴露标本，放置于生理盐 水纱布，肉眼观察标本，确定为肾组织。连续穿刺 2- 3 次。 处置标本：依次打开金域标本盒，取两条标本的皮质端约 0.5mm，分别放入电镜检查、荧光检查标本瓶，其它 放入光镜标本瓶。 结束：外敷无菌敷料，护士协助患者翻身，翻身时压迫穿刺点， 保持平卧，穿刺处垫压布包；测血压，返回病房。 送检：标本及时送病理科，由病理科通知金域接收标本。如需 在科室放置，必须保存于冰箱冷藏处。 六、术后处理：六、术后处理： 1. 术后术后 6 6 小时内小时内：绝对平卧，严密监测。处在绝对卧床状 态，不得翻身、坐起、抬头等腰部用力动作。如排便或 过床，须有助手协助支撑腰部。患者四肢可自由轻柔活 动。 6-246-24 小时：小时：卧床，如无血尿，可缓慢翻身，不得坐起， 下床，鼓励患者多饮水。 2-72-7 天：天：如无肉眼血尿，24 小时后可缓慢起床，于床上 或床边坐起休息，如无头晕、无晕厥，无肉眼血尿，可 下床轻微活动。注意保持大便通畅，避免用力排便，避 免腰部用力。 3 3 个月内：个月内：禁止重体力劳动及剧烈活动。 2.术后观察有无持续性肉眼血尿；前三次排尿，必须留尿观察， 肉眼观察尿色，注意有无血尿，血块，尿色变化。 尿液常规送检查，并余标本保留至第二天，医师查房观察后 丢弃。如发现肉眼血尿，立刻按血尿应急预案流程处理。如发现肉眼血尿，立刻按血尿应急预案流程处理。 3.术后心电、血压监护 24 小时。观察血压变化，术后 6 小时测 血压 q0.5h。术后 6 小时内必须急查血常规。 4.观察有无穿刺部位疼痛等。 5.术后及时完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方 式、穿刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命 体征变化、有无并发症等；由术者记录或助手记录，术者审核 后签字。 七、应急预案： 血尿：血尿： 肾穿剌活检最常见的并发症为血尿，镜下血尿几乎 100%，多数 在 12 天内自行消失。多数肉眼血尿出现在肾穿刺前当天，也可出 现在术后数日。除非患者肾穿刺前即存在肉眼血尿，肾穿刺术后出肾穿刺术后出 现肉眼血尿即为并发症。现肉眼血尿即为并发症。 发现肉眼血尿发现肉眼血尿（或出现血压下降，但患者未排小便，立刻导尿 观察尿色） ，立刻急查血常规，复查床边 B 超，建立静脉通道，严密 监测血压、心率。 1.1.肉眼血尿但无血块，血压、心率无明显改变，血红蛋白下降 20% 1 1）止血治疗：）止血治疗： * *5%葡萄糖 250ml+止血敏 3.0 +止血芳酸 0.3+ vitK1 30mg *注射用血凝酶 1ku im 1ku iv； *垂体后叶素(30U /30m l), 微泵持续静脉输入初始用量 可稍大, 6 8u /h, 第2小时起根据尿色变化减为2 6u /h, 直至尿色正常再维持6 8小时。 2 2）延长卧床休息时间至肉眼血尿消失后 3 天； 3）每 4-6 小时复查血常规，直到血红蛋白保持稳定。有输 血指证（Hb70g/l）需输血。 2 2.颜色较深，甚至接近鲜血的颜色，或者尿中含有血块，提示出 血量大，随时有血压下降的可能；按第一款处理外，尚需： 1）介入科会诊 2）备血 3）导尿，膀胱冲洗，防止血块堵塞尿路，并方便观察尿色变 化。 3.有以下情况： 经输血、止血保守治疗6 h，但HB 降低 20 g /L，伴有 血压降低等休克症状; 经输血、止血保守治疗1 3 d 仍有肉眼血尿和血凝块 者;止血药减量、停药后出血反复发作，怀疑有肾血管器 质损 伤的病例。 应立即选择肾动脉造影应立即选择肾动脉造影，找到出血部位，行动脉栓塞治疗。 必要时行外科手术治疗，行部分肾切除或全肾切除。 4.血块刺激输尿管引发肾绞痛或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留， 可予解痉或逆行插管冲洗。 术后尿潴留：术后尿潴留： 术后多数患者因卧位及情绪紧张而出现尿潴留，以致相当多 的患者需要帮助及采用导尿措施，有肉眼血尿且尿比较多血块者易 出现血凝块堵塞尿路而引起严重尿潴留，后者应采取经皮膀胱穿刺 导尿及反复膀胱冲洗； 肾周疼痛：肾周疼痛： 多为轻度的钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血 肿扩大，尿路梗阻有关。对于术后出现剧痛者，或不伴肾周痛 而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应 严密观察血压及心率变化并及时测定血球压积及血红蛋白浓度， 及时予床边B超检查，确定有严重出血应及时处理。 肾周血肿：肾周血肿： 肾周血肿发生率在 48-85%，但多为无症状的小血肿，可自行吸 收，临床上不需特殊处理，但较大血肿可引起患者出现明显症状， 如腰腹痛、恶心呕吐，严重者可影响呼吸出现呼吸困难，大血肿可 引起血压及血色素的下降。 对术后患者出现明显腰痛和腹痛立即行床旁超声检查，证实为 较大血肿后应严格限制患者活动，必要时输血输液稳定血压，效果 不好应及时外科手术处理。 大血肿往往在三月内自行吸收，若继发感染，需抗生素治疗。 动静脉瘘：动静脉瘘： 动静脉瘘是肾穿刺导致动静脉直接短路，多发生在高血慢性肾 衰竭患者，多数能自行闭合，临床上常无明显症状，只有严重的动 静脉瘘出现血尿、肾周血顽固性高血压、腰痛及腰部血管杂音、进 行性心力衰竭和肾衰竭，超声和选择性动脉造影可发现动静脉瘘， 现多用动脉栓塞治疗。 其他并发症其他并发症 肾穿刺术开展之初，尚可见到感染、误穿其他脏器等并发症， 现在随着技术进步这些并发症极为少见。 肾穿刺活检术知情同意书肾穿刺活检术知情同意书 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在超声引导下并局麻下进行肾穿活检术。 经皮肾穿刺活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组织的一种检 查方法，通过肾活检术获取的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理检查，为明确临床工作 中肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进一步指导治疗。因此肾活检术对肾脏病的临床工作 具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面： （1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。 （2）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案； （3）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； （4）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断 治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。 手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策 医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高， 但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险： 1)镜下血尿或肉眼血尿； 2)肾周血肿； 3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭； 4)损伤周围脏器、血管； 5)继发感染； 6)疼痛、呕吐； 7)穿刺失败； 8)术后需要卧床 24 小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形成。 4.我理解当发生穿刺后出血等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输血、甚至 需要动脉栓塞止血或手术治疗。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、血 液系统疾病、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗术中或 术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解手术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者知情选择患者知情选择 1、 我明白目前并无取代肾穿刺活