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文档简介

放放 射射 工工 作作 人人 员员 证证 申申 请请 表表 申请单位（盖章）申请单位（盖章） 地地 址址 申申 请请 日日 期期 福福 建建 省省 卫卫 生生 厅厅 2 填填 写写 说说 明明 一、 “放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、 维修、工业探伤等； 二、 “操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、 医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断 x 射线机、x 探伤机、甲 级开放型实验室、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等； 三、 “申请类型”一栏填写初次申请、换证等； 四、申报本表时需提交以下资料： 1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件； 2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件; 3、换发、变更放射工作人员证需提交原放射工作人员证及个人 剂量监测合格证明原件； 4、每名申请人员的两寸近期免冠相片二张（相片背面注明单位和姓名） 。 5、组织机构代码证或法人（负责人）身份证复印件； 五、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用 A4 纸，逐 页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写 明“系原件复印”并加盖单位公章；新设立单位无组织机构代码证，提供 工商行政管理部门的核名通知和法人身份证复印件 六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工 整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相 同，使用 A4 纸打印，不要自行更改。 3 申申 请请 人人 员员 基基 本本 情情 况况 一一 览览 表表 姓 名性别 出 生 年 月 从 放 时 间 工作科室 操作放射源或 射线装置种类 放 射 工 作 岗 位 申 请 类 型 4 福建省放射工作人员证申请表福建省放射工作人员证申请表 姓名性别 民族出生年月年 月 学历所学专业 照 片 工作岗位申请的职业照射类别 身份证号码 工作单位 单位地址 邮政编码联系电话 个人工作经历 时间工作单位工作岗位 职 业 照 射 种 类 代 码 证明人 最近一次放射防护知识培训及考核情况 时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人 5 最近一次职业性健康检查情况 时间体检单位体检结论 其他 要说 明的 问题申请人签字： 年 月 日 申请 人单 位意 见负责人： 年 月 日（盖章） 卫生 监督 机构 审查 意见 经办人： 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 所 领 导： 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生 行
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